Traumatología del Tobillo
La mortaja y el tendón
Los ligamentos
La forma del astrágalo y el auto
cierre en la pinza maleolar.
Movilidad del Tobillo
•
•
•
La flexión dorsal se realiza en gran
parte de la articulación
tibio-astragalina, ella es de 20°
La flexión plantar es de 50°
El eje de flexión es oblicuo y pasa por
la punta de los 2 maléolos
Cuando se realiza una flexión dorsal del
tobillo, el astrágalo produce una
separación a nivel de los maléolos
(a causa de su forma mas ancha en
anterior)
La estabilidad de la mortaja tibioastragalina esta directamente ligada al
"auto-cierre" de la polea astragalina
por la pinza maleolar, en función del
grado de dorso flexión
Los ligamentos tienen un rol fundamental
en esta estabilidad
La inversión y la eversión son de escasa amplitud
•
La inversión asocia flexión
plantar, supinación y rotación
interna del pie
•
La eversión asocia flexión
dorsal, pronación y rotación
externa del pie
Recuerdo anatómico de los ligamentos del tobillo
•
El ligamento lateral está compuesto
por 3 fascículos:
peroneo-astragalino anterior
peroneo-astragalino posterior
peroneo-calcáneo
•
El ligamento interno es el ligamento
deltoideo
•
La articulación sub-astragalina está
estabilizada por los ligamentos
calcáneo-maleolares y el ligamento
en palizada (calcáneo-astragalino)
Esguinces de tobillo
- Esguince leve: rupturas fibrilares
que estimulan los receptores
propioceptivos, abundantes en los ligamentos, lo que produce una
reacción vaso motriz
- Esguince moderado : lesiones fasciculares de los ligamentos, sin
lesión de la capsula articular
- Esguince grave : lesión de uno o varios ligamentos, con lesión de la
capsula articular
- Los ligamentos sub-astragalinos pueden lesionarse en caso de
esguinces externos del tobillo
Esguinces externos del tobillo
- Traumatismo en aducción
- Sensación de ruptura, que percibe el paciente
- Dolor agudo
- Impotencia Funcional incompleta ya que el
paciente puede caminar luego de la disminución
del dolor agudo
- Tumefacción externa, correspondiente al
hematoma y luego presenta una equimosis en la
zona de la lesión
La palpación detecta los puntos
dolorosos localizados hacia adelante y
por debajo del maléolo.
Evaluar el bostezo externo
Radiografías Dinámicas
(medidas comparativas bilaterales)
- 10 a 15° : ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior
- 20 a 25° : ruptura de 2 fascículos
- 30°
: ruptura de 3 fascículos
Movimientos de cajón anterior
Una mano toma el talón y realiza una tracción anterior
mientras que la otra mano realiza una contratación
hacia posterior del tercio inferior de la pierna
La búsqueda del cajón anterior se realiza en ligera
flexión
La ruptura de un solo fascículo se traduce por un cajón
de escasa magnitud. Este es de mayor intensidad si
los otros fascículos del ligamento externo se
encuentran lesionados
Cajón radiológico
Método manual
Método utilizando el aparato de cajón para
rodilla (Lerat) (ver ligamentos de la rodilla)
Podemos medir el cajón : normalmente < 7 à 8 mm
Que fracturas, se deben buscar en una radiografía, en
caso de un esguince de tobillo importante?
• Fractura de la base del 5° metatarsiano por
avulsión del peroneo lateral corto
• Fractura osteocondral del domo astragalino
Fractura de la base del V metatarsiano
Lesiones asociadas :
Fracturas osteocondrales del domo del astrágalo
Polo supero-externo: contacto con el maléolo
externo.
Polo supero-interno : contacto con el pilón tibial
Las rupturas externas pueden derivar en una luxación del tobillo
Tratamiento de los esguinces de tobillo
• Vendaje adhesivo (strapping): contención
suficiente en los esguinces benignos o de
gravedad media : 15 a 21 días
• Se pueden utilizar férulas (tipo "AIRCAST") que
permiten la marcha e impiden los movimientos
laterales
• Anti inflamatorios y Fisioterapia
• El yeso ( bota de marcha),se realiza en caso de
esguinces graves:45 d
La re educación es una etapa esencial del tratamiento, para poder
recuperar una buena estabilidad
La re educación propioceptiva del tobillo comienza luego del
periodo inmovilización, sin importar la gravedad o el tipo de
tratamiento
Plato de Freeman
El tratamiento quirúrgico
•
El tratamiento quirúrgico consiste en una sutura de los fascículos
lesionados con el fin de favorecer una cicatrización organizada de
la fibras de colágeno
•
La inmovilización enyesada se indica luego de la intervención,
como en el caso del tratamiento ortopédico
Evolución
•
Favorable, si el tratamiento es adaptado y bien conducido
•
El síndrome algo distrófico es una complicación que se presenta en
forma excepcional si se comienza la marcha en forma precoz
•
El síndrome de inestabilidad crónica y dolorosa es frecuente luego de
esguinces no tratados o con un tratamiento no adecuado
•
La re educación propioceptiva permite de estabilizar una gran parte de
los casos
•
Existen diferentes técnicas, las mas
utilizadas son la técnica de WATSON
JONES y la de CASTAING que utilizan el
tendón del peroneo lateral corto
•
Reeducación propioceptiva antes y
después de la cirugía
•
Los resultados son en general
satisfactorios
Evolución posible hacia la artrosis tibio-astragalina
Caso de JL Bessec
En ocasiones es necesario realizar una
artrodesis o una artroplastia.
Caso de JL Bessec
Una adolescente deportista, realiza un salto durante un
partido de baloncesto y cae sobre el borde externo del
pie. Se habla de un esguince grave.
1- Los 2 signos de gravedad son:
ABCDE-
El dolor
La equimosis
La existencia de una laxitud externa en varo
La existencia de una laxitud anterior
La existencia de una laxitud posterior
Una adolescente deportista, realiza un salto durante un
partido de baloncesto y cae sobre el borde externo del
pie. Se habla de un esguince grave.
1- Los 2 signos de gravedad son:
ABCDE-
El dolor
La equimosis
La existencia de una laxitud externa en varo
La existencia de una laxitud anterior
La existencia de una laxitud posterior
Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de
baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un
esguince grave.
Pregunta Nº 2: Si se sospecha una rotura completa de los 3
fascículos del ligamento externo, se debe proponer:
ABCDE-
Inmovilización con yeso por 6 semanas
Artrodesis del tobillo
Sutura quirúrgica sistemática
Simple vendaje por 3 semanas
Ninguna inmovilización
Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de
baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un
esguince grave.
Pregunta Nº 2: Si se sospecha una rotura completa de los 3
fascículos del ligamento externo, se debe proponer:
ABCDE-
Inmovilización con yeso por 6 semanas
Artrodesis del tobillo
Sutura quirúrgica sistemática
Simple vendaje por 3 semanas
Ninguna inmovilización
Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de
baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un
esguince grave.
Pregunta Nº 3:
A la ausencia de tratamiento, la joven presenta, luego de varios
meses, un cuadro de inestabilidad mayor con esguinces a repetición,
varias veces al día ¿qué hacer?
AB-
Operar sistemáticamente realizar una artrodesis
Operar sistemáticamente para un reforzamiento del
ligamento lateral externo
C- Jamás proponer una intervención quirúrgica
D- Hacer la reeducación propioceptiva
E- Ninguna de las propuestas es exacta
Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de
baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un
esguince grave.
Pregunta Nº 3:
A la ausencia de tratamiento, la joven presenta, luego de varios
meses, un cuadro de inestabilidad mayor con esguinces a repetición
varias veces al día ¿qué hacer?
AB-
Operar sistemáticamente realizar una artrodesis
Operar sistemáticamente para un reforzamiento del
ligamento lateral externo
C- Jamás proponer una intervención quirúrgica
D- Hacer la reeducación propioceptiva
E- Ninguna de las propuestas es exacta
Fin
Caso clínico
Un joven de 18 años presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber
caído sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento ruido y el dolor
que le impidió seguir hasta el final del juego.
Al examen, presenta una hinchazón delante y encima del maléolo externo, dolor sobre las caras
anteriores y medianas del LLE. Las radiografías de Frente y Perfil son normales.
1- ¿Cuáles son los argumentos a favor del diagnóstico de esguince de tobillo grave?
2- ¿Cuál es el nivel de gravedad de este esguince? ¿Cuál es la clasificación utilizada?
¿Cuáles son los otros estados? ¿Cuáles son los criterios anatómicos y radiológicos?
3- ¿Cuáles son los otros elementos clínicos que usted buscaría?
4- ¿Es necesario pedir otras radiografías en urgencias? Para buscar qué?
5- ¿Cuál es el tratamiento?
6- ¿Modalidades de reeducación.
Un joven de 18 años presentó un esguince de tobillo jugando al baloncesto. El refiere
haber caído sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un
violento ruido y el dolor que le impidió seguir hasta el final del juego.
Al examen, presenta una hinchazón delante y encima del maléolo externo, dolor sobre
las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografías de Frente y Perfil son
normales.
1- ¿Cuáles son los argumentos a favor del diagnóstico de esguince de tobillo grave?
Respuesta:
El ruido producido
Hematoma
Impotencia
Ruptura de los fascículos del ligamento lateral externo
Ruptura del ligamento externo del tobillo
- Traumatismo en aducción
- Sensación de rotura, frecuentemente
percibida por el paciente.
- Dolor agudo constante
- La impotencia inmediata no es siempre
completa, el paciente puede retomar con
frecuencia una actividad luego de unos
minutos de dolor agudo.
- Tumefacción externa, parecido a un huevo
de paloma, signo de hematoma, la
equimosis se presenta un poco después.
Un joven de 18 años presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere
haber caído sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un
violento ruido y el dolor que le impidió seguir hasta el final del juego.
Al examen, presenta una hinchazón delante y encima del maléolo externo, dolor sobre
las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografías de Frente y Perfil son
normales.
2- ¿Cuál es el nivel de gravedad de este esguince? ¿Cuál es la clasificación utilizada?
¿Cuáles son los otros estados? ¿Cuáles son los criterios anatómicos y radiológicos?
Respuestas:
Clasificación de Castaing Estadio 2
El estadio 1 representa la rotura del fascículo anterior
El estadio 3 representa la rotura de los 3 fascículos
Traumatismos en ADUCCION
ESTADIO 1
-Rotura del ligamento externo o
- Arrancamiento del maléolo externo o
- Fractura horizontal sub-ligamentaria
Un joven de 18 años presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere
haber caído sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un
violento ruido y el dolor que le impidió seguir hasta el final del juego.
Al examen, presenta una hinchazón delante y encima del maléolo externo, dolor sobre
las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografías de Frente y Perfil son
normales.
3- ¿Cuáles son los otros elementos clínicos que usted buscaría?
Respuesta:
Laxitud externa en comparación con el tobillo sano.
Laxitud sub-taliana en comparación al tobillo sano.
Laxitud anterior ( cajón) en comparación al tobillo sano.
Buscar una disminución de movilidad en relación al tobillo sano.
Buscar dolor en la base del quinto metatarsiano.
Examinar el medio pie (Chopard) y ante pie (Lisfranc)
Examinar los tendones peroneos y aquiliano.
A la palpación se encuentran los puntos
dolorosos, adelante y bajo el maléolo.
Se busca un bostezo externo con una mano,
mientras que el dedo palpa la interlinea.
Radiografías dinámicas
(medidas
comparativas de los dos lados)
Se realiza únicamente si la radiografía simple
no muestra fracturas
- 10 à 15° : ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior.
- 20 à 25° : ruptura de 2 fascículos
- 30°
: ruptura de 3 fascículos
Movimientos de cajón anterior
Una mano empalma el talón y lo tira para
adelante, mientras que la otra empuja el
tercio distal de la pierna para atrás.
La búsqueda de cajón anterior se realiza en
ligera flexión.
La ruptura de un solo fascículo crea un
pequeño cajón. Este aumenta si los otros
fascículos del ligamento externo están
rotos.
Un joven de 18 años presentó un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere
haber caído sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento
ruido y el dolor que le impidió seguir hasta el final del juego.
Al examen, presenta una hinchazón delante y encima del maléolo externo, dolor sobre
las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografías de Frente y Perfil son
normales.
4- ¿Es necesario pedir otras radiografías en urgencias? ¿Para buscar que?
Respuesta:
No es necesario pedir radiografías en el periodo agudo
Se puede realizar radiografías en varo y en cajón anterior, pero genera dolor y se realiza
en estadios crónicos
Un joven de 18 años presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere
haber caído sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento
ruido y el dolor que le impidió seguir hasta el final del juego.
Al examen, presenta una hinchazón delante y encima del maléolo externo, dolor sobre
las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografías de Frente y Perfil son
normales.
5- ¿Cuál es el tratamiento?
Respuesta:
Tratamiento ortopédico
Férula posterior por 3 semanas.
Sin apoyo. Reposo laboral.
Anticoagulantes por 3 semanas.
Analgésicos-AINES.
Vigilancia del yeso
Luego de las 3 semanas
Retoma el apoyo (yeso de marcha simple o férula inflable) que permita la marcha con apoyo
progresivo con la ayuda de muletas .
Movilización suave en sentido de flexo-extensión sin solicitar el varo (durante tres semanas) Para
permitir la deambulación con un apoyo progresivo y seguro.
La cirugía no esta indicada en el Estadio 2, cuando se obtiene habitualmente la curación.
Un joven de 18 años presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere
haber caído sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento
ruido y el dolor que le impidió seguir hasta el final del juego.
Al examen, presenta una hinchazón delante y encima del maléolo externo, dolor sobre
las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografías de Frente y Perfil son
normales.
6- Modalidades de reeducación.
Respuesta:
Movilización en flexión y en extensión
NO realizar movimientos de inversión en el debut.
Reaprendizaje del apoyo y del desenvolvimiento del paso
Trabajo propioceptivo (plato de FREEMAN) y equilibrio.
Reaprendizaje de la marcha.
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02- Tobillo - Esguinces - lerat