LMA
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
DETERMINANTES DEL PRONÓSTICO
Inés Gómez Seguí
Características del paciente
l
l
l
l
l
l
l
Edad
Performance status
Raza
LMA secundaria
Leucocitosis
LDH
Visceromegalia
Características
intrínsecas
Historia clínica
Análisis y
exploración física
La edad como factor pronóstico
Edad media de presentación de la LMA ~ 60 años
Joven vs Anciano
• Peores tasas de Remisión Completa
• Mayor morbi-mortalidad inicial
relacionada con el tratamiento
• Un gran porcentaje no recibe
quimioterapia de inducción, sobre todo en
>70-75 años.
La edad como factor pronóstico
Retrospectivo 5 EC SWOG
N=968
<56
5 6 -6 5 6 6 -7 5
>75
n
368
246
274
80
M o rta lid a d 3 0 d tra s in icia r in d u cció n (% )
ECOG 0
ECOG 1
ECOG 2
ECOG 3
2
3
2
0
11
5
18
29
12
16
31
47
14
18
50
82
T a sa d e R C (% )
R e siste n cia a l tra ta m ie n to (% )
S u p e rv iv e n cia lib re d e e n fe rm e d a d (m )
64
27
2 1 .6
46
37
7 .4
39
37
8 .3
33
36
8 .9
Appelbaum. Blood 2006;107:3481
Edad
Supervivencia global
1
Supv global / Supv libre enf
n = 465 / 275
P < 0.0001
Probability
0,8
> 60 yo (n = 187 / 95)
≤ 60 yo (n = 278 / 180)
0,6
0,4
22%
0,2
5%
0
0
Supervivencia Libre
Enfermedad
12
24
36
48
60
72
84
96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240
Months
1
P = 0.0003
Probability
0,8
Supervivencia global media
5 vs 13 m
0,6
0,4
31%
11%
12%
0,2
12
0
0
12
24
24
36
48
36
60
72
48
84
96
60
72
84
108 120 132 144 156 168 180 192 204
Months
Supervivencia libre
de enfermedad media
9 vs 24 m
La edad como factor pronóstico
Factores adversos de la leucemia en el anciano
1. Citogenética desfavorable
2. Expresión MDR-1
3. Antecedentes de SMD/SMP
4. Mutaciones genéticas
NºFR
%RC
0
81
1
44
2
24
3
12
Leith. Blood 1997;89:3323
La edad como factor pronóstico
Factores adversos de la leucemia en el anciano
Citogenética desfavorable
< 55 años (%)
> 55 años (%)
Complejo
6
13
-5
2
5
del(5q)
2
7
-7
4
8*
del(7q)
2
4*
11q23
4
1
t(8;21)
8
2
inv(16)
4
1
La edad como factor pronóstico
Factores adversos de la leucemia en el anciano
Citogenética desfavorable
Favorable
t(15,17), t(8,21), inv16
Intermedio
(car normal-no complejo)
Desfavorable
(cariotipo complejo)
% RC
72
% Recaída
56
53-63
78-81
26
91
Grimwade. Blood 2001;98:1312
La edad como factor pronóstico
Factores adversos de la leucemia en el anciano
Citogenética desfavorable vs edad avanzada
N=361 >60 años
7% citogenética favorable
58% intermedia
Además de citogenética
desfavorable (HR 2.24),
la edad >70 años es Factor de
Riesgo Independiente (HR 2.34)
35% desfavorable
Fröhling. Blood 2006;108:3280
La edad como factor pronóstico
Comorbilidad asociada en el anciano
• Aumento de toxicidades por insuficiencia
cardíaca, renal, hepática, etc (ATB, QT…)
• Disminución de la capacidad
regenerativa de la médula ósea
• Peor tolerancia a largos períodos de
pancitopenia
• Malnutrición
La edad como factor pronóstico
Comorbilidad asociada en el anciano
315 pacientes > 60 años (edad media 73)
MD Anderson Cancer Center
FR favorables
• < 80 años
• Performance status 0-1
• BT/Creatinina normal
• LMA de novo
• no infección
60-69 > 80
n
presencia de factores de riesgo
% m uertes en el dia 42 de inducción
m ediana superv iv encia (sem )
T asa R C
64
no
58
5
70
46
sí
39
11
39
Estey. J Clin Oncol 2007; 25:1908
Comorbilidades y pronóstico
ECOG Performance status
0. Fully active; no performance restrictions
1. Strenuous physical activity restricted; fully ambulatory and able
to carry out light work
2. Capable of all selfcare but unable to carry out any work
activities. Up and about >50 percent of waking hours
3. Capable of only limited selfcare; confined to bed or chair >50
percent of waking hours
4. Completely disabled; cannot carry out any selfcare; totally
confined to bed or chair
Insuficiencia
cardíaca
Enfermedades
infecciosas
latentes
Trombofilias
Insuficiencia
Insuficiencia
Patología
hepática
renal
pulmonar
Supervivencia global
ECOG
1
P < 0.0001
0,8
Probability
Supv global / Supv libre enf
n = 353 / 202
> 1 (n = 94 / 38)
≤ 1 (n = 259 / 164)
0,6
0,4
23%
11%
0,2
12
0
0
12
24
24
36
48
60
36
72
84
48
60
72
84
7%
96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240
Months
Supervivencia Libre Enfermedad
1
P = 0.14
Probability
0,8
Supervivencia global media
4 vs 11 m
0,6
36%
0,4
11%
0,2
12
0
0
12
24
36
24
48
36
60
72
48
84
96
60
72
19%
84
108 120 132 144 156 168 180 192 204
Months
Supervivencia libre
de enfermedad media
11 vs 17 m
Performance status y pronóstico
N de
pacts
tasa CR
Supv
global
ECOG
998
↓
↓
Charlson comorbidity index (CCI)
133
↓
↓
Hematopoietic cell transplantation
comorbidity index (HCT-CI)
177
NA
↓
Performance status / Comorbilidad
Kantarjian H, et al. Cancer 2006; 106:1090.
Etienne A, et al. Cancer 2007; 109:1376.
Giles FJ, et al. Br J Haematol 2007; 136:624.
Performance status y pronóstico
Supervivencia global tras QT intensiva en LMA con el HCT-CI
GilesFJ, et al. Br J Haematol 2007; 136:624-627.
La raza como factor pronóstico
El cáncer es más frecuente en la raza afroamericana que en la
caucásica (ca. colon, ca. mama, ca. próstata)
A froam ericanos
C aucásicos
p
edad m edia
48
54
< 0,001
citogenética fav orable
citogenética estándar
citogenética desfav orable
23
47
31
14
63
23
< 0,001
< 0,001
< 0,001
tasa R C hom bres
tasa R C m ujeres
54
70
64
65
0,001
*
superv iv encia global hom bres
superv iv encia global m ujeres
16
26
24
26
0,004
*
*P ajustadas por FR conocidos (M3, leucocitosis, edad)
¿Variabilidad biológica?
↑ t(8,21) y t(15.17)
Sekeres. Blood 2004; 103:4036
LMA secundaria y pronóstico
l
¿mal pronóstico per se o por su
asociación a factores desfavorables (ie.
Cariotipo)?
Larson. Best Pract Res Clin Haematol. 2007;20:29
LMA secundaria y pronóstico
• SMD, SMP, A.Fanconi
• exposición a tóxicos laborales
• Relacionada con tratamientos
(QT, RT, alquilantes…)
• Otros: sdr. Down, Klinefelter…
citogenética fav orable
citogenética desfav orable
F LT 3
tasa R C
LM A de nov o
LM A 2ª
p
21
11
26,6
80
7,4
25
24
58
< 0,001
< 0,001
ns
< 0,0001
↓ supervivencia global en un 49% aún comparando
pacientes con mismo riesgo citogenético
Goldstone. Blood 2002;100:88a
Leucocitosis como factor pronóstico
En el 50% de los pacientes habrá leucocitosis
(>10-20.000). 100.000/mcl sólo en el 20%.
¿A partir de qué cifra empeora el pronóstico?
Leucocitosis como factor pronóstico
En la LPA
>10.000/mcl
↓Supervivencia libre de
enfermedad
Sanz. Blood 2000;96:1247
En la CBF
Leukemia
↓Supervivencia libre de
enfermedad
>20.000/mcl?
>100.000/mcl?
En la LMA
>30.000/mcl
Mayor S y E para predecir
muerte en inducción
Greenwood. Leuk Lymphoma. 2006;47:1245
Supervivencia global
Recuento de
leucocitos
1
P = 0.049
0,8
Probability
Supv global / Supv libre enf
n = 456 / 272
> 50 (n = 111 / 54)
0,6
0,4
≤ 50 (n = 245 / 218)
17%
11%
0,2
12
0
0
12
24
24
36
48
60
36
72
84
48
60
72
84
14%
96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240
Months
Supervivencia Libre Enfermedad
1
P = 0.84
Probability
0,8
Supervivencia global media
6 vs 11 m
0,6
35%
0,4
11%
0,2
12
0
0
12
24
36
24
48
36
60
72
48
84
96
60
72
22%
84
108 120 132 144 156 168 180 192 204
Months
Supervivencia libre
de enfermedad media
13 vs 14 m
LDH como factor pronóstico
N=566
LMA de novo
En el análisis multivariante:
LDH al diagnóstico >/< 700 UI/L es
factor de riesgo para supervivencia
global y libre de enfermedad (p=0.00017),
además de la edad y la citogenética.
Haferlach. J Clin Oncol 2003;21:256
Enfermedad extramedular y pronóstico
Es bastante infrecuente en LMA
Puede ocurrir al diagnóstico o en recaídas
No parece tener significación pronóstica
Refe. Leuk Lymphoma. 2000;40:67
Enf extramedular en 10% pacientes
No diferencias significativas en la supervivencia global
Supervivencia global
Hepatomegalia
1
P = 0.004
0,8
Probability
Supv global / Supv libre enf
n = 423 / 254
Yes (n =79 / 42)
0,6
0,4
16%
11%
0,2
No (n = 344 / 212)
7%
12
0
0
12
24
24
36
48
60
36
72
84
48
60
72
84
96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240
Months
Supervivencia libre enfermedad
1
P = 0.02
Probability
0,8
Supervivencia global media
6 vs 9 m
0,6
0,4
24%
11%
0,2
14%
12
0
0
12
24
36
24
48
36
60
72
48
84
96
60
72
84
108 120 132 144 156 168 180 192 204
Months
Supervivencia libre
de enfermedad media
9 vs 16 m
Conclusiones
• Edad = factor pronóstico independiente
para muerte en inducción, resistencia y
recaída
• Comorbilidades influyen en la muerte en
inducción
• Leucocitos predicen muerte en inducción
(y recaída en las LMA de buen pronóstico)
• LMA secundaria peor por asociación a
cariotipo desfavorable?
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Características del paciente