Monitoreo de la sedación en UCI. Aplicación
práctica de Escalas de sedación y delirio.
¿Una practica avanzada de enfermería?
Presentado por: Lic. Virginia Merino Gamboa
Hospital Edgardo Rebagliati Martins
Enfermera Especialista en Cuidados Intensivo
http://uciperu-noticias.blogspot.com/
http://www.uciperu.com
INTRODUCCION
La sedación y la analgesia son parte integral en el manejo
de los pacientes críticos en las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI).
Los objetivos de estas dos intervenciones son:
• Proporcionar a los pacientes un nivel óptimo de
comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad y la
desorientación,
• Facilitar el sueño y controlando adecuadamente el dolor.
• Facilitar atención médica y cuidados de enfermería.
METAS DE LA
SEDACION Y ANALGESIA
• Confort y protección del
paciente.
• Lograr sueño ligero, fácil
despertar,
sin
dolor
ni
ansiedad.
• Tolerancia del TET y modo
programado del ventilador
mecánico.
• Disminuir
el
riesgo
de
barotrauma.
• Mejor sincronización.
• Inhibir el impulso respiratorio.
SEDACION - ANALGESIA
•
La administración de sedantes y
analgésicos optimiza la comodidad
del paciente y minimiza el malestar.
•
sin embargo…. Hay consecuencias
no deseadas: …el delirio, la
inmovilidad y la lenta liberación de la
ventilación mecánica.
Protocolized and Target-based Sedation and Analgesia in the ICU Curtis
N. Sessler, Sammy Pedram
Anesthesiology Clinics - December 2011
(Vol. 29, Issue 4, Pages 625-650,
DOI: 10.1016/j.anclin.2011.09.004
La sedación y la retirada de la ventilación mecánica: Vinculación
de Ensayos y Pruebas despertar espontáneo de respiración
espontánea del paciente para mejorar los resultados.
Anesthesiology Clinics Volume 29, Issue 4 , Pages 651-661, December 2011
• La liberación de la ventilación
mecánica es una
meta fundamental del
tratamiento en el manejo
de pacientes en estado crítico. La
duración de la ventilación
mecánica se ve afectada por las
estrategias para el retiro del
ventilador y la sedación.
La sedación y la retirada de la ventilación mecánica: Vinculación
de Ensayos y Pruebas despertar espontáneo de respiración
espontánea del paciente para mejorar los resultados.
Anesthesiology Clinics Volume 29, Issue 4 , Pages 651-661, December 2011
• La interrupción diaria de las infusiones de sedantes
promueve ensayos de despertar espontáneo (SAT)
mejoraría la liberación del paciente de ventilación
mecánica.
• Entonces el SAT proporcionará diariamente a los
médicos la oportunidad de realizar una prueba de
respiración espontánea (SBT).
PAQUETE o BUNDLE= ABCDE
enfoque basado en evidencia para manejo de paciente
critico en ventilación mecánica
AB
Coordinación
despertar y
Respirar
Sedación- VM
C
Elección de
sedantes y
analgésicos
D
E
Monitorización
Del
delirio
Movilización
precoz y el
ejercicio
• Liberación de la
ventilación mecánica
• Alta temprana de UCI
y del hospital
• Volver a la función
neurológica normal
• Independencia de su
estado funcional
Sedation, delirium and mechanical ventilation: the ‘ABCDE’ approach
Alessandro Morandia,b,c, Nathan E. Brummela,b and
E. Wesley Elya,b,c,d
Current Opinion in Critical Care 2011,17:43–49
Principios para el desarrollo e implementación de
gestión de la sedación protocolizada
• Integrar un equipo multidisciplinario de diseño e implementación.
• Establecer criterios de tratamiento y objetivos específicos que
puedan ser reevaluados con frecuencia
• Utilizar escalas validadas de dolor, sedación y agitación.
• Seleccionar agentes farmacológicos basándose en sus
características y en la evidencia.
• Incorporar las características propias del paciente en la
selección de la medicación incluyendo prevención de riesgos
potenciales en determinadas poblaciones.
• Contemplar aspectos que incluyan sobresedación y rescates en
caso de sedación insuficiente.
Protocolized and Target-based Sedation and Analgesia in the ICU
Critical Care Clinics, Volume 25, Issue 3, Pages 489-513, July 2009, Authors: Curtis N.
Sessler, MD; Sammy Pedram, MD.
El éxito de la sedación de aplicación del
Protocolo requiere de tres factores
1. La evaluación frecuente de la sedación y la
analgesia mediante una escala reproducible;
2. La terapia de combinación de acoplamiento
sedantes y opioides con los ajustes de
dosificación : guiarse por la escala,
protocolos ,e
3. Importante: cuidado de la comunicación
entre los miembros del equipo, con especial
reconocimiento de la enfermera, que debe
estar facultada para vincular las evaluaciones
con la manipulación de drogas
1. La evaluación frecuente de
la sedación y la analgesia
mediante una escala
reproducible
¿QUE ESCALAS TENEMOS
PARA ESTA EVALUACIÓN?
Escala de Sedación de Ramsay
1.
Paciente ansioso y agitado
2.
Paciente colaborador, orientado y tranquilo
3.
Paciente dormido, que obedece órdenes
4.
Paciente dormido, con respuesta a estímulos auditivos intensos.
5.
Paciente dormido, con respuesta mínima a estímulos.
6.
Paciente dormido, sin respuesta a estímulos
Escala SAS de Sedación-Agitacion [Riker]
[7]
Agitación peligrosa, peligro de retirada de catéteres, tubos, etc
[6]
Muy agitado, muerde el tubo, requiere sujeción mecánica
[5]
Agitado, se calma con instrucciones verbales
[4]
Tranquilo y colaborador
[3]
Sedado, despierta al estímulo auditivo intenso
[2]
Muy sedado, despierta ante estímulos físicos,
no responde a instrucciones verbales
[1]
Excesivamente sedado, sin respuesta a estímulos intensos
Escala RASS de Sedación – Agitación
[ de Richmond]
Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidencia moderada (1B).
[+4]
Combativo. Ansioso, violento.
[+3]
Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el TET,etc.
[+2]
Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador.
[+1]
Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos
excesivos
[0]
Alerta y tranquilo.
[ -1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de
[-2]
10 segundos.
Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos
más de 10 segundos.
[-3]
Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no
dirige la mirada.
[-4]
Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la
estimulación física.
[-5]
Sedación muy profunda. No responde a la estimulación física.
ESCALAS PARA EVALUAR
DOLOR
•
•
•
EVA: ( escala visual
analógica)
BPS: Behavior pain
scale
CPOT: critical care pain
observation tool
DELIRIO
• CAM-ICU ( Confusion
Assessment Method for
de Intensive Care Unit).
CAM-ICU
( Confusion Assessment Method for de Intensive Care Unit)
Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidenciamoderado (1B).
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo
E. CELIS-RODRÍGUEZ, et al
CAM-ICU
( Confusion Assessment Method for de Intensive Care Unit)
Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidenciamoderado (1B).
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo
E. CELIS-RODRÍGUEZ, et al
INTERVENCIONES GENERALES
• Adecuar la sedación: evitar sedación
excesiva, monitorizarla, interrumpirla
diariamente.
• realizar traqueostomía (reduce la
necesidad de sedación y mejora la
comunicación y la
movilidad del paciente)
• Optimizar el manejo del dolor y
• Diagnóstico precoz, profilaxis y
tratamiento de los síndromes de
abstinencia.
INTERVENCIONES NO FARMACOLOGICAS
• Reorientación,la estimulación cognitiva
varias veces al día,
• Adecuar la relación sueño-vigilia,
• La movilización temprana,
• Retiro precoz de catéteres,
• La estimulación visual y auditiva,
• El manejo adecuado del dolor y
• Minimizar en lo posible el ruido y la luz
artificial.
Medidas reduce aprox 40% la incidencia del
delirio. ( Explicar a familiares x ansiedad.)
2. La terapia de combinación de
acoplamiento sedantes y opioides
con los ajustes de dosificación :
guiarse por la escala,
protocolos
Sedación
• Que fármacos uso:
Benzodiazepinas:
• Inducción de un
estado relajado y
tranquilo en el
que se está libre
de ansiedad
Sinergizan con analgésicos.
– Midazolam
– Dexmedetomidina
– Propofol
– Lorazepan
• Que efectos adversos:
– Hipotensión, dependencia
ANALGESIA
Ausencia de
sensibilidad al dolor a
un estímulo nocivo en
un paciente despierto,
sin perdida de la
conciencia ni otras
modalidades
sensoriales.
• Que farmacos uso:
OPIACEOS
–
–
–
–
•
Morfina
Fentanylo ojo! (DELIRIO)
Remifentanylo
Meperidina o petidina
Que efectos adversos:
hipotensión, transtornos EKG
DELIRIO
• Se caracteriza por una
alteración desagradable
del estado de ánimo. A
diferencia de la ansiedad
el delirio se acompaña de
un estado confusional
agudo con alteración
cognitiva.
• Que farmacos uso: Efecto
sedante y antipsicótico, sin efecto
depresor respiratorio.
– Haloperidol.
– Clonidina
– Quetiapina
•
Que efectos adversos:
hipotensión, transtornos EKG
ALGORITMO PARA LA SEDACION Y ANALGESIA CON INTUBACION TRAQUEAL
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo
E. CELIS-RODRÍGUEZ, et al
LA INTERRUPCION DIARIA DE INFUSIONES
SEDANTES EN LOS PACIENTES CRITICOS
SOMETIDOS A VENTILACION MECANICA
CONCLUSIONES
• En los pacientes que reciben ventilación
mecánica, la interrupción diaria de los sedantes
e infusiones de drogas disminuye la duración de
la ventilación mecánica y la duración de la
estancia en la unidad de cuidados intensivos.
La interrupción diaria de infusiones sedantes en los pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica
John P. Kress, MD, Anne S. Pohlman, RN, Michael F. O'Connor, MD, y Jesse B. Hall, MD
N Engl J Med 2000; 342:1471-1477
LA INTERRUPCION DIARIA DE INFUSIONES
SEDANTES EN LOS PACIENTES CRITICOS
SOMETIDOS A VENTILACION MECANICA
• Suspender por la mañana la infusión de
drogas hipnosedantes.
• Esperar el despertar monitorizando
cuidadosamente utilizando escala de
sedación /agitación y dolor.
• Si el paciente despierta agitado o con
disconfort (RASS > 0), se reinicia
sedoanalgesia a mitad de la dosis anterior.
• Se reajusta dosis de acuerdo valoración
RASS horaria.
3. Importante: cuidado de la
comunicación entre los
miembros del equipo
reconocimiento de la enfermera, que
debe estar facultada para vincular
las evaluaciones con la
manipulación de drogas
PROTOCOLO DE SEDACION
•
Centrada en el
paciente son
multidisciplinarios,
incluyendo médicos,
enfermeras, y el
desarrollo farmacéutico
y la implementación
del protocolo.
CASO CLINICO
DATOS DE FILIACION
•
•
•
•
•
•
•
•
•
NOMBRE
: MCV
EDAD
: 26 años
SEXO
: Femenino
GRADO DE INSTRUCCIÓN : superior incompleta
OCUPACIÓN
: Empleada comerciante
ESTADO CIVIL
: casada
GRUPO SANGUÍNEO
: O+
FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 25/11/11
FECHA DE INGRESO AL UCI 2C :
26/11/11
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
25/11/11
• Transferida del hospital de Chorrillos (Lima) por
inestabilidad hemodinámica al HERM con apoyo
de inotrópico : dopamina, polipneica, taquipneica,
palidez marcada, MV pasa en ACP,
• Rx tórax: infiltrados alveolares HTD compromete
lóbulo medio y superior, atelectasia bibasal.
– Diagnóstico Médico
– Shock séptico foco respiratorio
– NAC severo
– IRA tipo I, D/C inmunosupresión
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
• Tto inicial en Emergencia:
–
–
–
–
–
–
–
Nacl 9%0 I-I
Retos de haemacel
De 5% + Dopamina 200 mg (4 amp) PAM 65 mmHg
Ceftazidima 1 gr c/8 hrs
Ciprofloxacino 200 mg c/12 hrs
O2 x MR posible Vent Mec.
Intubadada. AGA control, sedo analgesia.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
• 26/11/11 24 horas Ingresa a UCI 2do. C,
– PA = 95/50 mmHg, FC = 113 x’, Tº = 36.8ºC.
Hb = 8,9mgr./dl.
– Continua hidratación
– D5% 100 cc+ NAD ( titulando s/ PAM > 65 mmHg)
– D5% 100 cc + MDZ 50 mg (2) RASS -1 o -2
– D5% 100 cc + FNT 500 mcg (3 amp) RASS -1 o -2
• Parámetros Ventilación Mecánica
– Modo: AC, Vt: 450 cc, FR: 15 x’ FiO2
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
• 27/11/11
– Inicia dieta Osmolite 40ml/h
• 28/11/11
– Rotación de antibióticos: Ceftriaxona 2 gr c/24Hrs
Levofloxacino 750 mg c/24 hrs
• 29/11/11
– Suspendida sedoanalgesia
• 30/11/11
• Oxigenoterapia flujo bajo: CBN
• 01/12/11
– ALTA
MONITORIZACION EN REGISTRO
PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA
EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA
DEL CASO CLINICO
Fármaco/ días
26/11
26/11
27/11
28/11
Midazolam
00- 07 am
07 am- 07 pm
07 am- 08 am
08 am- 12 md
15-5ml/h
5ml/h
5ml/h //
10- 5ml/h //
Fentanylo
20 -6 ml/hr
10-5 ml/hr
5ml/h //
Haloperidol
-----
-----
----
Ventilación
Mecánica
CMV
FIO2=100 – 45%
FR: 15/15
PEEP= 10
PCMV= 15-10 cm/H20
FIO2=35%
FR: 15/15
PEEP= 8
PCMV= 15-10 cm/H20
FIO2=35%
FR: 15/15
PEEP= 8
29/11
30/11
01/12
//
//
//
//
//
//
14 -17 pm
10 mg
//
//
//
CMV—espontán
alternando 2 hrs
FIO2=25%
PEEP= 7-5
ASV
a espont
FIO2=25%
PEEP= 5
CBN
O2
Extubación
RASS
-3 ó - 4
-1 ó -2
-1 ó -2
0
Sedación profunda
Somnoliento a
sedación ligera
Somnoliento a
sedación ligera
Alerta tranquilo
Alerta y
tranquilo
21%
Fármaco/ días
26/11
26/11
27/11
28/11
Midazolam
00- 07 am
07 am- 07 pm
07 am- 08 am
15-5ml/h
5ml/h
5ml/h //
08 am- 12
md
10- 5ml/h
//
Fentanylo
20 -6 ml/hr
10-5 ml/hr
5ml/h //
Haloperidol
-----
-----
----
Ventilación
Mecánica
CMV
FIO2=100 – 45%
FR: 15/15
PEEP= 10
RASS
-3 ó - 4
-1 ó -2
-1 ó -2
0
Sedación
profunda
Somnoliento a
sedación ligera
Somnoliento a
sedación ligera
Alerta
tranquilo
PCMV= 15-10
cm/H20
FIO2=35%
FR: 15/15
PEEP= 8
PCMV= 15-10
cm/H20
FIO2=35%
FR: 15/15
PEEP= 8
14 -17 pm
10 mg
CMV—
espontán
alternando
2 hrs
FIO2=25%
PEEP= 7-5
29/11
30/1 01/1
1
2
//
//
//
//
//
//
//
//
//
ASV
CBN
a
espont
FIO2=25
%
PEEP= 5
Extubac
ión
Alerta y
tranquil
o
O2
21%
PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA
EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA
DEL CASO CLINICO
Fármaco/ días
26/11
26/11
27/11
28/11
Midazolam
00- 07 am
07 am- 07 pm
07 am- 08 am
15-5ml/h
5ml/h
5ml/h //
08 am- 12
md
10- 5ml/h
//
Fentanylo
20 -6 ml/hr
10-5 ml/hr
5ml/h //
Haloperidol
-----
-----
----
Ventilación
Mecánica
CMV
FIO2=100 – 45%
FR: 15/15
PEEP= 10
RASS
-3 ó - 4
-1 ó -2
-1 ó -2
0
Sedación
profunda
Somnoliento a
sedación ligera
Somnoliento a
sedación ligera
Alerta
tranquilo
PCMV= 15-10
cm/H20
FIO2=35%
FR: 15/15
PEEP= 8
PCMV= 15-10
cm/H20
FIO2=35%
FR: 15/15
PEEP= 8
14 -17 pm
10 mg
CMV—
espontán
alternando
2 hrs
FIO2=25%
PEEP= 7-5
29/11
30/11
01/12
//
//
//
//
//
//
//
//
//
ASV
a espont
FIO2=25
%
PEEP= 5
Extubaci
ón
CBN
O2
Alerta y
tranquilo
21%
PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA
EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA
DEL CASO CLINICO
Fármaco/ días
26/11
26/11
27/11
28/11
29/11
30/11
01/12
Midazolam
00- 07 am
07 am- 07 pm
07 am- 08 am
15-5ml/h
5ml/h
5ml/h //
08 am- 12
md
10- 5ml/h //
//
//
//
Fentanylo
20 -6 ml/hr
10-5 ml/hr
5ml/h //
//
//
//
Haloperidol
-----
-----
----
//
//
CBN
O2
Ventilación
Mecánica
CMV
FIO2=100 – 45%
FR: 15/15
PEEP= 10
RASS
-3 ó - 4
-1 ó -2
-1 ó -2
Sedación
profunda
Somnoliento a
sedación ligera
Somnoliento a
sedación
ligera
PCMV= 15-10
cm/H20
FIO2=35%
FR: 15/15
PEEP= 8
PCMV= 15-10
cm/H20
FIO2=35%
FR: 15/15
PEEP= 8
14 -17 pm
//
10 mg
CMV—
ASV
espontán
a
alternando 2 espont
hrs
FIO2=25
FIO2=25%
%
PEEP= 7-5
PEEP= 5
Extubac
ión
0
Alerta
tranquilo
Alerta y
tranquil
o
21%
PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA
EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA
DEL CASO CLINICO
Fármaco/ días
26/11
26/11
27/11
28/11
Midazolam
00- 07 am
07 am- 07 pm
07 am- 08 am
15-5ml/h
5ml/h
5ml/h //
08 am- 12
md
10- 5ml/h
//
Fentanylo
20 -6 ml/hr
10-5 ml/hr
5ml/h //
Haloperidol
-----
-----
----
Ventilación
Mecánica
CMV
FIO2=100 – 45%
FR: 15/15
PEEP= 10
RASS
-3 ó - 4
-1 ó -2
-1 ó -2
0
Sedación
profunda
Somnoliento a
sedación ligera
Somnoliento a
sedación ligera
Alerta
tranquilo
PCMV= 15-10
cm/H20
FIO2=35%
FR: 15/15
PEEP= 8
PCMV= 15-10
cm/H20
FIO2=35%
FR: 15/15
PEEP= 8
14 -17 pm
10 mg
CMV—
espontán
alternando
2 hrs
FIO2=25%
PEEP= 7-5
29/11
30/11 01/12
//
//
//
//
//
//
//
//
//
ASV
a
espont
FIO2=25
%
PEEP= 5
Extubac
ión
CBN
O2
Alerta y
tranquil
o
21%
PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA
EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA
DEL CASO CLINICO
Fármaco/ días
26/11
26/11
27/11
28/11
Midazolam
00- 07 am
07 am- 07 pm
07 am- 08 am
15-5ml/h
5ml/h
5ml/h //
08 am- 12
md
10- 5ml/h
//
Fentanylo
20 -6 ml/hr
10-5 ml/hr
5ml/h //
Haloperidol
-----
-----
----
Ventilación
Mecánica
CMV
FIO2=100 – 45%
FR: 15/15
PEEP= 10
RASS
-3 ó - 4
-1 ó -2
-1 ó -2
0
Sedación
profunda
Somnoliento a
sedación ligera
Somnoliento a
sedación ligera
Alerta
tranquilo
PCMV= 15-10
cm/H20
FIO2=35%
FR: 15/15
PEEP= 8
PCMV= 15-10
cm/H20
FIO2=35%
FR: 15/15
PEEP= 8
14 -17 pm
10 mg
CMV—
espontán
alternando
2 hrs
FIO2=25%
PEEP= 7-5
29/11
30/11 01/12
//
//
//
//
//
//
//
//
//
ASV
a
espont
FIO2=25
%
PEEP= 5
Extubac
ión
CBN
O2
Alerta y
tranquil
o
21%
PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA
EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA
DEL CASO CLINICO
Fármaco/ días
26/11
26/11
27/11
28/11
Midazolam
00- 07 am
07 am- 07 pm
07 am- 08 am
15-5ml/h
5ml/h
5ml/h //
08 am- 12
md
10- 5ml/h
//
Fentanylo
20 -6 ml/hr
10-5 ml/hr
5ml/h //
Haloperidol
-----
-----
----
Ventilación
Mecánica
CMV
FIO2=100 – 45%
FR: 15/15
PEEP= 10
PCMV= 15-10
cm/H20
FIO2=35%
FR: 15/15
PEEP= 8
RASS
-3 ó - 4
-1 ó -2
-1 ó -2
0
Sedación
profunda
Somnoliento a
sedación
ligera
Somnoliento a
sedación ligera
Alerta
tranquilo
PCMV= 15-10
cm/H20
FIO2=35%
FR: 15/15
PEEP= 8
14 -17 pm
10 mg
CMV—
espontán
alternand
o 2 hrs
FIO2=25%
PEEP= 7-5
29/11
30/11 01/12
//
//
//
//
//
//
//
//
//
ASV
a espont
FIO2=25%
PEEP= 5
Extubación
CBN
O2
Alerta y
tranquilo
21%
EVIDENCIAS
Efecto de implementar un protocolo de
enfermería de sedación en el destete
CONCLUSION
• La implementación de un protocolo de
enfermería basado de la sedación puede
mejorar la probabilidad de extubación exitosa en
una población heterogénea de pacientes con
ventilación mecánica.
Arias Rivera S , Sánchez-Sánchez mdel M , Santos-Díaz R , Gallardo-Murillo J , SánchezIzquierdo R , Frutos-Vivar F , Ferguson ND , Esteban A
Crit Care Med 2008 Jul; 36 (7) :2054-60
LA INTERRUPCION DIARIA DE INFUSIONES
SEDANTES EN LOS PACIENTES CRITICOS
SOMETIDOS A VENTILACION MECANICA
• En conclusión
– La interrupción diaria de la infusión de
medicamentos sedantes es un método seguro y
práctico para el tratamiento de pacientes que
reciben ventilación mecánica.
– Esta práctica disminuye la duración de la
ventilación mecánica, la duración de la estancia en
la unidad de cuidados intensivos, y la dosis de
benzodiacepinas.
– También mejora la capacidad de los médicos para
realizar exámenes neurológicos diarios y reduce la
necesidad de realizar estudios de diagnóstico para
evaluar las alteraciones inexplicables en el estado
mental.
La interrupción diaria de infusiones sedantes en los pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica
John P. Kress, MD, Anne S. Pohlman, RN, Michael F. O'Connor, MD, y Jesse B. Hall, MD
N Engl J Med 2000; 342:1471-1477
…Lo primero que
ví al despertar fue
la cruz del señor
y vine a traerle
flores en
agradecimiento…
..muchas gracias
por sus
atenciones y
cuidados a
todos!!!
07/12 /11
¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!!
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Producida Lic. Enfermera Virginia Merino Gamboa
Email: [email protected]
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Lima – Perú
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