IMPACTO CLINICO Y ECONOMICO DE LA
SEDACION Y ANALGESIA GUIADO POR
PROTOCOLO (SAGP) EN PACIENTES
CRITICOS SOMETIDOS A VENTILACION
MECANICA INVASIVA
Proyecto FONIS SA05I20091
estudios sedación
autor
intervención
n
Ely
identificar pac’s
300 días VM,
vent espontánea
Brook
nursing
resultados
complic’s, costos
321 días VM, TQT
estadía UCI/hosp,
Kress
suspensión sedantes 128 drogas, días VM
Ely EW, et. N Engl J Med 1996; 335:1864-9.
Brook AD, et al. Crit Care Med 1999; 27: 2609-15.
Kress JP et al. N Engl J Med 2000; 342: 1471-7.
sedación influye en pronóstico
hipótesis
• manejo protocolizado de la sedación y analgesia en
pacientes adultos sometidos a ventilación mecánica
•  días de ventilación y estadía en UCI
•  complicaciones asociadas a la VM
•  costos
objetivo general
• comparar la duración en Ventilación Mecánica y
estadía en UCI de pacientes críticos manejados con
estrategia convencional de administrar sedación y
analgesia versus sedación y analgesia guiados por
protocolo (SAGP).
objetivos específicos
• describir la calidad de la sedación y analgesia en UCI en Chile.
– evaluar las dosis habituales de sedantes y analgésicos
– uso de relajantes neuromusculares (RN) en ambos grupos.
• comparar la calidad de la sedación suministrada previa y
posterior a implementación de SAGP.
• comparar la duración de VM, estadía en UCI previo y posterior
a implementación de SAGP
• comparar la necesidad de traqueostomía en ambos grupos
• realizar evaluación comparativa entre los costos directos en
sedantes y analgésicos entre ambos grupos.
• comparar costos derivados del tiempo de estadía en UCI entre
ambos grupos.
• explorar las vivencias de pacientes ingresados a UCI (dolor,
angustia, sed, incomunicación) en ambos grupos reclutados.
características del estudio
• ensayo clínico multicéntrico no randomizado
• metodología antes-después
• aplicado en 13 Unidades de Cuidados Intensivos pertenecientes
a Hospitales Universitarios, Institucionales y Hospitales Públicos
de Santiago y Regiones
• población objetivo corresponde a pacientes de UCI médicaquirúrgica en Chile que requieren VM superior a 48 horas y que
no presentan criterios de exclusión
criterios de exclusión
• enfermedad neurológica o neuroquirúrgica que motivan la
indicación de ventilación mecánica
• paro cardiocirculatorio recuperado
– encefalopatía isquémica
•
•
•
•
•
•
cirrosis hepática documentada
insuficiencia renal crónica en remplazo renal
sospecha de adicción a drogas
segundo período de VM durante la misma hospitalización
limitación del esfuerzo terapéutico.
ventilación mecánica > 24 hrs. previo a UCI.
plan de trabajo
reclutamiento de pacientes
• período 1:
–
–
–

abril-mayo 2006
observacional
no hay intervención
confidencialidad de estudio
• período 2:
– septiembre-diciembre 2006
– sedación y analgesia guiados por protocolo (SAGP)
hospitales (y números asignados)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Hospital Sótero del Río
Hospital San Juan de Dios
Hospital San José
Hospital Padre Hurtado
Hospital Militar
Hospital Dipreca
(no hubo)
Hospital Regional de Talca
Hospital de Valparaíso
Hospital Regional de Coquimbo
Hospital Clínico Universidad de Chile
Clínica Alemana
Hospital U. Católica de Chile
14.
15.
Hospital Naval
Hospital Luis Tisné
resultados
Centros
1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL
Pctes Enrolados
32
26
11
8
17
10
12
14
5
5
9
9
11
169
Pctes Evaluados
128
95
23
32
37
38
30
96
22
47
19
24
44
635
% Reclutamiento
25,0
27,4
47,8
25,0
45,9
26,3
40,0
14,6
22,7
10,6
47,4
37,5
25,0
26,6
pacientes analizados
155 (24.4%)
demografía y comorbilidad
•
•
•
•
•
•
pacientes
edad
masc/fem
APACHE II
SOFA
FONASA
155
60±18
57/43%
19±6
7.8±3
66%
• sepsis
– respiratorio
– abdominal
•
•
•
•
•
•
63%
43%
37%
quirúrgico
47%
ALI/ARDS
47%
EPOC
19%
insuficiencia cardíaca 17%
trauma
9%
IAM/SCA
4%
motivo VM y parámetros
• motivo inicio VM
– falla respiratoria aguda
– falla respiratoria crónica reag
– falla hemodinámica
56%
13%
31%
• parámetros gasométricos y vent’s (24 hs)
–
–
–
–
–
–
pH
Pa:FiO2
PaCO2
presión meseta (cmH2O)
PEEP (cmH2O)
volumen corriente (ml/kg)
7.35±0.1
225±97
38±13
23±5
7.7±3.1
7.5±1.7
fármacos
• uso de infusión continua (≥1 día)
dosis (pac 74 kg)
– midazolam
– lorazepam
– propofol
85.8%
3.2%
9.7 %
4 mg/h
0.3 mg/h
22 mg/h
– morfina
– fentanil
16.8
81.3 %
2 mg/h
85 µg/h
• uso de RM (del total de pacientes )
30%
• uso infusión RM (≥1 día )
16%
nivel de sedación
1907 mediciones
• SAS 1-2
• SAS 3-4
• SAS 5-7
55.4 %
37.1 %
7.4 %
suspensión matinal de sedación
• del total de días evaluables
16 %
conclusión
• este grupo de pacientes críticos sometidos a VM
presenta frecuentemente niveles de sedación
profundo
• fármacos más empleados son midazolam y fentanil,
pero aún un tercio de los pacientes recibe RM
• bajo empleo de la estrategia de suspensión matinal
de sedantes
• estos hallazgos justifican realizar esfuerzos para
protocolizar las estrategias de uso de fármacos
sedantes, analgésicos y RM con la intención de
mejorar la calidad de sedación y mejorar los
resultados en VM.
Fundamentos del protocolo
multicéntrico
Guiado
por
metas
Basado
en
analgesia
Suspensión
matinal
Uso de RM
normado
Fentanyl
Midazolam
Escalones
predefinidos
Agitación
Aguda
Vía
rápida
control de la ventilación
CO2  [H+]
O2
QUIMIORECEPTORES
(bulbo - c.carotídeos)
actividad neural
(formación reticular)
mecanoreceptores (pulmón)
baroreceptores (CV)
CENTRO
RESPIRATORIO
(troncoencéfalo)
VIA AEREA
m. geniogloso
m. cricoaritenoídeos
act. tónica
¿CORTEZA?
TORAX
diafragma
m. accesoria
act. clónica
ventilación alveolar
control de la ventilación
CO2  [H+]
-
QUIMIORECEPTORES
(bulbo - c.carotídeos)
actividad neural
(formación reticular)
opioides
-
mecanoreceptores (pulmón)
baroreceptores (CV)
CENTRO
RESPIRATORIO
(troncoencéfalo)
+
hipnóticos
anestesia
dolor
stress
O2
VIA AEREA
m. geniogloso
m. cricoaritenoídeos
act. tónica
¿CORTEZA?
TORAX
diafragma
m. accesoria
act. clónica
ventilación alveolar
sedación
analgesia
sedación basada en hipnóticos
sedación
analgesia
sedación basada en analgésicos
1. algoritmo protocolizado…
…guiado a las necesidades del paciente
• Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al día por
enfermería.
• Definir meta del nivel de sedación diariamente.
Meta SAS 3-4 habitualmente.
escala agitación-sedación
1 no despertable
puede moverse o gesticular mín al
estímulo…
pero no se comunica ni sigue órdenes
2 muy sedado
puede despertar con estímulo físico...
pero no se comunica ni sigue órdenes
puede moverse espontáneamente
3 sedado
difícil de despertar
obedece órdenes, pero se duerme...
4 calmo y cooperador calmado o fácilmente despertable
obedece órdenes
5 agitado
ansioso o agitado…
pero se calma al estímulo verbal
6 muy agitado
no se calma al estímulo verbal
muerde el tubo
requiere contención
7 agitación peligrosa tira TOT o cateter, salta o combate...
Riker RR, et al. Crit Care Med 1999, 27:1325–1329.
1. algoritmo protocolizado…
…guiado a las necesidades del paciente
• Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al día por
enfermería.
• Definir meta del nivel de sedación diariamente.
Meta SAS 3-4 habitualmente.
• Ajustes en los niveles de fármacos administrados por
enfermería.
• Si es necesario modificaciones más frecuentes
2. protocolo de Fentanil – Midazolam
• escalones
2 infusiones = 2 bombas o 2 canales
• 13 UCI en 12 centros
• pac’s evaluados
• pac’s enrolados
• % reclutamiento
635
169
27%
• 1.6 pac x semana / UCI
• 5-32 pac x UCI
• ±1 pac x semana / Unidad 6-8 camas
• meta: mantener números fase 1
• consentimiento escrito méd/enfermera responsables
• analizados hoy 155 (92% enrolados)
http://escuela.med.puc.cl/deptos/intensivo/HomeIntensivo.html
3. Cambio de Meta a 1-2 (Vía rápida)
A. Primeras 6-12 horas de conección a VM.
B. Si el paciente cumple 2 o más de los siguiente criterios
• Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 cm H2O, o PaCO2 > 60 con
pH < 7.25
• Asincronía al ventilador. Gran actividad muscular inspiratoria o
espiratoria.
• Ventilación no tradicional (HFOV, prono, APRV).
• Volumen minuto > 15 litros/minuto o > 200 ml/kg
• Shock de cualquier origen con requerimientos elevados de
agentes vasoactivos
– Noradrenalina >0,3, dopamina > 10, dobutamina >10, o
adrenalina > 0,1 µg/kg/min
• I.C < 2,0 lt/min/mt2
• Lactato > 4.0 meq/lt
4. Necesidad de superar escalón 12
• En ocasiones, pese a alcanzar las dosis más
elevadas de Fentanil y Midazolam, no se alcanza las
metas de SAS predefinida o el paciente persista en
asincronía.
• Meta SAS 3-4.
– Pese a escalón 12, el pacientes presenta SAS 5-7
– Puede responder a algoritmo de Agitación Aguda
• Meta SAS 1-2
– Pese a escalón 12, el paciente tiene SAS 3-7
• Se deja a decisión del centro la opción a implementar
5. Indicaciones de relajantes NM
• Indicados en la presencia de falla respiratoria severa (Pa/FiO2 <
150 con PEEP > de 10 o PaCO2 >60 con pH<7.25) en la que
pese a alcanzar SAS 1-2 (independiente de escalón) persiste
hipoxemia o hipercapnia, o asincronía paciente-ventilador.
• El fármaco a emplear queda a criterio del médico residente,
sugiriéndose el siguiente procedimiento.
– Subir escalón de Fentanil-Midazolam a 12 con el objeto de usar
una dosis alta de sedoanalgesia, y evitar relajación vigil.
– Suspender cada 24 horas de iniciados, hasta la aparición de
actividad muscular. Reevaluar diariamente su indicación.
– Se sugiere monitoreo con neuroestimulador (TOF) y guiar a TOF 23 contracciones.
– Recordar la no aplicabilidad de escala SAS durante su empleo.
6. Manejo de Agitación Aguda
• Busque causas tratable. Evaluación médica.
• Uso de Neurolépticos.
• Haldol iv 2.5 - 5.0 mg c/ 30 minutos hasta máximo 20
mg/día.
• Bolos de opioides si sospecha de dolor ( Fentanilo
50-100 ug).
• Inicio de neurolépticos reglados a criterio del tratante.
7. Suspensión matinal
•
•
•
•
Ventilación Mecánica superior a 48 horas.
Medición de SAS matinal (07:00 a 09:00 hrs) en 1-2.
Ausencia de indicación de meta SAS 1-2.
Ausencia de Agitación Aguda (SAS 5-7) durante las
24 horas previas.
• Siempre aplicar en conocimiento médico y de
enfermera de turno.
8. Destete según protocolo local
• Prueba de Ventilación Espontánea
– Tubo en T o Presión de Soporte
• Acuerdos alcanzados
– Suspender infusiones cuando se realizará PVE.
– En pacientes puntuales, con episodios previos de Agitación
Aguda puede mantenerse PVE si SAS 3-4 a criterio del
tratante.
– Si fracasa PVE, reinicio infusiones en el mismo escalón que
tenía el paciente previo a la extubación.
y ahora…
aplicar algoritmo como protocolo oficial en cada centro
• hacer educación médico-enfermería a nivel local según cada
centro
• reportar a comité investigador central dudas, problemas,
inquietudes, etc
• publicación y puesta al día de pág web:
• http://escuela.med.puc.cl/deptos/intensivo/HomeIntensivo.html
• password: sagp
meta: mantener números fase 1
– mejorar outcome
• inicio enrolamiento después de fiestas patrias
– lunes 25 de septiembre de 2006
reporte su dudas y problemas:
http://escuela.med.puc.cl/deptos/intensivo/HomeIntensivo.html
(password: sagp)
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IMPACTO CLINICO Y ECONOMICO DE LA SEDACION Y …