AVANCES DEL SIS EN LA
IMPLEMENTACION DE EXIGENCIAS Y
MECANISMOS EN LA RESOLUCION DE
RECLAMOS EN EL MARCO DEL
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
Visión
“Ser la Institución que integra y contribuye al
Sistema de Aseguramiento Universal que
garantiza el ejercicio pleno del derecho a la
salud”
Misión
“Administrar los fondos destinados al
financiamiento de las prestaciones de salud
individual, de conformidad con la Política del
Sector”
Objetivos Estratégicos Plan
Estratégico Institucional 2007-2011

Lograr el Aseguramiento en Salud de la
población pobre y en pobreza extrema y
aquella que cuenta con limitada capacidad de
pago.

Contribuir en la disminución de la prevalencia
de la desnutrición crónica infantil y la
morbilidad materna neonatal.

Contribuir a disminuir los riesgos y daños a la
salud individual en la población asegurada del
SIS.
Objetivos del Plan Estratégico
Institucional 2007-2011
Objetivo General:

Contribuir a la construcción de un
sistema de aseguramiento público
sostenible que garantice la calidad en
los servicios de salud.
Objetivo Específico:

Satisfacer a los beneficiarios del SIS a
nivel nacional.
Objetivos del SIS: Plan Operativo
Institucional 2010
Objetivo General

Promover la calidad de atención y el acceso con
equidad de la población objetivo a los servicios de
salud.
Objetivo Especifico

Promover y difundir los derechos y obligaciones de
los beneficiarios SIS.
Funciones de las IAFAS
D.S. Nº 008-2010-SA

Establecer y realizar procedimientos para
controlar las prestaciones de salud en forma
eficiente, oportuna y de calidad en los servicios
prestados por IPRESS conforme a las
condiciones pactadas.

Contar con mecanismos que preserven los
derechos de los asegurados.
EXIGENCIAS DEL AUS
Mecanismos para preservar los derechos de los
Asegurados

Precisar en idioma en que entienda el asegurado, y
con letra legible, el objeto y extensión de la cobertura del
seguro que se ofrezca.

Definir la forma de contratación e inicio de
cobertura, esto es, si es un seguro individual, deberá
entregar un plan de seguro individual y específico, o si
se trata de un seguro contratado de forma colectiva, a
través de una entidad que actúa como contratante a
nombre o por cuenta de los asegurados, deberá
entregar un plan de cobertura, pudiendo el asegurado
solicitar a las IAFAS un ejemplar del plan completo.
EXIGENCIAS DEL AUS
Mecanismos para preservar los derechos de los
Asegurados

Precisar los requisitos o precisiones de
asegurabilidad, restricciones o condiciones
especiales de cobertura; plazos de carencias,
deducibles u otras limitaciones de cobertura, en
el marco de las normas vigentes.

Señalar los documentos y declaraciones que se
requieran firmar y su importancia al momento de
pretender una atención de salud, como por
ejemplo declaraciones personales de salud, y
cuestionarios, conforme a las disposiciones que
emanen de la SUNASA.
EXIGENCIAS DEL AUS
Mecanismos para preservar los derechos de los
Asegurados

Señalar las causales de exclusión que
corresponden a situaciones en las cuales el seguro
no va operar o dejaría de aplicar, con la precisión
que corresponde, de acuerdo a las disposiciones
que dicte la SUNASA.

La prima, contribución, cotización, aporte o precio
a pagar, cuando corresponda, por el seguro
contratado y su forma de pago, conforme a los
señalado por la SUNASA.
AVANCES DEL SIS
 Cartilla
de Derechos del Asegurado
SIS:

Elaborado a raíz de los problemas de
disponibilidad y acceso a la información por parte
de los asegurados.
AVANCES DEL SIS
 Implementación
de la Cartilla
Deberes del Asegurado SIS.

de
Resalta las acciones que deben de realizar los
asegurados a fin de acceder al SIS y a las
atenciones de salud que reconoce.
AVANCES DEL SIS

Incremento de los canales de recepción de
reclamos:

Permite a los asegurados ejercer su derecho
ciudadano a través de espacios que atiendan sus
requerimientos.




Sede Central. (Teléfono, presencial, documento)
ODSIS a Nivel Nacional. (Teléfono, presencial, documento)
Portal Web del SIS y a través del e-mail: [email protected], los
cuales ingresan al Buzón del SIS.
Línea Gratuita de INFOSALUD – 080-0108-28: Asignándose
a un personal SIS a dicha instancia a fin de atender los
requerimientos planteados por los usuarios.
AVANCES DEL SIS

Adecuación intercultural - idioma:


Generar conciencia en la tenencia de un seguro de salud
gratuito, la cobertura de salud, así como la promoción de los
deberes y derechos del asegurado SIS, las mismas que
forman parte de las temáticas priorizadas por los
organismos cooperantes quienes apoyan con el
financiamiento.
Desarrollándose material de difusión tales como:
 Audios e impresos por público objetivo:
actores sociales, escolares y personal de salud.
 Idiomas: Awajun y Quechua.
AVANCES DEL SIS
 Adecuación

intercultural - idioma:
Se realiza entrevistas radiales en el interior del
país, en el cual se informa sobre los deberes y
derechos del asegurado SIS.
 Idioma:
Quechua.
AVANCES DEL SIS
 Actividades


de Supervisión:
Programar visitas de supervisión en coordinación
con DIRESAS/DISAS, a fin de optimizar los
procesos de afiliación, atención en base a la
normativa vigente.
Suscripción de un acta de visita con las
recomendaciones realizadas.
AVANCES DEL SIS: Proyecto
 Poner
a disposición del asegurado
información del SIS - Reestructuración
del Portal del SIS:

Constituir un óptimo canal de información del SIS,
con la población objetivo, a través de aplicaciones y
herramientas interactivas y de multimedia en aras de
desarrollar una página eficiente y efectiva en lo
técnico, agradable visualmente y de fácil acceso al
usuario, en el cual se difunda los seguros del SIS, el
proceso de afiliación, proceso de atención, cobertura,
exclusiones, periodos de carencia entre otros.
AVANCES DEL SIS: Proyecto

Desarrollo de material didáctico respecto a las
coberturas de salud de los diferentes componentes.

Adaptación
del
Contrato
de
Semisubsidiado al marco del AUS.

Adecuación del proyecto de Directiva de consultas,
quejas y reclamos al marco del AUS.
Afiliación
AVANCES DEL SIS: Proyecto

Centro de Atención al Asegurado - CAA:



Es un componente clave en la atención que se
brindará al asegurado SIS.
Es la puerta de entrada al aseguramiento público
del ciudadano y será un mecanismo de soporte a
las diferentes funciones que realiza la Gerencia de
Operaciones y Financiamiento del SIS, por lo que
contribuirá a garantizar el cumplimiento de los
derechos del asegurado.
Este proyecto se desarrollará por etapas y contará
con un centro piloto el cual se replicará en las
zonas AUS.
AVANCES DEL SIS: Proyecto

Centro de Atención al Asegurado - CAA:

El CAA, contará con modernas instalaciones,
recursos tecnológicos y personal especializado
que ofrezca servicios al usuario a través de
distintos canales de comunicación y de atención al
ciudadano/asegurado
de
forma
presencial,
telefónica, telemática y virtual, con facilidades de
acceso para personas con discapacidad,
proporcionando una información y atención de los
reclamos con un servicio de calidad con un
enfoque de derechos e interculturalidad, abierto a
todos los ciudadanos.
IMPACTO

Incremento de la cobertura informativa del SIS.

Conciencia en el asegurado de la tenencia de un
seguro.

Fomento del ejercicio del derecho ciudadano del
asegurado SIS.

Promoción de una cultura de queja o reclamo frente
a la vulneración de un derecho.

Establecimiento
asegurados.
de
vínculos
con
nuestros
IMPACTO

Logro de la atención en los tiempos establecidos
hasta la emisión de una resolución.

Creación de espacios funcionales e integrados, que
permitan una sinergia entre las diferentes
instituciones involucrada en el marco del AUS a
favor del asegurado.

IPRESS que colaboren con la satisfacción de los
asegurados al brindar y promover una atención de
calidad.
GRACIAS
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SEGURO INTEGRAL DE SALUD