ATENEO CLINICO
LUMBALGIA
14 de junio del 2010.
Tacuarembó. Policlínica Tambores
Dra. Victoria Agustoni *
Dr. Andrés Borges *
* Residentes de primer año de Medicina Familiar y Comunitaria
Historia Clínica
Historia clínica para el ateneo del 14/6/10
Nombre: C. R.
FN: 29/10/73
Edad: 36 años
CI: 3.296.687-4
Estado civil: casada
Vive con su esposo y cuatro hijos.
Domicilio: Tambores; Tacuarembó
Ocupación: Empleada doméstica durante la
temporada estival en Punta del Este.
Propietaria de un almacén (ubicado en su
casa) desde hace 5 años.
Escolaridad: Ultimo año aprobado: Primero de
ciclo básico.
Usuaria de ASSE. Carné de asistencia vigente.
Médico de referencia: Dra. Laura Cuadrado
Concurre el 20/4/10 a Policlínica Tambores.
MC: Dolor en región lumbar
EA: comienza hace aproximadamente 1 mes con dolor
lumbar, post esfuerzo físico intenso y prolongado,
durante tareas domesticas realizadas en su trabajo
zafral en Punta del Este. Se localiza en región de
columna lumbar con predominio a izquierda, tipo
opresivo, de moderada intensidad, irradiado a glúteo y
muslo izquierdo. Refiere no tolerar el decúbito dorsal
prolongado. Sin Episodio de bloqueo No componente
nocturno. El dolor no aumenta con esfuerzos a glotis
cerrada. No impotencia funcional (Niega alteraciones
en la marcha). Niega paresia y parestesias de MMII.
Niega traumatismos.
El dolor calma parcialmente con AINE
No dolor en otras articulaciones.
Niega fiebre, sensación febril. Sin Repercusión general
Tu: Niega incontinencia esfinteriana. No síndrome
urinario alto y bajo.
Td: Habito defecatorio normal
AEA: Desde hace aproximadamente 15 años presenta
en reiteradas oportunidades dolor lumbar de
similares características que se han repetido hasta
3 veces en un mismo año. Tratada con AINE's v/o;
i/m; y Dioxadol i/v (2008), remitiendo la
sintomatología completamente. En el 2008 se la
envió a fisioterapeuta concurriendo una sola vez
por no querer ir más veces
En una oportunidad se le realizo Rx de columna
lumbar (no recuerda cuando) diagnosticándose
escoliosis según relato de la paciente (no posee
dicho estudio).
AP: Hipoplasia bilateral de rotula diagnosticada en el
año 2000 por haberse dislocado la rodilla.
No fumadora
Sobrepeso desde hace aprox. 17 años, dieta sin
limitaciones, no realiza ejercicio .
AO: 4 gestaciones, 4 partos vaginales. EBC. EBT. 4
RN de término. PRN el menor: 3150 y el mayor
3640 Lactancia PDE de pocos días
AG: menarca a los 12 años ciclos regulares de 5/30
MAC: DIU controlado por ecografía el 17/5/10
normoinserto. Ultimo PAP 6/2008 normal
AS: IRS 15 años Nº compañeros sexuales 1. No ITS.
No dispareunia. No sinusorragia.
AI: VAT vigente
AF: Padre HTA
Familiograma y
Mapa Relacional
Familiograma:Instrumento clínico
para el estudio de las relaciones
en la dinámica familiar
Sirve para:
-Conocer la composición familiar
-Detectar ciclo vital
-ubicar en el contexto familiar a
nuestro paciente
-Conocer dinámicas familiares
-Clasificar familias
Mapa de Red: Ayuda a identificar
la dinámica presente dentro del
sistema familiar y extra-familiar
del paciente
ASEC:Trabaja el marido como peón de estancia,la
paciente tiene un comercio de ramos generales y
percibe asignación familiar por los 4 hijos
Examen físico:
Buen estado general. Lucida.
Apirética PA: 130/80 mmHg. Talla: 1,57 mt. Peso:
85,5 kg. IMC: 34,6
PyM: tez oscura, normocoloreada y perfundida. Bien
hidratada.
BF: faltan piezas dentales. Resto sin particularidades.
PP: Eupneica. MAV presente, no estertores
CV: No se ve choque de punta, 70 cpm, RR, no soplos.
No signos de falla cardíaca.
ABD: Globuloso, blando, depresible, indoloro, no
visceromegalias.
FFLL: Libres e indoloras
OA: EXAMEN DE COLUMNA:
Inspección estática: asimetría de hombros
(derecho más arriba que el izquierdo).
Crestas iliacas a la misma altura. No se
observa desviación del eje en el plano
frontal.
No hiperlordosis, no rectificación de curvaturas.
No atrofias musculares.
Inspección dinámica: dolor a la flexo-extensión,
y rotación activa de columna.
Palpación: dolor de músculos paravertebrales a
nivel lumbar desde L3 con predominio a
izquierda. No dolor en apófisis espinosas.
MMII: No alteración de tono, fuerza, ni reflejos.
Lasegue negativo bilateral
Diagnostico: Lumbalgia
Dg diferencial: no planteamos.
Tratamiento:
No restricción de actividades cotidianas
Se enseñan medidas de higiene de columna.
Ejercicios de flexo-extensión de columna lumbar
para fortalecer músculos paravertebrales 3
veces/día.
Ibuprofeno comp. uno c/6 horas e ir espaciando
el intervalo.
Dieta hipocalórica.
PAP a la brevedad
30/4/20010
MC: Control de patología
Refiere estar asintomática. Tomo Ibuprofeno 1
c/12 hs por 3 días. Está aplicando la
higiene de columna. Realizó los ejercicios
de fortalecimiento de región lumbar más
de 3 veces por día durante 5 a 10 min cada
vez. Cumple dieta hipocalórica
irregularmente.
Ex físico:
Peso: 86 kg (aumento de 500 gr)
No dolor a la palpación de región lumbar. No
dolor a los movimientos activos de columna




Con que frecuencia tienes pacientes
con este motivo de consulta?
Y la reconsulta?
Que paraclinica crees que debe estar
presente en el primer nivel para
abordar éste tema?
Que fármaco debería estar al alcance
del paciente con ésta dolencia?
Importancia del tema





Afecta a 4 de c/5 personas en algún
momento de su vida
Principal causa de ausentismo laboral en
países desarrollados
Causa mas común de discapacidad
relacionada con el trabajo en menores de
45 años
Genera mas gastos en compensación
laboral y gastos médicos
Afecta por igual a hombres y mujeres con
inicio mas frecuente entre los 30 – 50
años

La OMS señala que el dolor de
espalda baja o lumbalgia no es una
enfermedad ni una entidad
diagnostica sino que se trata del
dolor de duración variable en un
área de la anatomía, afectada de
manera tan frecuente que se ha
convertido en un paradigma de
respuestas a estímulos externos e
internos

Definiciones:
Síndrome doloroso localizado en la región
lumbar con irradiación eventual a la región
glútea, las caderas o la parte distal del
abdomen. En estado agudo, este síndrome
se agrava por todos los movimientos y en
la forma crónica solamente por ciertos
movimientos de la columna lumbar.
Cuando al cuadro doloroso se agrega un
compromiso neurológico radicular, se
convierte en lumbociatica y el dolor es
entonces referido a una o ambas
extremidades pélvicas.
Sociedad Internacional para el Estudio de
la Columna Lumbar

Puede originarse en: ligamentos,
facetas articulares, periostio
vertebral, musculatura y fascias
paravertebrales, anillo fibroso y/o
raíces nerviosas
Etiología mas común:
-lesiones músculoligamentosa
-degeneración del disco
intervertebral y/o facetas
articulares

Hasta en 85 % de los pacientes no es
posible definir el origen
anatomopatológico durante el
episodio agudo de dolor
Revista dolor, clínica y terapia
Clasificación:
Por tiempo de evolución
Aguda: sintomatología menos de 6
semanas
Subaguda: sintomatología de 6 a
12 semanas
Crónicas: cuadro persiste por mas
de 12 semanas
Por etiología:
Causa no mecánica o dolor referido
-Causa mecánica
a) dolor de causa ominosa:
Osteomielitis
Enfermedad ósea metabólica (osteoporosis)
Columna inestable
Espondilolistesis
Abscesos

b) Dolor lumbar radicular:
Síndrome de cola de caballo
Síndrome discal típico
c) Dolor lumbar mecánico simple
Valoración del paciente
con lumbalgia
Historia clínica:
-Valorar antecedentes como traumatismos,
infecciones sistémicas, artropatías
inflamatorias, trastornos óseos
metabólicos.
Investigar sobre situaciones vitales
estresantes en lo personal, familiar o
laboral
Examen físico:
inspección y palpación, con el paciente de
pie, descalzo y los MMSS relajados a
ambos lados.
Curvaturas normales:
Lordosis cervical y lumbar
Cifosis dorsal y sacra
En decúbito supino: Lasegue
MMII: Tono, fuerza, sensibilidad, movilidad
y ROT
Video
Lumbalgia simple:
-Comienza entre los 20 y 50 años
-Dolor en zona lumbar
-Irradiado a glúteo
-Dolor mecánico (varía con la actividad
física y en el tiempo)
-Paciente con buen estado general
Compromiso de raíz nerviosa:
-Dolor unilateral en miembro inferior
-Dolor irradiado por debajo de la rodilla
(generalmente hasta el pie o los dedos)
-Parestesias en la misma distribución
-Lasegue positivo
-ROT, fuerza y sensibilidad alterados.
Criterios de enfermedad grave de
columna:
-Presentación antes de los 20 años y después de los 55
años.
-Traumatismo importante.
-Dolor no mecánico ( duele en reposo, no varía con la
actividad física)
-Progresivo.
-Constante.
-Antecedentes de cáncer.
-Tratamiento crónico con corticoides.
-Adicción intravenosa.
-HIV positivo.
-Repercusión general.
-Compromiso neurológico extenso
Compromiso de la cola de la
caballo:
-Trastorno del esfínter uretral y/o anal.
-Anestesia en silla de montar.
-Compromiso de más de una raíz
nerviosa.
-Déficit motor progresivo.
-Nivel sensitivo.
Estudio de laboratorio:
Para descartar lumbalgia secundaria a
infección, cáncer, fractura o
compromiso radicular.
NO SE NECESITAN ESTUDIOS
DE LABORATORIO
En caso de sospechar lumbalgia secundarias se solicitaran
los estudios pertinentes
Estudios radiológicos:
NO DEBEN INDICARSE
RUTINARIAMENTE
Por qué?
El diagnóstico es clínico
La mitad de las personas > 60 años
tienen alteraciones de columna sin
sintomatología
No mejora la evolución y los síntomas
1 de cada 2500 Rx simple de columna
lumbar muestra un hallazgo no
previsto en el examen clínico
Irradiación innecesaria
(1 Rx lumbar =15 Rx de Tx)
Afecta el estado de animo del paciente
Aumentan el número de consultas por
lumbalgia
Aumentan el número de intervenciones
quirúrgicas (solo útil en < 1 % de los
pacientes )
Factores de presión:
-Presión y exigencia del paciente
-Razones medico-leales
-Incertidumbre y ansiedad del
médico
¿Qué hacer?.....
Aportar al paciente información y
educación. Mejorar relación
médico-paciente
Tratamiento:
-Información al paciente
-Auto cuidados
-Ejercicio físico
-Psicológico
-Fármacos
-Cirugía
-Otros
Información al paciente:
-Hablar con el paciente para lograr el
mayor grado de adherencia al
tratamiento. Sabiendo que su
colaboración tendrá una parte
fundamental en la recuperación.
Auto cuidados:
-Evitar el reposo en cama (máximo 48 hs
en cama si el dolor le impide adoptar
otra postura)
-Mantener el mayor grado de actividad
física que el dolor le permita
-Colchón de firmeza media
Ejercicio físico:
-No recomendado antes de las 2 a 6
semanas
-Ejercicio de flexo-extensión de
columna
-Tonificación general
Psicológico:
-A pacientes con lumbalgia si existen
signos psico-sociales de mal
pronóstico
Fármacos:
De primera línea:
-Paracetamol 500 mg c/6 hs
Analgésico con < potencial gastro lesivo.
Indicado en dolores leves a moderados.
Principal reacción adversa
hepatotoxicidad (no dar más de 2 gr)
-Paracetamol + Codeína = Mayor analgesia
AINES:
Todos son igualmente efectivos
Efecto adverso en común:
daño de la mucosa gastrointestinal
Riesgo relativo de complicaciones
gastrointestinales :
Ibuprofeno
AAS
Diclofenac
Indometacina
Piroxicam
- 1 (el menos ulcero génico)
- 1.6
- 1.8
-2.4
-3.8
Profam
FARMACO
FREC.
DOSIS MAX.
mg/día
AAS
c/4-6 hs
5000
Ibuprofeno
c/6 hs
3200
Ketoprofeno
c/6-8 hs
300
Diclofenac
C-8-12 hs
200
Indometacina
c/6-12 hs
150
Administrarlos reglados
No dar por más de tres meses
Miorelajantes: no dar por mas de una
semana
Datos aportados por farmacia del
Hospital de Tacuarembó
En el mes de marzo se compraron:
-Diclofenac 50 mg - 600 blister
-Ibuprofeno 400 mg – 2220 blister
-Ketoprofeno 100 mg – 700 blister
-Indometacina 25 mg -785 blister
-Paracetamol 500 mg- 23 blister
Fármacos de segunda línea:
Antidepresivo Triciclitos o cuatriciclicos a
dosis analgésicas (esté o no deprimido
el paciente)
Dosis equivalente a 10-25 mg de
amitriptilina cada 12 hs
Cirugía:
Indicado en
- síntomas radiculares que no
desaparecen en tres meses de tto
conservados
- Síndrome de la cola de caballo
- Estenosis del canal medular
Otros:
Opiáceos: Preferentemente Tramadol o
compuestos de liberación lenta en
pacientes con exacerbaciones intensas
de lumbalgia crónica sin respuesta a
tiramientos anteriores.
Tecnologías no recomendadas:
-Fármacos :Corticoides, AINEs tópicos,
ISRS
-Termoterapia, TENS
-Tracción, masajes, corsés y fajas
lumbares, acupuntura, reposo en
cama
-Infiltraciones
Profilaxis
-Evitar el sedentarismo
-Ejercicio físico regular
-Evitar el estrés crónico
-En niños: que el peso transportado no
sea superior al 10% del suyo propio
-Campañas educativas
Bibliografía por orden alfabético
Arch Intern Med 2009;169:921-922
BMJ 2001;322:1516-1520
El Mundo. España
Evidoctor/Evimed. Curso Lumbalgias
Fundación Kovacs http://www.Kovacs.org/
Que terminen
YA,
no aguanto más!!!
Intramed
Lancet 2003;362:1599-1604
Libro Profam
Programa Europeo COST B13 versión española
Revista Dolor Clinica y Terapia
WWW.REIDE.org
MUCHAS GRACIAS
Descargar

Diapositiva 1