SEDACION y analgesia EN
PEDIATRIA
PRESENTACION AL XIX CONGRESO DE CUIDADOS INTENSIVOS
PUCON NOVIEMBRE 2001
DESARROLLO DE LA PRESENTACION
Sedación por no especialistas
 Complicaciones
 Definiciones y objetivos de la sedación
 Equipamiento requerido
 Evaluación del dolor
 Sedación en paciente intubado

SEDACION en pediatría
BIBLIOGRAFIA




American Academy of Pediatrics, Comittee on drugs. Guidelines
for monitoring and management of pediatric patients during and
after sedation for diagnostic and therapeutics procedures.
Pediatrics 1992; 89: 1110-5
Zeltzer LK, . Report of the subcomittee on the management of
pain associated with procedures in childrens with cancer.
Pediatrics 1990; 826-831
Gross JB, et al: Practice guidelines for sedation and analgesia by
non-anesthesiologist. ASA. Anesthesiology 1996; 85:459-71
Coté et al. Adverse sedation events in pediatrics: analysis of
medications used for sedation. Pediatrics 2000; 106; 4:633-644
Definiciones
SEDACION
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
GRADOS
Sedación Mínima
(ansiolísis)
Sedación/analgesia
moderada
(sedación consciente)
Sedación/analgesia
profunda
Anestesia General
¿Existe la necesidad de sedar fuera de
pabellón?



Cada vez más un manejo más racional del stress y
del dolor
Cada vez más demanda de procedimientos
Mejor conocimiento de los medicamentos y efectos
Sedación por no especialistas en anestesia
Sedación por no especialistas *en
anestesia*
• Pediatras
• Médicos UCI
• Médicos de Urgencia
• Personal medico y paramedico de
rescate
• Enfermeras
RECOMENDACIONES AAP (Pediatrics.
89110/115, 1992)


Escalada entre sedación y anestesia
Recomendaciones
 Evaluación médica pre-sedación, especialmente
vía aérea
 Ayuno apropiado
 Monitorización
 Equipamiento y facilidades
 Habilidades
 Respaldo
 Registros
 Criterios de alta
¿Qué procedimientos?










Punción lumbar
Biopsia medular
Cirugía menor (suturas) en urgencia
Instalación cateteres arteriales, venosos, urinarios
Instalación drenajes pleurales
Exámenes por imágenes (scanner, resonancia)
Boncoscopias
Reducción fracturas
Instalación catéteres centrales
Gastroscopias, endoscopías
Objetivos de la sedación
Minimizar el discomfort físico y mental
 Obtener cooperación y/o facilitar el
procedimiento
 Preservar la seguridad del niño
 Devolverlo a su estado previo tan pronto
como sea posible

SEDACION.
•Reflejos preservados
•Vía aérea permeable
•Respuesta apropiada
Sedación
Despierto ligera
Sedación
consciente
“Sedo
analgesia”
Disconfort, falta
cooperación
•Pérdida reflejos
•Vía aérea no permeable
•Respuesta inapropiada
Sedación
profunda
Anestesia
general
Hipoxia, daño
cerebral, PCR
Complicaciones de la sedación en niños
Factores contribuyentes






Cualquier droga tiene complicaciones
Complicaciones se producen en todas las área donde
se use sedación (UCI, pabellón, urgencia, fuera del hospital)
Mayor riesgo 1-6 años
80% % respiratorio
Mayor parte evitables
Se require habilidades y no solo normas
Coté. Pediatrics 2000.
COMPLICACIONES SEDACION
EVENTO
ADVERSO
Intrahospitalario
Extrahospitalario
(Pacientes más sanos y
mayores)
Evento primario
Respiratorio
80%
80%
PCR secundario
14%
54%
Resucitación
inadecuada
2%
57%
Muerte o daño
neurológico
37%
92%
COMPLICACIONES
Los pacientes que estaban
monitorizados con oxímetro de pulso
tuvieron menos daño
 Evento Intrahospitalario + oxímetro
pulso: MENOR DAÑO

Complicaciones de la sedación en niños
Factores protectores?

... compliance with the AAP guidelines
for monitoring during sedation resulted
in prompt recognition and treatment of
the airway problems without sequelae.
Pediatrics. Octubre 2001.
TIPO 1.
Sedación mínima (ansiolísis, analgesia)
ESTADO
Conciencia
Vía Aérea
Normal, responde
ordenes
No afectada
Ventilación espontánea
No afectada
Cardiovascular
No afectada
TIPO 1.
Sedación mínima (ansiolísis, analgesia)

Indicaciones: Lograr cooperación, disminuir stress






Premedicación preoperatoria
Procedimientos menores: Punción venosa, toma muestra
¿Qué administrar?
 Midazolam oral (nasal)
 AINE
ASA I y II (III)
No requiere supervisión mayor
No requiere ayuno
TIPO 2.
Sedoanalgesia moderada (sedación
consciente)
ESTADO
Conciencia y respuesta
Respuesta apropiada a la
estimulación verbal o táctil
Vía Aérea
NO requiere apoyo,
reflejos mantenidos
Ventilación espontánea
Adecuada
Cardiovascular
Generalmente no afectada
TIPO 2.
Sedoanalgesia moderada (sedación
consciente)



Indicaciones:
 ???
 Muchos procedimientos van a requerir sedación
profunda
Personal entrenado en apoyo de la ventilación
Requiere ayuno
TIPO 3.
Sedación profunda
ESTADO
Conciencia
Vía Aérea
Respuesta sólo a la
estimulación verbal o táctil
intensa
Puede requerir apoyo
(sonda nasofaríngea,
levantar mandíbula)
Ventilación espontánea
Puede no ser adecuada
Cardiovascular
Generalmente no afectada
TIPO 3.
Sedoanalgesia profunda



Indicaciones: > parte procedimientos
 Broncoscopias
 Gastroscopias
 Reducción fracturas
 Curación inicial quemaduras
Quién puede administrar: personal médico entrenado
Donde: donde existan facilidades
 BOX de reanimación
 UCI
 Salas equipadas
Sedación profunda



Objetivo: niño que permanece inmóvil e inconsciente
durante el procedimiento pero que puede ser
despertado por un estímulo vigoroso
Difiere de la anestesia general en que
 La analgesia puede ser insuficiente
 Reflejos protectores no siempre alterados
Problema: niño COMBATIVO que no
sabe farmacología
TIPO 4.
Anestesia General
ESTADO
Conciencia
Vía Aérea
Ventilación espontánea
Cardiovascular
NO Respuesta a la
estimulación verbal o táctil
repetida o dolorosa
Generalmente requiere
apoyo
Frecuentemente
inadecuada
Puede estar afectada
RECOMENDACIONES

Monitorización:
PANI
 Oxímetro pulso
 ECG (pulso)

RECOMENDACIONES
Equipamiento e infraestructura
Algún sistema para proporcionar O2 en
concentración elevada
 Algún sistema aspiración y sondas
apropiadas
 Medicamentos de emergencia

Medicamentos para sedación y
analgesia


Anestésicos locales
Ansiolíticos y sedantes




Barbitúricos
Opioides




Midazolam
Hidrato cloral
Morfina
Meperidina
Fentanyl
Anestésicos generales



Ketamina
Propofol
N2O
ELECCION DE DROGA
Y TECNICA

EXPERIENCIA

NECESIDAD O NO DE
PRODUCIR
INCONSCIENCIA
Sedación mínima
y moderada




Fentanyl, morfina
Midazolam
Diazepam
Lorazepam
Anestesia General
 Hipnóticos (propofol,
pentotal)



Opioides
Inhalatorios
RNM
Sedación Profunda
 Barbitúrico
 Ketamina
 Propofol
 Hidrato cloral
 Opioide
RECOMENDACIONES.
Criterios Alta



Score ALDRETE
 Actividad
 Respiracion
 Circulacion
 Conciencia
 Color
Responsable
Indicaciones post-procedimeinto
Escalas evaluación dolor
CONDUCTUALES
FLACC
FISIOLOGICAS
Frecuencia cardiaca
AUTOREPORTE
EVA, CARITAS
Presion arterial
Tamaño pupilar
Glicemia, cortisol
Cualquier edad
Cualquier edad
>4 años
Sin disturbar paciente
Requieren exámenes
Pacientes que verbalizen
Reproducible
Pacientes intubados
Fácil aplicación
Parámetros reflejan no
solo dolor
No discriminarian dolor
ansiedad
Flacc
0
1
2
C a ra
S o n ríe
ceñudo
T ris m u s
te m b lo r
P ie rn a s
re la ja d a
in q u ie to
P a ta d a s
A c tiv id a d
q u ie to
re to rc ie n d o
A rq u e d o
R íg id o
L la n to
no
g e m id o s
C h illid o s
C o n s u e lo
c o n te n to
S e d is tra e
D ifíc il
c o n s o la r
MEDICIONES POR AUTO-REPORTE
EVA
0
1
Sin
dolor
2
leve
3
4
5
moderado
6
severo
7
8
9
10
muy severo
peor
imposible
Sedación y Analgesia en Paciente
Intubado
INDICACIONES SEDACIÓN en
Paciente Intubado (UCI)



Soporte respiratorio y de otros órganos (VM,
hemofiltración etc.)
Manejo postquirúrgico complejo (cirugía cardíaca,
trasplantes, cirugía neonatal)
Para realizar procedimientos (intubación, instalación
cateteres, drenajes, etc)
Evaluación dolor en el paciente
paralizado
 Tamaño
pupilar
 Variabilidad latido a latido
 Conductancia de la piel
Dolor en paciente intubado:
evaluación




Tamaño pupilar
Paralitic Holiday
 FLACC
Signos vitales: alteraciones desde la basal
“Paciente estable “ aumentar dosis
analgésicos 10%-15% cada 3 - 4 días
Tamaño pupilar
Valor en paciente paralizado


Tamaño pupilar: balance simpáticoparasimpático
  actividad simpática
  dolor
 Agentes ciclopléjicos
 Menor nivel plasmático opiodes
NO es útil
 ICP
 RNPT extremos
Vida media (min)
150
300
OPIOIDES,
Vida media contexto dependiente
FENTANYL
Alfentanyl
Sufentanyl
0
Remifentanyl
0
1
2
3
4
5
6 7
8
Duracion infusion en hrs.
9
10
Sedación en UCI
Tolerance, withdrawal, and physical dependency
after long-term sedation and analgesia of children
in the pediatric intensive care unit.
Tobias JD - Crit Care Med - 2000 Jun; 28(6): 2122-32
Tolerance, physical dependency, and withdrawal can
occur after the prolonged administration of any agent
used for sedation and analgesia in the PICU
population.
ERRORES MAS FRECUENTES
Sedar en ambiente no adecuado
(facilidades, monitorización)
 Inapropiada combinación drogas
 Indaecuada evaluación riesgo
 Sedación por personal inexperto y no
entrenado (madres)
 Alta precoz

A QUE PACIENTES NO SEDAR
 ASA III o IV

Obstrucción pulmonar o de vía aérea (hipertrofia
amigdalianao adenoidea importante)

Obesidad mórbida

Cardiopatia descompensada

Prematurez (< 60 sem postgestacionales)

Neurológico:> Sd. convulsivo no controlado, apneas
centrales

Estómago lleno y sedación profunda
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