Anestésicos
Locales
Dr. Paúl Tejada Pérez
Anestésicos Locales
Historia
1855
Gaedicke, separa un alcaloide de la Coca
1860
Albert Nieman, denomina Cocaína al alcaloide de la Coca
1884
Carl Koller, provee anestesia tópica en oftalmología con cocaína.
1898
August Bier, administra cocaína en el espacio subaracnoideo.
1905
Eihorn, sintetiza la Procaína
1943
Löfgren, sintetiza Lidocaína (Primera amida)
1957
Ekenstam, sintetiza la Mepivacaína
1960
Síntesis de la Bupivacaína
Anestésicos Locales
Historia
1855
Gaedicke, separa un alcaloide de la Coca
1860
Albert Nieman, denomina Cocaína al alcaloide de la Coca
1884
Carl Koller, provee anestesia tópica en oftalmología con cocaína.
1898
August Bier, administra cocaína en el espacio subaracnoideo.
1905
Eihorn, sintetiza la Procaína
1943
Löfgren, sintetiza Lidocaína (Primera amida)
1957
Ekenstam, sintetiza la Mepivacaína
1960
Síntesis de la Bupivacaína
Horlocker TT et al. Reg Anesthesia Pain Med 2002;27:562–7
Anestésicos Locales
Estructura Química
Anfipáticas
No Polar
Unión
Polar
N
Lipofílico
Cadena Intermedia
Hidrofílico
Anestésicos Locales
Estructura Química
Grupo Hidrofílico
 Aminas Terciarias y cuaternarias derivados del Amonio.
N
 Derivados del Amonio, son Bases Débiles
 Pobre Solubilidad, es preparada como una Sal, Clorhidrato
 R N (base) + HCl  R NH+ (Sal) Cl
 R NH+ (catión)  R N (base) + H+
 Tenemos formas (neutras) Bases, y (cargadas) Cationes.
 Función: asociarse a los canales del Sodio, interrupción
reversible de la actividad neural
Anestésicos Locales
Estructura Química
N
Grupo Hidrofílico
Mepivacaína
Bupivacaína
Anestésicos Locales
Estructura Química
N
Grupo Hidrofílico
Lidocaína
Etidocaína
Cadena intermedia
Anestésicos Locales: uso racional en obstetricia
Estructura Química
N
Grupo Hidrofílico
Lidocaína
Tonicaína
Anestésicos Locales
Estructura Química
Cadena intermedia
 Debe tener un largo de 3 a 7 Carbonos ó 6 –7 nm
 Menor a 3 C, sin actividad de A.L.
 Mayor a 7 C, pierde la potencia.
 Función, alineación del grupo Amino.
 Especie de correa, permitiendo la asociación de la amina
Hidrofílica con el canal del Sodio y la Lipofílica se mantiene
dentro de la membrana.
Anestésicos Locales
Estructura Química
Unión
 La cadena intermedia pudiese existir sin la Unión.
 Mayor Citotoxicidad en aquellas moléculas sin unión
 Ester, - COOH
 Amida, - NH2
 Unión, determina el tipo y sitio de metabolismo de los A.L.
Anestésicos Locales
Estructura Química
Unión
Amida - Ester
Anillo Tiofeno
Articaína
Anestésicos Locales
Estructura Química
Grupo Lipofílico
 Ester, precursor es el Acido Benzoico.
 Amidas, precursor es la Anilina
 Importante en el paso a través de la membrana de la celular.
 Liposolubilidad asociado a Potencia.
 Liposolubilidad,  Peso Molecular,  Tamaño,  velocidad de
difusión
Anestésicos Locales
Estructura Química
Grupo Lipofílico
Procaína
Tetracaína
Anestésicos Locales
Clasificación Química
COOH
NH2
Esteres
Amidas

Procaína

Etidocaína

Prilocaína

Tetracaína

Mepivacaína

Lidocaína

2-Cloroprocaína

Bupivacaína

Tonicaína

Benzocaína

Ropivacaína

Levobupivacaína

Articaína
Anestésicos Locales
Clasificación Química
Esteres
Procaína
2-Cloroprocaína
Tetracaína
Anestésicos Locales
Clasificación Química
Amidas
Lidocaína
Etidocaína
Bupivacaína
Butil
Mepivacaína
Prilocaína
Ropivacaína
Metil
Propil
Anestésicos Locales
Estructura Química
Quiralidad
Un carbono quiral, se describe como aquel cuyas 4 valencias
están ocupadas por grupos químicos diferentes y con una
orientación espacial determinada.
A este átomo de carbono se le denomina carbono asimétrico
y el átomo de carbono y sus sustituyentes grupo quiral
“Llamo a cualquier figura geométrica, o a un grupo quiral, y
digo que tiene quiralidad, si su imagen reflejada en un espejo
plano no puede superponerse sobre ella misma”.
Lord Kelvin (1893).
Anestésicos Locales
Estructura Química
Quiralidad
Anestésicos Locales
Estructura Química
Quiralidad
S (-) Bupivacaína
Levobupivacaína
R (+) Bupivacaína
Dextro Bupivacaína
Anestésicos Locales
Estructura Química
Quiralidad
 Establecida según la notación R ó S de Cahn, Ingold, Pregold
Pesos atómicos
a, b, c, d
a = mayor d = menor
d
c
C
a
b
Derecha, Horario = R
Izquierda, Anti-Horario = S
Anestésicos Locales
Estructura Química
Quiralidad
 Por cada carbono asimétrico o grupo quiral existen dos
esteroisómeros que son imágenes especulares
 Los enantiómeros son esteroisómeros que son imágenes
especulares y tienen las mismas propiedades químicas, pero
distintas propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas
 Una mezcla racémica es aquella que contiene la misma
cantidad de ambos enantiómeros.
S (-) Ropivacaína
Anestésicos Locales
Estructura Química
Actividad óptica:
 Los enantiómeros pueden desviar la luz polarizada en un plano
(isómeros ópticos).
Si es a la izquierda
L ó Levógiro (-)
Si es a la derecha
D ó Dextrógiro (+)
Anestésicos Locales: uso racional en obstetricia
Estructura Química – Actividad Clínica
R
S
Unión proteínas plasmáticas
Metabolismo
Local
Interacciones en Membrana
Farmacocinética
Metabolismo Sistémico
Hepático
Renal
Nau C .
Farmacodinamia
Efectos
Enantiómero
“S” pudiesen
tener menorColaterales
afinidad
Principales
hacia fibras A
Anesthesiology 2002; 97:497-502
Anestésicos Locales
Estructura Química
Quiralidad
Antagonismo
Agonismo
S(-) Levobupivacaína
R (+) Dextro Bupivacaína
Anestésicos Locales
Propiedades
Físico-Químicas
1. Liposolubilidad
2. pKa
3. Unión a Proteínas
4. Peso Molecular.
No Físico-Químicas
1. Difusibilidad en los Tejidos
2. Vasoactiva inherente
Anestésicos Locales
Propiedades Físico - Químicas
1. Liposolubilidad
 Comparada con un solvente no polar, Coef. Aceite/agua.
 Propiedad que permite atravesar tejidos y captación en la
membrana de la fibra nerviosa.
 Responsable de la potencia del A.L.
 Potencia in vitro vs Potencia in vivo.
 Reside en el anillo aromático
Anestésicos Locales
Propiedades Físico - Químicas
1. Liposolubilidad
Agente
Coef.
Partición
Potencia
de Rango
Potencia
Relativa
Lidocaina
2.9
2
1
Mepivacaina
0.8
2
1
Etidocaína
141
6
-
Bupivacaína
27.5
8
4
Ropivacaína
2.8
6
3
-
-
-
Levobupivacaína
Anestésicos Locales
Propiedades Físico - Químicas
1. Liposolubilidad
9
Potencia Relativa
Potencia Rango
8
7
6
6
Valores
8
8
6
5
4
3
2
2
4
2
4
3
1
0
1
Lidocaina
Mepi.
Etido.
Bupi.
A.L.
Ropi
Levo
Anestésicos Locales
Propiedades Físico - Químicas
2. pKa
 pKa. Es aquel pH en donde existe 50% de la formas
ionizadas y 50% de formas no ionizadas
 pKa = pH +log [ Catión / Base ]
 pH = pKa +log [ Base / Catión ]
 Determina el tiempo de inicio del bloqueo de conducción.
 pKa Alto
 pKa Bajo
Cationes
Aniones
Inicio Lento
Aniones
Cationes
Inicio Rápido
Anestésicos Locales
Propiedades Físico - Químicas
2. pKa
 Puede afectarse por la temperatura
Agente
pKa
(25ºC)
Inicio
2-Cloroprocaína
9.1
Rápido
Lidocaína
7.8
Bupivacaína
8.1
Rápido
Intermedio
Ropivacaína
8.1
Levobupivacaína
8.1
Intermedio
Intermedio
Anestésicos Locales
Propiedades y Actividad Clínica
pKa
Liposolubilidad
A Delta
Bupivacaína
C
Ropivacaína
Capdevile X
Anestésicos Locales
Propiedades Físico - Químicas
2. Unión a Proteínas
 El grado de unión a proteínas es directamente proporcional a
la duración de acción.
 A mayor unión a proteínas, su efecto es más prolongado
 Mayor unión a proteínas, menor fracción libre.
 Mayor especificidad de unión a AAG y menor capacidad de
transporte
Anestésicos Locales
Propiedades Físico - Químicas
2. Unión a Proteínas
Agente
2-Cloroprocaina
%
de
Unión
-
Duración
Corta
Lidocaina
64
Intermedia
Bupivacaína
96
Larga
Ropivacaína
96
Larga
Levobupivacaína
96
Larga
Anestésicos Locales
Propiedades Físico - Químicas
Liposolubilidad
Unión a Proteínas
Potencia
Latencia
Duración de acción
pKa
N
Anestésicos Locales
Propiedades No Físico-Químicas
1. Difusibilidad en los Tejidos
Es aquella propiedad que permite penetrar en el tejido
independiente de su Liposolubilidad o pKa, Ej. 2- Cloroprocaina
2. Vasoactiva inherente
 Depende del grado de vasodilatación que produce el A.L.
 In vitro la Lidocaina tiene mayor potencia que la Mepivacaína
para bloquear el Nervio aislado
 In vivo estos dos agentes tienen similar potencia, posiblemente
por la mayor vasodilatación que produce la Lidocaína.
Anestésicos Locales
Propiedades No Físico-Químicas
Propiedad
Implicación
clínica
Comentarios
Liposolubilidad
Potencia
Cardiotoxicidad:
Liposolubilidad  =  cardiotoxicidad.
Grado de Liposolubilidad:
Liposolubilidad  no siempre es acompañada de
 potencia clínica, ejemplo Etidocaína.
pKa
Latencia
pKa  se relacionan con latencia prolongada,
excepto la 2-cloroprocaína.
Unión a
Proteínas
Difusibilidad en los tejidos
Duración
 unión a proteínas hay  fracción plasmática
libre disponible y  duración .
Vasoactiva inherente
Anestésicos Locales
Clasificación Clínica
Latencia
Corto
Intermedio
Cloroprocaina
Lidocaina
Mepivacaína
Etidocaína
Bupivacaína
Ropivacaína
Levobupivacaína
Baja
Potencia
Duración
Cloroprocaina
Procaína
Intermedio
Lidocaína
Mepivacaína
Prilocaína
Largo
Procaína
Tetracaína
Alta
Bupivacaína
Ropivacaína
Levobupivacaína
Corta
Intermedio
Prolongada
Procaína
Cloroprocaína
Lidocaína
Mepivacaína
Prilocaína
Bupivacaína,
Ropivacaína,
Levobupivacaína
Anestésicos Locales
Clasificación Clínica
Latencia
Corto
Intermedia
Lidocaina
Bupivacaína
Ropivacaína
Levobupivacaína
Baja
Lidocaína
Potencia
Corta
Duración
Intermedia
Largo
Alta
Bupivacaína
Ropivacaína
Levobupivacaína
Intermedia
Prolongada
Lidocaína
Bupivacaína,
Ropivacaína,
Levobupivacaína
Anestésicos Locales
Absorción y sitio de la inyección
Densidad
Capilar
Región Anatómica
Alta
Epidural cervical, Caudal, Espacio
intercostal, Pleura, mucosa bronquial,
paracervical y cuero cabelludo
Media
Baja
Epidural Toráxico/ Lumbar, I.M.
Subaracnoideo, Piel, vejiga, subcutáneo
Absorción



Observación:
Estados Hiperdinámicos Fisiológicos= Embarazo, Recién nacido
Anestésicos Locales
Niveles plasmáticos mcg/mL
Absorción y sitio de la inyección
7
6,3
6
5
4
4
3
2
2,4
1,8
1
0
Subcutáneo
Braquial
Epidural
Intercostal
Sitios Anatómicos
Covino BG, Local anesthetics, NY Grune & Straton, 1976
Anestésicos Locales
Absorción y uso de adrenalina
Medio Acido
 Menor unión a proteínas, mayor fracción libre
 Cambia la Polaridad, ocurriendo el atrapamiento iónico.
Anestésicos Locales
Metabolismo
Grupo Químico
Sitio
Metabolitos
Esteres
Plasmático Colinesterasa
PABA
PABA se relaciona con reacciones alérgicas
Anestésicos Locales
Metabolismo
Grupo
Sitio
Droga
Enzimas
Metabolitos
Amidas
Hepático
Citocromo p450
Lidocaína
CYP1A2
CYP3A4
MEGX Y GX
Bupivacaína
CYP2D6
CYP3A4
PPX
Ropivacaína
CYP1A2
CYP3A4
PPX
Rosenberg PH et al, Reg Anesth Pain Med 2004;29:564-575.
Anestésicos Locales
Metabolismo e Interacciones
Tipo de Interacciones medicamentosas
1. Inducción enzimática
2. Inhibición enzimática
3. Modifican el Flujo Hepático
4. Compiten con la unión a proteínas
5. Bloqueo de la colinesterasa
Anestésicos Locales
Metabolismo e Inducción Enzimática
Inductores
Enzimas
Amida
Omeprazole
CYP1A2
Lidocaína
Ropivacaína
Fenitoína, Fenobarbital, Rifampicina
CYP3A4
Lidocaína
Ropivacaína
Anestésicos Locales
Metabolismo e Inhibición Enzimática
Inhibidores
Enzimas
Amidas
Claritromicina, Amiodarona, Cimetidina,
Fluoroquinolona
CYP1A2
Lidocaína
Ropivacaína
Ketoconazol, Ritonavir, Eritromicina,
Verapamil, Diltiazen, Amiodarona,
Cimetidina, Ciprofloxacina
CYP3A4
Lidocaína
Ropivacaína
Propranolol y Cimetidina
CYP2D6
Bupivacaína
Rosenberg PH et al, Reg Anesth Pain Med 2004;29:564-575.
Anestésicos Locales
Metabolismo
Compiten por la unión a proteínas plasmáticas (AAG)
Pantoprazol. Diazepam, Fenilbutazona
Mecanismo: Incrementan la fracción libre.
Inhiben la conducción nerviosa
Propranolol, Amiodorano, Verapamilo, Halotano
Mecanismo: Adicción del bloqueo de la conducción nerviosa
Anestésicos Locales
Metabolismo
Modifican el Flujo
Sanguíneo Hepático
Propranolol, Cimetidina, Halotano
Mecanismo: Disminución del flujo sanguíneo
Anestésicos Locales
Anestésicos Locales
Mecanismo
de acción
Características
 Inhibición de la transmisión del impulso nervioso de
manera reversible.
 Difusión de la forma Base, unión con el receptor dentro
del canal de Sodio
 Bloqueo de los Canales del Sodio.
 Alteración del Potencial de acción
 Bloqueo de la Conducción
Anestésicos Locales
Mecanismo de Acción
B+H  BH
Na+
BH+
B+H

Anestésicos Locales
Mecanismo de Acción
B+H  BH
I

Na+
VI
II
BH+
III
B+H
Anestésicos Locales
Mecanismo de Acción
B+H  BH+
Na+
BH+
B+H
Anestésicos Locales
Mecanismo de Acción
SS1-SS2
B+H  BH
Na+
BH
I
N
F
Y
B+H
IVS6
Anestésicos Locales
Mecanismo de Acción
Ca ++ ??
Estudios in Vitro
 Ca ++ , revierte el bloqueo sobre la conducción nerviosa
 Ca ++ , prolonga el bloqueo sobre la conducción nerviosa
K+ ??
Bloqueo de los canales tipo K
Inhibición de Sustancia P y GABA en astas dorsales
Anestésicos Locales
Mecanismo de Acción
Fibras Nerviosas
Tipos
Mielina
A

b


B
C
Simp.
RD
Si
Si
No
Diámetro
mM
Velocidad
m/seg
6-22
10-85
1- 4
5-25
0.3-1.2
0.1-2
Función
Sensibilidad
a A.L.
Motora y
Propioce.
Dolor, Tacto,
Temperatura
Dolor, Tacto,
Temperatura
+
++
+++
++++
Anestésicos Locales
Aplicación Clínica
Fibras Nerviosas
Analgesia
Concentración del agente?
Volumen?
Anestesia
Anestésicos Locales
Efecto Clínico
Nodos de Ranvier
70%
30%
0%
Anestésicos Locales
Modificación Actividad Clínica
Corto
Latencia
1. Bicarbonato
2. Carbonación
3. Temperatura
Alta
Potencia
1. Formulación con Lípidos
Prolongada
Duración
1. Uso de Adrenalina (absorción)
2. Medio ácido
3. Formulación con Lípidos
Anestésicos Locales
Variación de Temperatura y Latencia
Latencia
10 ºC
25ºC
38ªC
10
pKa
8
7,57
6
4
2
0
Lidocaína
8,02
Bupi.
Mepi.
9,05
8,97
7,76
8,49
8,66
7,55
8,16
7,91
8,24
8,77
7,92
9,37
Cloropro.
9,38
Procaína
Anest. Locales
Kamaya H et al. Anesth Analg 1983;62:1025-29
Anestésicos Locales
Adrenalina
Duración
Adrenalina
 Disminuye la absorción, incrementando el tiempo de acción
 Efecto alfa-adrenérgico en astas posteriores
Anestésicos Locales
Uso de Adrenalina
Adrenalina
1:200.000
1 = 1 gr
1 gr = 1.000 mg
1 gr = 1.000.000 mg
¿?
1 mg= 1 mL
¿Cuántos mg por mL?
1.000.000 200.000
5
5 mg /mL
Anestésicos Locales
Uso de Adrenalina
Inyectadora de insulina
1 cc en 10 partes (100 U)
10 U = 0.1 mL
Adrenalina
0.1 mL
1 mL = 1 mg
1 mL = 1.000 mg
0.1 mL = 100 mg
1:200.000 = 5 mg x mL
20
mL
20 mL x 5 = 100 mg
Anestésicos Locales
Uso de Adrenalina
Adrenalina
Factores:
Tipo de Bisel
 Posición del Bisel
 Inyectadora
 Angulo de Caída
 Operador

1:200.000
1 mg= 1 mL
¿?
¿Cuántos mg por mL?
5 mg /mL
Anestésicos Locales
Uso de Adrenalina
N= 18
Observadores
180
Variación inter-observadores al contar el número de
gotas en 1 mL, con diferentes diámetros de agujas
170
160
160
136
Nº de gotas/ml
140
120
122
100
111
110
105
101
90
87
80
60
L. Mayor
Promedio
L. Menor
73
80
72
69
62
65
53
62
64
56
40
48
44
48
40
20
37
44
32
0
27
26
25
23
22
21
Diámetro de Aguja en Gauge
20
19
18
Datos no publicados
Anestésicos Locales
Recomendaciones
Pendiente de:
 Paciente: edad, condición, patología asociada, medicación
 Sitio de la inyección
 Concentración y Dosis total del agente a inyectar.
 Siempre realice aspiración.
 Este pendiente de las manifestaciones en el paciente
 Cardiotoxicidad y Neurotoxicidad, dos efectos colaterales
 Equipos y drogas para RCP
Descargar

Anestésicos Locales (Descarga PPT)