Dolor para el Médico de Atención Primaria
10 puntos que todos deberían conocer
Dr. Daniel Weissbrod
Hospital Italiano de Buenos Aires
[email protected]
Que me propusieron?
“Organizamos un curso sobre Manejo
del Dolor en Ancianos para Médicos de
Atención Primaria?”
Dr. Luis Cámera
Si, por supuesto!
Era fácil esto?
• La misión era sencilla, hablar de manejo del
Dolor, cosa que los médicos hacemos a
diario … pero … lo hacemos bien? …
sabemos lo que hacemos? …
• Cuando traté de explicar lo que hacemos
habitualmente, me di cuenta que NO!
Enfoque Habitual
• Muchos pacientes consultan por dolor,
habitualmente le indicamos un analgésico
sin mayores evaluaciones.
DOLOR
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Síntoma fundamental
Manifestación de daño
Síntoma inicial de enfermedades
Marcador de la evolución de enfermedades
Respuesta a estímulos múltiples
Afecta la calidad de vida
DOLOR DEFINICION
• Aristóteles AC. :
– “ POENA “: Pena o castigo sufrimiento del
alma, inversa del placer
• I.A.S.P 1990:
– Experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociable a lesión tisular real o
potencial, o descripta en términos de dicha
lesión
DOLOR DEFINICION
• DOLOR AGUDO: dolor de reciente comienzo y
duración , probablemente limitado que
generalmente tiene una relación temporal y causal
con una lesión o enfermedad.
• DOLOR CRONICO: dolor que persiste a lo
largo de un período, más allá del tiempo esperado
para la resolución de la lesión que lo origina
frecuentemente sin una causa claramente
identificable.
DOLOR
• DOLOR TOTAL:
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FISICO
PSIQUICO
ESPIRITUAL
SOCIAL
INTERFERENTE
IMPACTO DEL DOLOR EN LA
CALIDAD DE VIDA
Bienestar físico
capacidad funcional
fortaleza/ fatiga
reposo/ sueño
náusea
apetito
constipación
Bienestar social
sobrecarga de cuidadores
rol y sufrimiento
afecto, función sexual
imagen
D
O
L
O
R
Bienestar psicológico
ansiedad
depresión
ocio y diversión
dolor/ angustia
felicidad
temor, atención
Bienestar espiritual
sufrimiento
sentido del dolor
religión
trascendencia
CIRCULO DE PERPETUACIÓN
DEL DOLOR
Dependencia
Invalidez
Incapacidad
Dolor
Cronicidad
Inmovilidad
Depresión
DESCRIPCION DEL DOLOR
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Quema
Punza
Arde
Pincha
Tira
Hormigueo
Electricidad
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Calambre
Opresión
Explota
Desgarra
Pesa
Corta
Aplasta
Conocimiento Estratégico
• Los ancianos tienen mayor probabilidad de
desarrollar efectos adversos por analgésicos.
• Los ancianos parecen ser mas sensibles a las
propiedades analgésicas, especialmente de los
opioides.
• Comparado con jóvenes una simple dosis de
opioides (morfina y otros opioides) de acción
inmediata provee al anciano mayor intensidad y
tiempo del alivio del dolor.
Kaiko RF.: Clin. Pharmacol. Ther.1980;28: 823-826.
Conocimientos Estratégicos
• La incidencia de adicción a derivados opioides
prescritos por patologías especificas en ancianos
es muy baja.
Harden RN. Am. Pain. Soc. Bull.: 2002; 12; 1:8-12.
• La baja tasa de prescripción de opioides esta en
directa relación al escaso conocimiento y
entrenamiento en el uso de estos fármacos y a las
presiones de políticas de salud y presiones sociales
generadas por miedo al uso ilícito de los mismos.
Meltzack R: Sic. Am.: 1990; 262: 27-33.
CONSECUENCIAS DEL DOLOR
CRONICO
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Depresión
Alteración del sueño
Disminución de la movilidad - Inmovilidad
Aislamiento
Alteración en la marcha
Ansiedad
Disfunción física
Disfunción del rol social
Retraso en la rehabilitación
Aumento de los efectos adversos por polimedicación
Aumento de la utilización de los servicios de salud
10 Cosas a Tener en Cuenta
• #1 – Saber que el
Dolor Existe
• #2 – Tener en cuenta
antes de empezar
• #3 – Evaluación
• #4 – Tratamiento no
Farmacológico
• #5 – Elección del
Analgésico
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#6 – Opioides
#7 – Efectos Adversos
#8 – Adyuvantes
#9 – Educación
#10 - Monitoreo
#1 – Saber que el dolor existe
El dolor es un motivo frecuente de consulta.
Lo evaluamos bien? … Lo tratamos bien? …
Hay que CREERLE al Paciente!
#1 – Saber que el dolor existe
• Dra. Adela Kohan
#2 – Tener en cuenta antes de
empezar
Barreras (del paciente, familiares, médico,
institucionales, sistemas de salud)
#2 – Tener en cuenta antes de
empezar
• Barreras del paciente:
– No utiliza la palabra dolor, sino disconfort
– Necesidad de utilizar escalas de medición
acordes al desarrollo cultural, valores y
cognición del paciente
– No manifestar el dolor como síntoma ya sea por
estoicismo, o creer que el dolor es algo
inevitable acorde a lo que le pasa
#2 – Tener en cuenta antes de
empezar
• Barreras del paciente (continuación):
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–
–
–
Significado del dolor para cada paciente
Evitar ‘efectos secundarios’ de tener dolor
Evitar estudios diagnósticos u hospitalizaciones
Percibir que no son prioritarios para sus
cuidadores
– Miedo a la adicción
#2 – Tener en cuenta antes de
empezar
• Barreras de la familia:
– Las mismas que las del paciente
– No percibir el dolor como un problema de salud
#2 – Tener en cuenta antes de
empezar
• Barreras del médico:
– Mala evaluación del dolor
– No conocer la prevalencia del dolor en la población que
habitualmente atiende
– Ver el dolor como algo inevitable
– Enfocar la enfermedad y no el síntoma
– Miedo al uso de opioides y a su regulación
– Miedo a causar efectos adversos
#2 – Tener en cuenta antes de
empezar
• Barreras Institucionales
– Staff con conocimientos limitados
– Falta de evaluaciones estandarizadas en la
institución
– No darle prioridad al Dolor
– Factores económicos
– Disponibilidad de medicación
#2 – Tener en cuenta antes de
empezar
• Barreras del sistema de salud
– Disponibilidad de opioides
– Falta de prioridad en el tratamiento del dolor
– Falta de políticas de cuidados paliativos y de
dolor
– Distribución de fondos
– Reglamentaciones
– Dificultad en la venta (accesibilidad)
#3 – Evaluación
No debería ser un problema
#3 – Evaluación
• Dr. Miguel Sassano
#4 – Tratamiento no farmacológico
No olvidar!!!
#4 – Tratamiento no farmacológico
• Es fundamental saber que los tratamientos
para el Dolor no son únicos y que requieren
un enfoque interdisciplinario en la mayoría
de los casos
#4 – Tratamiento no farmacológico
• Hay que evaluar y estimular el uso de todas
las medidas no farmacológicas que
tengamos al alcance.
#4 – Tratamiento no farmacológico
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Kinesiología
Masajes
Fisioterapia
Relajación
TEENS
Acupuntura
Etc.
TERAPIAS
ADYUVANTES
Capitalizar el alivio
otorgado por estas
terapias
#4 – Tratamiento no farmacológico
• Ejercicio Físico:
– Logra controlar enfermedades crónicas
– Disminuye el impacto biológico de los cambios por
edad
– Reduce el dolor
– Mejora la capacidad funcional
– Mejora rango de movimiento, fuerza y resistencia
muscular
– Mejora el desacondicionamiento
– Mejora estabilidad postular
#4 – Tratamiento no farmacológico
• Cuando se encuentra Depresión o Ansiedad debe
realizarse evaluación y manejo multidiciplinario.
• Evaluar:
– Desesperanza
– Perdida de autoestima
– Sentimiento catastrófico
• Utilizar técnicas de distracción:
– Modelos de cuidado, compartir discapacidades,
automanejo
#4 – Tratamiento no farmacológico
• Dr. Marcelo Schapira
#5 – Elección del Analgésico
Comenzar despacio, seguir despacio
#5 – Elección del Analgésico
• Dr. Pablo Bongiorno
#6 - Opioides
Son de elección y
no deberían ser evitados
#6 - Opioides
• Dr. Eduardo Stonski
#7 – Efectos Adversos
La mayoría de los efectos adversos
pueden y deben ser prevenidos
#7 – Efectos Adversos
• Dr. Pablo Bongiorno
• Dr. Eduardo Stonski
#8 - Adyuvantes
Hay que considerar la utilización de
adyuvantes en todo paciente
En general no tienen efecto analgésico por
si mismos
#8 - Adyuvantes
• Dr. Eduardo Stonski
#9 - Educarción
Educar al paciente, a la familia y a los
cuidadores
#9 - Educación
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Etiología
Evaluación
El Plan de tratamiento
Importancia de las Medidas no
Farmacológicas
• Monitoreo del Dolor
• Material por escrito
#10 - Monitoreo
Siempre estar disponible
# 10 - Monitoreo
• Cada 1-3 días mientras se titula la
medicación
• Instrucciones claras y responsabilidades
delineadas
#10 - Monitoreo
Dolor 1
Planilla del dolor
Máximo dolor
Dolor habitual
Comparado con el último
Satisfacción
Puntaje de discapacidad
Revisión de sistemas
Medicinas para el dolor
Cambios de medicamentos
Nombre
Fecha
Fecha
Fecha
#10 - Monitoreo
• Dra. Adela Kohan
# 10 - Monitoreo
ESTAR
ACCESIBLE !!!
Muchas Gracias!
Dr. Daniel Weissbrod
[email protected]
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Dolor - 10 puntos que no pueden olvidarse