Análisis de los Planes de
Beneficios del SIS en el
Aseguramiento Universal:
Fortalezas y Debilidades
OFICINA DE SEGUROS
HNDM
Ley Nº 29344
Marco de Aseguramiento Universal en Salud
Proceso orientado a lograr que toda la población
residente en el territorio nacional disponga de un
seguro de salud que le permita acceder a un
conjunto de prestaciones de salud de carácter
preventivo, promocional, recuperativo y de
rehabilitación en condiciones adecuadas de
eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y
dignidad, sobre la base del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS).
2
2
BENEFICIOS PEAS
OFERTA VS. DEMANDA MINSA
ESTRUCTURA TECNICA
PEAS
CAPACIDAD RESOLUTIVA
PRESTADORES
PRESUPUESTO /GESTION
REEMBOLSO
ESTRUCTURA TECNICA PEAS
CONDICIONES CLINICAS CUBIERTAS COMO
CASOS REGULARES FACILITAN ATENCION
INICIAL DE PACIENTES.
COBERTURA EXTRAORDINARIA FACILITA
ATENCION DE CONDICIONES NO CUBIERTAS.
PLANES COMPLEMENTARIOS EQUIPARAN
MAYORIA DE ATENCIONES LPIS
CAPACIDAD RESOLUTIVA
PRESTADORES
INADECUADA CATEGORIZACION DE HOSPITALES
CONDICIONA DEMANDA INSATISFECHA.
PROCESO DE INTERCAMBIO PRESTACIONAL ENTRE
INSTITUCIONES MINSA NO REGULADO.
SERVICIOS TERCERIZADOS NO CONTEMPLAN TARIFAS SIS.
PROCEDIMIENTOS Ó INTERVENCIONES DE ALTA
COMPLEJIDAD CONCENTRADAS EN POCAS INSTITUCIONES.
INADECUADA GESTION DE HOSPITALES PARA DEMANDA
INSATISFECHA.
PRESUPUESTO SIS /GESTION
DE REEMBOLSO
MANEJO ECONÓMICO RESPONSABLE PARA COBERTURA
PRESTACIONES.
GESTION PROGRESIVA DE MAYOR PRESUPUESTO SIS.
IMPORTANCIA DE REPOTENCIACION DE OFICINAS DE SEGUROS
CAPACITACION Y MOTIVACION DEL PERSONAL ASISTENCIAL
INVOLUCRAMIENTO DE EQUIPOS DE GESTION EN REALIDAD DE
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL.
DENTRO DEL MARCO NORMATIVO, GESTIONAR OPORTUNIDAD
DE REEMBOLSO , ENTENDIENDO COMO ALIANZA ESTRATEGICA
SIS/PRESTADOR PARA LOGRAR ATENCION OPORTUNA Y
EFICIENTE.
SITUACION PREVIA AL
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
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Inadecuada Información al usuario sobre coberturas .
Trato Vertical con Prestadores.
No transparencia de información financiera (producción y
auditoria)
Cambios unilaterales permanentes de normativa.
Toma de decisiones sin considerar a los prestadores,
afectando los procesos operativos de atención al usuario.
Oficina de Seguros realizan labores de niveles
suprainstitucionales, tales como afiliación, información al
usuario, etc.
Desconocimiento de funciones de Oficina de Seguros por el
personal asistencial.
SITUACION POSTERIOR AL AUS
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Mejora en información usuario.
Trato Horizontal a prestadores : Coordinación
adecuada.
Inicio conciliación financiera.
Cambios de normativa consensuados.
Acercamiento de autoridades SIS hacia parte
operativa del sistema : “Alianza estratégica”
Oficina de Seguros realiza capacitación interna
generando progresiva motivación del personal
asistencial.
FORTALEZAS
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Funcionarios del SIS con mayor conocimiento de la
realidad del sector.
Normativa consensuada con prestadores.
Celeridad en atención de coberturas extraordinarias.
Facilidad de inicio de tramite por situación de
emergencia a través de correo electrónico.
Módulo de coberturas extraordinarias.
RJ 093
Procesos de Supervisión y Auto evaluación de
garantías explicitas
Debilidades del Proceso de
atención actual
PERMANENTE EMISION DE DOCUMENTACION E INFORMES PARA
COBERTURAS EXTRAORDINARIAS Ó CASOS ESPECIALES DISTRAEN
LABOR AUDITORA DIRIGIDA A CALIDAD DE ATENCION DEL USUARIO.
NORMATIVA SIS NO PREVEE PLAZOS PARA SU ADMINISTRACION ,
GENERANDO DESVENTAJAS PARA EL PRESTADOR , PARA QUIENES
SI CONTEMPLA PLAZOS DEFINIDOS .
VOLUMEN DE RECONSIDERACIONES EXTEMPORANEAS NO
PERMITEN UNA AUDITORIA ADECUADA PARA LEVANTAMIENTO.
INFORMACION FINANCIERA EMITIDA POR SIASIS POCO CONFIABLE.
COSTOS DE MEDICAMENTOS E INSUMOS DESFASADO EN
RELACION A FECHA DE ATENCIÓN DE LA PRESTACIÓN.
Debilidades del proceso de atención
actual
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Referencias con diagnósticos para tercer nivel, no son
comprobados por el especialista y el referente no
acepta la contra referencia a pesar que
CORRESPONDE ser atendidos en nivel I ó II.
Atención de urgencias en emergencia.
Respeto a la definición de Emergencia por el
especialista, atención prioridades I y II.
PROCESOS DOCUMENTARIOS PARA REFERENCIAS
INTERINSTITUCIONALES NO ESTAN ESTANDARIZADOS.
Debilidades del proceso de atención
actual
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
Costos elevados de medicamentos e insumos en
compras individualizadas de emergencia .
Proceso de trámite y aprobación de casos especiales
complejo y largo.
Patologías cuyo Tratamiento no esta incluido en PEAS,
se solicita caso especial y es aprobado , generando
compras especiales de medicamentos o insumos cuyo
costo supera hasta en 300% lo adquirido por las
compras corporativas.
Disminución de atenciones en oncología médica por
SIS, por el cambio de cobertura LPIS- AUS.
Propuesta de Mejora
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Taller para directores, equipos de Gestión MINSA, y autoridades
sobre normativas y coberturas SIS.
Modificación e incorporación de conducta aseguramiento en cultura
peruana.
Normatividad que permita monitorizar, en caso de duda razonable,
por asistentas sociales la calificación otorgada por el SISFOH, en
especial en afiliaciones temporales.
Reuniones de coordinación administrativa asistencial con
autoridades del SIS para mejora de procesos.
Los casos que no puedan ser resueltos por hospitales por no
contar con la capacidad resolutiva, el que resuelve el problema
debe ser considerado como un tercero, es decir el hospital de
origen paga el integro de la atención y el hospital referente
tramitara el reembolso por el SIS.
Propuesta de Mejora

Como otra opción, los hospitales que no cuenten con
especialistas, deberán remitir a sus pacientes con insumos y
medicamentos , el hospital con capacidad resuelve el problema, se
le reconoce el costo del procedimiento y al hospital de origen se le
reintegra los consumos realizados.

Fortalecimiento de SISTEMA DE REFERENCIAS / CENARUE .

Pacientes con enfermedades de alto costo ó catastróficas deben
ser asumidos por las instituciones correspondientes a la
adscripción , por ejemplo la hemofilia, generando con ello
responsabilidad de mejorar la oferta que corresponda según nivel.
TEMAS PENDIENTES
FALTA CONCILIACION EN COSTOS DE PROCEDIMIENTOS
COMO COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA, PLASMAFERESIS,ETC.
Pacientes que ingresan en condición de pagantes y luego
CONSIGUEN AFILIARSE AL SIS, POR LO QUE RESULTAN EN
ATENCIONES PARCIALES QUE FINALMENTE SON OBSERVADAS
POR AUDITORIA, además de los conflictos de tarifas ocasionados al
alta.
PEAS IMPLICA COBERTURA, sin embargo las consultas e
interconsultas generadas durante los procesos de atención quirúrgica
que si generan recetas ( paquetes anestesiologicos, quirúrgicos, etc)
son digitados al momento de la cirugía y reglas de consistencia los
consideran costo fijo no reembolsable.,
Temas pendientes

Falta coordinación entre el Seguro Integral y las estrategias ó programas
MINSA que generan confusión y conflictos en la Cobertura ( Tamizaje
neonatal, planificación familiar)

Falta de seguridad en el sistema de inscripción/ afiliación on line
(Impresión de pantallas de contratos que luego no quedaron grabadas en
el SIASIS).

La acumulación progresiva de documentos generados para sustentar los
reembolsos de las prestaciones hacen necesario ambientes adecuados
para su archivo, situación que no ha sido contemplada dentro de las
funciones del prestador, ni considerando su infraestructura..

Capacitación adecuada en el primer nivel sobre coberturas regulares y
procesos de coberturas extraordinarias y/o trámites para la atención.
Mejora progresiva de motivación en el público usuario para tomar
conocimiento de la información necesaria para su atención.

Necesidad de monitorización de afiliaciones temporales del SISFOH..
TEMAS PENDIENTES
Régimen Semisubsidiado con cobertura insuficiente, genera que pacientes
busquen afiliarse al subsidiado, inclusive con presiones del nivel central .
Pacientes que ingresan pagando y que luego consiguen afiliación al sis,
ocasionando dificultades al momento del alta.
Mejorar oferta para exámenes o tratamientos especializados
:HEMODIALISIS DEMANDA SOBREPASA LA OFERTA.
Cumplimiento de oferta Institucional según categorización de hospitales.
REVISION DE CONVENIOS PARA SERVICIOS DE TERCEROS QUE NO
CONTEMPLAN TARIFAS SIS.
Diagnósticos CIE X no incluidos en PEAS pero con manifestaciones
similares por ejemplo ACV HEMORRAGICO/ HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA.
S
egún una investigación realizada recientemente por la Organización
Mundial de la Salud (OMS), cada año, por lo menos 150 millones de personas
en todo el mundo sufren crisis financiera catastrófica, debido al costo de los
servicios de salud que deben pagar.
TEM Macizo Facial + Recosntrucción 3D
Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial
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