Sedación como estrategia para
mejorar los desenlaces en el
paciente crítico
Ilsy Amaranta Torres
Enf Especialista en cuidado crítico
Candidata al titulo de Esp en Sistemas de
garantía de la calidad y auditoria en salud
Clínica Shaio
Sept 2012
A lo largo de mi experiencia profesional he recibido honorarios como conferencista en laboratorios Hospira
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
El paciente crítico se enfrenta a una situación que amenaza
su vida.
Aguda
• Trauma
• Procesos
infecciosos
• Eventos
cardiovasculares
Crónica
•
•
•
•
IRC
EPOC
DM
Cáncer
SIRS
CHOQUE
SDMO
MUERTE
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Metas de manejo en el paciente crítico
Promoción de un
adecuado VO2
Metas Fisiológicas
Restauración del
DO2
Recuperación de la
capacidad
productora de
energía
Mantener la función
de órganos
Estabilidad
Hemodinámica
Metas Clínicas
Estabilidad
ventilatoria
Estabilidad
metabólica
•
•
•
Restaurar la carga energética en el menor tiempo posible
Control de la causa desencadenante
Soporte adecuado durante la etapa de recuperación
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Metas de manejo en el paciente Crítico:
Medidas Terapéuticas
Quirúrgicas
Farmacológicas
Invasivas
Medidas de prevención y
Vigilancia
Monitoreo
Invasivo
No invasivo
Seguridad y Confort
Logro de Metas
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Resultado en el Paciente
Mejoría Clínica
Rehabilitación oportuna
Deterioro Clínico
Ingreso a la vida cotidiana
Complicaciones
Asociadas a la enfermedad
Asociadas a la terapeutica
Muerte
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
En este proceso es necesario considerar a la
sedación como una medida transversal para el
logro de las metas planeadas
Fase
Crítica
SEDACION
Fase
recuperación
y
rehabilitación
Sedación
OBJETIVOS
Neurológico
•
•
•
•
•
Ventilatorio
• Facilitar el acople ventilatorio
• Facilitar el proceso de extubación
Cardiovascular
Favorecer el ciclo sueño vigilia
Disminuir el Stress, miedo y ansiedad
Permitir la evaluación del paciente
Potenciar la analgesia
Facilitar la cooperación del paciente
• Disminuir las demandas metabólicas
de O2
• Mantener el estado hemodinámico
Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically adult.
Critical Care Med.2002,Vol 30 No 1
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Cómo la sedación puede afectar los
desenlaces en el paciente crítico?
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el
paciente crítico?
Mejora los Desenlaces
Sedación
óptima
• Disminución en:
• Tiempos de Ventilación mecánica
• Tiempos en el proceso de retiro de la
ventilación
• Incidencia del delirium
• Incidencia de infecciones
• Estancia hospitalaria y mortalidad
• Costos
Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of
critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009;301(5):489-499.
E. Wesley Ely, Ayumi Shintani, Brenda Truman, et al;Delirium as a Predictor of Mortality in Mechanically Ventilated Patients in the Intensive Care Unit. JAMA. 2004;291:1753-1762.
Nseir S, Makris D, Mathieu D, et al. Intensive care unit-acquired infection as a side effect of sedation. Critical Care 2010, 14:R30.
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el
paciente crítico?
Sedación inapropiada
Sobresedación/ Sedación
Prolongada
• Riesgo de infecciones
asociadas
• Inestabilidad Hemodinámica
• Desacondicionamiento
• Difícil Valoración neurológica
• Estasis Venoso
• Aumento de costos
Infrasedación
•
•
•
•
•
Ansiedad y agitación
Desacople ventilatorio
Aumento consumo oxígeno
Inestabilidad Hemodinámica
Riesgo de Autolesión
Critical Care 2008, 12 (suppl3):s Kollef and Coworkers
Sedatión Assesment Conference, M Ramsay
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el
paciente crítico?
Sedación inapropiada
Sobresedación/ Sedación
Prolongada
Tiempos de ventilación
Mecánica
Estancia en UCI
Incidencia de delirium
Morbimortalidad
Costos
Infrasedación
Eventos de Seguimiento
y control
Critical Care 2008, 12 (suppl3):s Kollef and Coworkers
Sedatión Assesment Conference, M Ramsay
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
En la práctica . . .
. . . Cómo lograr que la sedación mejore los
desenlaces en el paciente crítico?
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Prácticas Seguras
• Inclusión de todo el equipo de salud
• Medición, monitoria y evaluación de la sedación y la analgesia
• Sedación por objetivos
• Protocolos de sedoanalgesia
▫ Margen de seguridad de los sedantes disponibles en el
mercado
▫ Guías y Protocolos de sedación dirigidos por enfermería
• Detección, prevención y manejo del delirium
Protocolized and target-based sedation and analgesia in the icu
Curtis N, Sessler, Sammy Pedram. Crt Care Clin 25 2009 489-513
Sangeeta Mehta et al: Current Sedation Practices Crit Care 2009 25: 471-488
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Propuesta de Manejo
1
Sedación
Objetiva
2
Analgesia
Efectiva
3
Monitoreo del
Delirium
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Propuesta de Manejo
1
Sedación Objetiva
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
SEDA
CION
Estrategias para el manejo de la
sedación
Guias y protocolos implementados por Enfermería
Switch temprano (Sedación profunda a sedación consciente)
ABC Trial (Awakening and breathing controlled trial)
Sedación por objetivos
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
SEDA
CION
Guias y protocolos implementados por
Enfermería
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
AUTOR(s)/
AÑO
TITULO
HALLAZGOS DE IMPORTANCIA EN EL
GRUPO DE ESTUDIO
Richman
2006
Protocolo de implementación de sedación por
enfermería. Benzodizepinas Vs Benzodizepinas
mas opiodes.
1. Disminución de episodios de a sincronía
ventilatorio.
2. Disminución del tiempo por fuera de la
meta de sedación esperada.
De Witt
2008
Algoritmo de sedación implementado por
enfermería Vs Interrupción diaria de sedación.
3. Cierre temprano del estudio por aumento
del tiempo en: VM, estadía en UCI, y
mortalidad, en el grupo de interrupción
diaria de sedación.
Quenot
2007
Protocolo de sedación implementado por
enfermería para evaluar incidencia de
neumonía asociada al ventilador.
1. Disminución de: NAVM, del requerimiento
de ventilación mecánica, fallo en la
extubación, estancia hospitalaria.
Muller
2008
Estudio comparativo de
Fase uno: Administración de sedación sin
aplicación de escalas de sedación ni analgesia.
Fase dos: Protocolo de sedación y analgesia:
remifentanil, propofol y aplicación de escala de
sedación
Grupo de segunda fase:
1. Disminución de tiempo de extubación,
posterior al cierre de sedación.
2. Sin cambios en tiempo de VM, estadía
de unidad de cuidado intensivo y mortalidad.
Protocolo de sedación implementado por
enfermería para evaluar liberación progresiva
de ventilación mecánica, en pacientes
programados.
1. Aumento de días libres de VM invasiva.
2. Disminución de uso de morfina.
3. Tendencia a la disminución de días de
intubación.
Arias-Rivera
2008
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
SEDAC
ION
Sedación por objetivos
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
SEDACION POR OBJETIVOS
-
Implementar una evaluación objetiva de la respuesta a la
terapia de sedo - analgesia instaurada
-
Requiere el conocimiento, implementación y seguimiento de
una escalas de sedación seleccionada para cumplir con el
objetivo terapéutico
-
Permite la valoración individual y el reconocimiento de los
cambios temporales de sedación, de acuerdo a la patologia y
necesidades del paciente.
-
Facilita la aplicación de algoritmos de manejo de sedación
Protocolized and target-based sedation and analgesia in the icu Curtis N, Sessler, Sammy Pedram. Crt Care Clin 25 2009 489-513
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
+4 Combativo
+3 Muy agitado
+2 Agitado
+1
0
-1
-2
Inquieto
Alerta y tranquilo
Somnoliento
Sedación leve
-3
-4
Sedación moderada
Sedación profunda
-5
Sin respuesta
Estimulo Auditivo
Estimulo Físico
Sessler CN, et al. Am J Respir Crt Care Med 2002;166(10):1338-44
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
SED
ACI
ON
Switch temprano
Sedación profunda a sedación consciente
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Switch Temprano
Los pacientes con sedación consciente gastaron menos días en
ventilación mecánica, tuvieron menor tiempo de estancia en UCI,
además de los días de hospitalización en general y reportaron
menores problemas psicológicos posteriores
Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated
patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:126–134.
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
SEDA
CION
ABC
Awakening and breathing controlled trial
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
PACIENTE EN SEDACION
PROFUNDA
CADA 24 HORAS
SEDACION CONSCIENTE
CHEQUEO
SAT
DOSIS
SEDO/ANALGESIA 1/2
INICIE SAT
CHEQUEO SBT
REALICE EL
DESTETE/LIBERACION
SUSPENDA INFUSION
SEDO/ANALGESIA
TOTAL SOPORTE
VENTILATORIO
REALICE
EXTUBACION
Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated
patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:126–134.
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
ABC TRIAL
SAT
SBT
PRUEBAS DE
Espontaneus
RESPIRACION
breathing trial
PRUEBAS DE
Espontaneus
DESPERTAR
awakening
trial
DIARIO
ESPONTANEA
CHEQUEO DE SEGURIDAD
No ansiedad
No abstinencia
No agitación
No isquemia miocárdica
PIC normal
No ansiedad
Saturación de O2 ≥ 88%
FiO2 ≤ 50%
PEEP ≤ 7,5 cm H2O
No isquemia miocárdica
Vasoactivos en dosis bajas
No hay esfuerzo inspiratorio
SIGNOS DE FALLA
Ansiedad, agitación o dolor
Frecuencia respiratoria> 35/min
Saturación de O2 <88%
Dificultad respiratoria
Arritmia cardiaca aguda
Frecuencia respiratoria> 35/min o <8/min
Saturación de O2 <88%
Dificultad respiratoria
Cambio del estado mental
Arritmia cardiaca aguda
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Propuesta de Manejo
2
Analgesia
Efectiva
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Dolor
Problemas
relacionados
•
> catecolaminas endógenas
•
Isquemia miocárdica
•
Hipercoagulabilidad
•
Estados hipermetabólicos
•
> Tiempo de VM
•
Deprivación del sueño
•
Delirium
.
Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icu DEVLIN Jhon, ROBERTS Russel
Critical care clinics 2009. 431-449.
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Dolor
Descartar dolor y Asegurar analgesia
Evaluación objetiva mediante una escala
de medición valida
Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto criticamente enfermo.
E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007
MANEJO DEL
DOLOR
Implementación de
Herramientas de
Valoración
Necesidades del
Paciente
Individualización de
Las circunstancias
clínicas
Desarrollo de
Medidas NO
farmacológicas
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Propuesta de Manejo
3
Monitoreo del
Delirium
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Presencia de Delirium
•
•
Alteración de la cognición
Que fluctua en el tiempo
Acompañado de inatención y
Pensamiento desorganizado
•
•
•
Riesgo 3 veces mayor de mortalidad a 6
meses.
Riesgo 2 veces mayor de permanecer
internado en cualquier momento de la
estadía hospitalaria.
Riesgo 9 veces mayor de ser egresado
con compromiso cognitivo y
requerimiento de asistencia en
actividades cotidianas
Aumento de Riesgo de Eventos adversos
Incremento de costos de hospitalización
Pratik. P pandharipande, Thimothy D Girard. Crit Care 2008;12 (Suppl 3) :S3.
Ely We, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as predictor of mortality in mechanically ventilated patientsIn the intensive care unit.
JAMA 2004; 291:1753-1762
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Identificar Factores de Riesgo para la Aparición del Delirium
Factores NO CONTROLABLES
Edad
Comorbilidad
Enfermedad que obliga a su
entrada a la UCI
Antecedente de uso de
sustancias psicoactivas
Factores CONTROLABLES
Uso de Benzodiacepinas
Sobre-sedación
Altas dosis de opiáceos
Sedación Continua
No uso de protocolos en la
sedación
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Estrategias Farmacológicas para la Prevención del Delirium en UCI
Recomendaciones de SEDACION para la PREVENCION del Delirium
Defina Objetivos de SEDACION
RASS: -4 a -5
Considere Benzodiacepinas +
Opiáceos
Considere Benzodiacepinas +
Opiáceos + Dexmedetomidina
Retiro intermitente de la
Sedación
Medición continua del nivel de
Sedación
Uso de protocolos de sedación
RASS: -3 a +1
EVALAUACION
PERMANENTE
POSIBILIDAD DE
DISMINUCION DE
LA SEDACION
Dexmedetomidina como
Monoterapia
Dexmedetomidina en
combinación con opiáceos
Disminuir o eliminar el uso de
Benzodiacepinas
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Uso objetos
Comunes
Ejercicios
Cognitivos
Orientación
Temporo - espacial
REORIENTACION Y
FOMENTO DE ACTIVIDADES
COGNITIVAS
Retiro de elementos
Invasivos
Rotación del
Personal
Contacto
Visual
Familia
Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, leo- Summers, Acampora D, Holsdford TR, Cooney LM Jr:
A multicomponent Intervention to prevent Deliirum i
hospitalized older patients. N. Engld J Medicine 1999, 340: 669-676
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Sedación y Analgesia
Propuesta
Rol de Enfermería
Participacion activa en el diseño de guíis de manejo de sedación y
analgesia y delirium
Reconocer el nivel de sedación y analgesia requerida según la condición
del paciente.
Realizar el monitoreo de la sedación y la analgesia del paciente por medio
de escalas validas
Implementación de estrategias farmacológicas y no farmacológicas
Monitoreo, reporte y registro de resultados
[email protected]
GRACIAS!
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