Pronóstico
Dr. Juan José García García
Posibles preguntas del
paciente o la familia

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



¿Puede ir mi hijo a la escuela?
¿Cuántos días debe faltar a clases?
¿Es grave mi enfermedad?
¿Es posible que muera por su causa?
¿Es necesaria la operación?
¿Voy a recuperarme?
El proceso de atención
médica
Una vez establecido el diagnóstico:
 ¿Qué decir al paciente?




Guardar silencio
Decir que no es nada grave cuando sí lo es
Informar sólo a los familiares
Comunicar algo sólo si se le solicita
 ¿En qué basarse para brindar una
información adecuada?
Concepto de pronóstico
 Conocimiento anticipado.
 Valoración del futuro del paciente basada
en
consideraciones
probabilísticas
realizadas a partir del análisis del
comportamiento epidemiológico de casos
similares.
Propósito
 Prevenir los sucesos no deseables e
intervenir precozmente para modificar el
curso de la enfermedad y conducirla al
mejor de los resultados posibles.
Historia natural de la
enfermedad
 Se refiere al origen y evolución del
proceso salud enfermedad en el
individuo, sin intervención médica.
Historia natural de la
enfermedad
 Esta noción se desarrolló en una época
en que existían pocas opciones
curativas, y había la posibilidad de ver
las diferentes etapas por las que
atravesaban las enfermedades sin poder
influir claramente en el desenlace que
estas tenían.
Génesis y evolución de la enfermedad
Génesis
Huésped
Factores:
Biológicos
Psicológicos
Sociales
Agente
Tipo
Factores cualitativos y
cuantitativos
Ambiente
Biológico
Físico
Social
Cultural
Evolución
Muerte
Cronicidad
Secuelas
Horizonte clínico
Subclínica
Desfavorable
Favorable
Desfavorable
Favorable
Curso clínico
 Se refiere a la evolución que sigue la
enfermedad una vez que se establece el
diagnóstico.
 En realidad debiera hablarse también del
curso preclínico, en el que están
operando factores que darán lugar a un
problema de salud detectable y factores
que pueden llegar a detener o retardar el
proceso de daño.
Factores pronósticos
 Se les ha definido como características o
variables que influyen sobre el desenlace que
tiene el proceso salud-enfermedad, una vez
establecido el daño, para diferenciarlos de los
factores de riesgo que se refieren a los
factores que incrementan la probabilidad de
que se desarrolle un problema de salud.
 Un factor de riesgo puede ser también un
factor pronóstico para el mismo problema de
salud.
Diferencias entre riesgo y pronóstico





Son elementos de un mismo continuo en la H. N. E.
El factor de riesgo es de baja probabilidad
Los
factores pronósticos son relativamente
frecuentes
En el riesgo el proceso final es la enfermedad
En el pronóstico pueden ser diversos eventos:
1. Muerte
2. Complicaciones
3. Invalidez, etc.
Diferencias entre factores de riesgo
y factores pronósticos para el
infarto agudo al miocardio
Población sana
Pacientes con
I.A.M.
Factores de riesgo:
 Factores pronósticos






>Edad
Sexo masculino
>LDL/ <HDL
Tabaquismo
Hipertensión
Sedentarismo





Sexo masculino
>Edad
Infarto previo
Hipotensión
Insuficiencia cardiaca
congestiva
 Arritmia ventricular
Fuentes de información para
establecer el pronóstico:
limitaciones
 Experiencia clínica personal
 Número limitado de casos estudiados
 Falta de sistematización en las observaciones
 Opinión de un experto
 Sesgo relativo al ámbito de su práctica médica
(privada, institucional, nivel de atención)
 Literatura médica
 Se requiere evaluar la validez y confiabilidad de
resultados publicados
Estudios sobre pronóstico

La mejor forma de evaluar el pronóstico es
un estudio de seguimiento, ya sea
observacional (cohorte) o experimental
(ensayo clínico controlado).

No obstante, la información puede proceder
de:
Revisiones de casos
Estudios de Casos y controles
Aspectos a considerar en un
artículo sobre pronóstico
 ¿Se reunió una cohorte de inicio?
 ¿Se describió el patrón de derivación de
los pacientes?
 ¿Se obtuvo un seguimiento completo?
 ¿Se aplicaron criterios objetivos para
medir los resultados?
 ¿Se evaluó el resultado “a ciegas”?
 ¿Se controlaron los factores de
confusión?
Aspectos a considerar en un
artículo sobre pronóstico
 ¿Se reunió una cohorte de inicio?
 ¿Se describió el patrón de derivación de
los pacientes?
 ¿Se obtuvo un seguimiento completo?
 ¿Se aplicaron criterios objetivos para
medir los resultados?
 ¿Se evaluó el resultado “a ciegas”?
 ¿Se controlaron los factores de
confusión?
Cohorte de inicio
 Los paciente deben haber sido
identificados en un punto temprano y
uniforme en el curso de la enfermedad.
 Fecha de inicio de los primeros síntomas.
 Fecha en que se estableció el diagnóstico
 Fecha en que se inició la terapéutica.
Aspectos a considerar en un
artículo sobre pronóstico
 ¿Se reunió una cohorte de inicio?
 ¿Se describió el patrón de derivación
de los pacientes?
 ¿Se obtuvo un seguimiento completo?
 ¿Se aplicaron criterios objetivos para
medir los resultados?
 ¿Se evaluó el resultado “a ciegas”?
 ¿Se controlaron los factores de
confusión?
Patrón de derivación o
referencia de pacientes
 Resulta fundamental señalar las vías por
las cuales van a ingresar los pacientes a
la muestra, es decir, si proceden de
unidades de primero, segundo o tercer
nivel de atención.
 De la forma en que esto se realice cabe
la posibilidad de incurrir en algún tipo de
sesgo.
Patrón de referencia de
pacientes: posiblidad de sesgos
 Envío
a
unidades
médicas
de
concentración.
 Aceptación hospitalaria solamente de
ciertas patologías.
 Diferencias
entre
pacientes
hospitalizados y ambulatorios.
 Barreras culturales, geográficas o
económicas.
Aspectos a considerar en un
artículo sobre pronóstico
 ¿Se reunió una cohorte de inicio?
 ¿Se describió el patrón de derivación de
los pacientes?
 ¿Se
obtuvo
un
seguimiento
completo?
 ¿Se aplicaron criterios objetivos para
medir los resultados?
 ¿Se evaluó el resultado “a ciegas”?
 ¿Se controlaron los factores de
confusión?
Seguimiento
 ¿Se realizó una vigilancia hasta el final
del estudio del mismo grupo que inició?
 ¿Hubo pérdidas? ¿Cuántas?
 ¿Se conoce el desenlace que tuvieron?
 ¿Se llevó a cabo un seguimiento por el
tiempo suficiente para valorar el
desenlace?
Aspectos a considerar en un
artículo sobre pronóstico
 ¿Se reunió una cohorte de inicio?
 ¿Se describió el patrón de derivación de
los pacientes?
 ¿Se obtuvo un seguimiento completo?
 ¿Se aplicaron criterios objetivos para
medir los resultados?
 ¿Se evaluó el resultado “a ciegas”?
 ¿Se controlaron los factores de
confusión?
Evaluación del desenlace
 ¿Qué criterios se definieron para
establecer la evolución de la enfermedad
en estudio?
 ¿Las mediciones
confiables?
fueron
válidas
y
Medición del pronóstico






Tasa de supervivencia
Curvas de sobrevida
Letalidad
Respuesta al tratamiento
Remisión
Recaídas
Aspectos a considerar en un
artículo sobre pronóstico
 ¿Se reunió una cohorte de inicio?
 ¿Se describió el patrón de derivación de
los pacientes?
 ¿Se obtuvo un seguimiento completo?
 ¿Se aplicaron criterios objetivos para
medir los resultados?
 ¿Se evaluó el resultado “a ciegas”?
 ¿Se controlaron los factores de
confusión?
Evaluación del resultado
 ¿Los
evaluadores
del
desenlace
conocían a qué grupo pertenecían los
sujetos (expuestos o no expuestos a los
factores analizados)?
 Sesgo de expectativa
Aspectos a considerar en un
artículo sobre pronóstico
 ¿Se reunió una cohorte de inicio?
 ¿Se describió el patrón de derivación de
los pacientes?
 ¿Se obtuvo un seguimiento completo?
 ¿Se aplicaron criterios objetivos para
medir los resultados?
 ¿Se evaluó el resultado “a ciegas”?
 ¿Se controlaron los factores de
confusión?
Procedimientos para el
control de sesgos
 Aplicables durante el diseño
 Pareamiento
 Aleatorización
 Estratificación
 Aplicables durante el análisis
 Estandarización
 Análisis estratificado
 Modelos estadísticos
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García GJJ. Pronóstico. (Presentación en PPT