SEDACION EN CUIDADOS
PALIATIVOS
Plácido Guardia Mancilla
Médico responsable UCP
Hospital Universitario San Cecilio
SEDACION
• Administración de fármacos
adecuados para reducir el nivel de
conciencia con el objeto de disminuir
o anular la percepción por parte del
paciente de síntomas, que por su
elevada intensidad o nula respuesta
a los tratamientos habitualmente
usados, producirían un sufrimiento
innecesario
SEDACION
• Clasificación:
• Según objetivo que persigue:
+Primaria
(buscada como finalidad)
+Secundaria
(somnolencia como efecto
secundario de un tratamiento)
• Según temporalidad y duración:
+Intermitente
+Continua
• Según la Intensidad:
+Superficial
+Profunda
SEDACION
• Sedación Paliativa
Es la administración deliberada de
fármacos, en las dosis y combinaciones
requeridas, para reducir la conciencia de
un paciente con enfermedad avanzada o
terminal, tanto como sea preciso para
aliviar adecuadamente uno o mas
síntomas refractarios ( y con su
consentimiento explicito, implícito o
delegado).
Se trataría de una sedación primaria, que
puede ser continua o intermitente,
superficial o profunda
SEDACION
• Sedación Terminal
Es la administración deliberada de fármacos,
para lograr el alivio, inalcanzable con otras
medidas, de un sufrimiento físico y/o
psicológico, mediante la disminución suficiente
profunda y previsiblemente irreversible de la
conciencia, en un paciente cuya muerte se prevé
muy próxima y con su consentimiento explicito,
implícito o delegado.
Se trataría de una sedación primaria, continua,
que puede ser superficial o profunda.
Es la sedación que se utiliza en la agonía
SEDACION
Síntoma Refractario
Aquel que no puede ser adecuadamente
controlado a pesar de los intensos esfuerzos
para hallar un tratamiento tolerable en un plazo
de tiempo razonable, sin que comprometa la
conciencia del paciente.
Síntoma Difícil
Aquel que para cuyo adecuado control se precisa
un intervención terapéutica intensiva, tanto
desde el punto de vista farmacológico, como
instrumental y/ psicológico
SEDACION
Razones /Indicaciones para una sedación
Terminal
•
•
•
•
•
DELIRIUM
SUFRIMIENTO PSICOLOGICO
DISNEA
HEMORRAGIA
DOLOR
73%
41%
9%
9%
4.5%
• Recordar las 5 “D”:
delirium+distress+Disnea+Dolor+Diátesis hemorrágica
SEDACION
Diferencias entre Sedación y
Eutanasia
1. Intencionalidad
Aliviar el sufrimiento frente a determinados
síntomas.
Provocar la muerte para liberarle de sus
sufrimientos.
SEDACION
Diferencias entre Sedación y
Eutanasia
2. Proceso
Fármacos y dosis se ajustan a la respuesta del
paciente frente el sufrimiento.
Fármacos a dosis o combinaciones letales que
garanticen una muerte rápida.
SEDACION
Diferencias entre Sedación y Eutanasia
3. Resultado
Parámetro de respuesta: aliviar sufrimiento contratado
mediante su evaluación
Parámetro de respuesta: la muerte
No existen diferencias significativas en la supervivencia de
los pacientes que precisaron ser sedados frente a los
que no requirieron sedación
SEDACION
Hidratación
Paciente sedado en situación agónica
NO esta indicada
Paciente sedado en situación preagónica, decisión individualizada.
Paciente sedado no agónico o
preagónico, SI esta indicada
SEDACION
ESCALERA DE SEDACION
PALIATIVA/TERMINAL
Aspectos generales:
1.
2.
3.
4.
Los fármacos deben mantenerse hasta el final.
Simplificar tratamiento. Suprimir lo necesario.
Vía de administración: en función de situación clínica,
rapidez de acción, tiempo previsto sedación, ubicación del
paciente. Paciente en domicilio, vía SC.
Morfina: su indicación NO es la sedación. Fármacos de
elección, vía SC: Hioscina/escopolamina,
haloperidol/metoclopramida,
midazolan/haloperidol/levomepromazina/fenobarbital.
Si es perfusión continua, NO usar más de tres fármacos.
Proteger de la luz mezclas con morfina.
SEDACION
ESCALERA DE SEDACION
PALIATIVA/TERMINAL
Aspectos generales:
5. Dosis de inducción: aquellas que producen nivel de sedación
adecuada
6. Dosis extras: en caso de crisis de agitación, reagudización
de síntoma refractario
7. Recordar que las BZD tiene dosis techo. A partir de ahí,
riesgo de agitación paradójica.
8. Alternativa: Neurolépticos sedativos
SEDACION
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA
SEDACION
Fármacos utilizados:
1.
Sedantes: Midazolan, Diazepan, Clometiazol
2.
Neurolépticos: Levomepromazina, Haloperidol,
Clorpromazina
3.
Anestésicos: Fenobarbital, Propofol
Los mas adecuados: las BZD de acción rápida e incisiva:
Midazolan
Si la sedación es por Delirium refractario: neurolépticos:
Levomepromazina
SEDACION
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA
SEDACION
MIDAZOLAN
El fármaco de elección, salvo en delirium refractario.
Es hidrosoluble, apta para vía SC
Presentación: ampollas de 5mg/5ml y 15 mg/3ml
Dosis máxima: 160-200 mg/día
Vida media de 2-5 horas
SEDACION
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA
SEDACION
MIDAZOLAN
VIA SC:
Dosis: individualizada
Inicio acción: 5-10 minutos
Dosis en función de: edad, estado nutricional, tto previo, abuso
de drogas, nivel de conciencia previo, deseos del paciente
Inducción en bolos: + 2.5-5 mg, si no tomaba BZD
+ 5-10 mg: si tomaba BZD
Inducción Infusión continua: +0.4-0.8, si no BZD previas
+1-2 mg, si BZD previas.
Sedación profunda o urgente: duplicar dosis
SEDACION
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA
SEDACION
MIDAZOLAN
VIA VENOSA:
Dosis: individualizada
Inicio acción: 2-3 minutos
1 ampolla de 15 mg + 7 ml de fisiológico: dilución de 1.5 mg por
ml, facilita dosis de inducción y rescate
Para inducción aplicaremos bolos de 1.5-3.5 mg cada 5 minutos
SEDACION
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA
SEDACION
OTROS FARMACOS
Si falla Midazolan: Levomepromazina y si falla este:
Feobarbital sc, im, iv, o Propofol iv.
LEVOMEPROMAZINA
Presentación: ampollas de 1 ml: 25 mg
Acción: antisicotica, analgésica, antiemética y sedante
Vida media de 15-30 horas
Dosis máxima: 300 mg/día
VIA SC:
Dosis de inducción bolos: 12.5-25 mg
Dosis de inducción infusión continua: 1oo mg/día
Dosis de rescate: 12.5 mg
No mezclar con: metoclopramida, haloperidol, ondansetron
VIA VENOSA
La dosis: mitad de vía SC
AGONIA
• Fase que precede a la muerte cuando esta ocurre gradualmente.
Presencia de:
• Deterioro físico importante
• Debilidad extrema
• Trastornos cognitivos y de conciencia
• Dificultad de relación y de ingesta
• Pronostico vital de días
Se identifica :
•Cambios en algunos síntomas
•Aparición de nuevos: Delirium
Insuficiencia circulatoria
Cambios en constantes vitales
Trastornos respiratorios
Debilidad muscular
Estertores premorten
Disminución u oscilaciones en el nivel
de conciencia
AGONIA
Síntomas mas frecuentes:
•
•
•
•
•
•
•
•
Respiración ruidosa y húmeda
Dolor
Dolor Incidental
Inquietud /agitación
Incontinencia de orina
Disnea
Retención de Orina
Nauseas/vómitos
56%
51%
18%
42%
32%
22%
21%
14%
AGONIA
Síntomas
Medidas NO
farmacológicas
Mediadas
farmacológicas
Características de
los fármacos
Precauciones
Estertores
hidratación
Posición
aspiración
+Escopolamina
Sedante
+Buscapina
Menos sedante.
Mayor dosis
Cada 2 horas o
CSCI
Vigilar s.
anticolinergicos
Analgésicos
Habituales
Analgésicos
Habituales
No crescendo
Dolor
movimiento
Agitación
Ambiente
tranquilo
Fármacos
parenterales
para el delirio
Fármacos
parenterales
para el delirio
Tolerancia a
las
benzodiacepinas
Fiebre
Paños fríos
Paracetamol
Dipirona
Ketorolaco
Dipirona el mas
eficaz
Refractariedad
en S.
anticolinergico
“Tú me importas por ser tú, importas
hasta el último momento de tu vida
y haremos todo lo que esté a
nuestro alcance, no solo para
ayudarte a morir en paz, sino
también a vivir hasta el día en que
mueras”
(Cicely Saunders).
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