Enfermedad trofoblástica
gestacional
ALLEN MIRANDA
GINECÓLOGO ONCÓLOGO
HSJD
HISTORIA

4 siglos antes de Cristo, Hipócrates describió la mola hidatiforme
como hidropesía del útero y la atribuyó al agua insalubre.

1700, Smellie empleó los términos de hidatídico y de mola.

Siglo XIX, Velpeau y Boivin, describieron la mola hidatiforme como
la dilatación quística de las vellosidades del corion.

1895, Felix Marchand demostró que la mola, y con menor
frecuencia un embarazo o aborto normales, precedían al
desarrollo del coriocarcinoma.
DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 7th edition, 2007
HISTORIA

Principios del siglo XX, Fels, Ehrhart,
Roessler y Zondek: exceso de hGC en la
orina de pacientes con mola.

A finales de los 1940´s Hertz et al
reconocieron que los tejidos fetales
requerían grandes cantidades de acido
fólico.

En 1956 Li et al reportaron la primera
remisión completa y sostenida de CC con
el uso de metotrexate.
DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 7th edition, 2007
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Abarca un grupo heterogéneo de procesos
neoplasicos derivados de trofoblasto y que
difieren en la propensión a regresión,
invasión, metástasis y recurrencia.

Se caracterizan por :
•
•
•
Tener un marcador tumoral común, en la gran
mayoría de los casos, la β-hCG,
Derivar de tejidos fetales.
Ser muy sensibles a la quimioterapia.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

•
•
•
•
•
x
La WHO divide la ETG en:
Mola hidatidiforme (parcial y completa).
Mola invasiva.
Coriocarcinoma.
Tumor trofoblastico del sitio placentario.
Tumores misceláneos del trofoblasto.
Para motivos de discusión, el termino ETG se
debe puede utilizar para la mola
hidatidiforme (completa, incompleta e
invasiva) y el termino NTG para casos de
elevación de HCG luego de una mola u otro
evento gestacional, enfermedad
metastasica o histología coriocarcinoma.
PROLIFERACIONES ANORMALES DEL
TROFOBLASTO
Berkowitz. Gestational Trophoblastic disease. 3rd Edition. 2009.
Available at www.isstd.org
CORIOCARCINOMA
CORIOCARCINOMA



Es un tumor altamente maligno y
puede ser precedido de cualquier
evento gestacional, mas
comúnmente de HM (50%).
Esta constituido de una
proliferación de citotrofoblasto y
sincitiotrofoblasto.
Hemorragia extensa y necrosis
son la norma.
CORIOCARCINOMA



La incidencia en Norteamérica y
Europa es de 1 en 3000040000 embarazos.
En el sudeste asiatico se han
reportado incidencias de 1 en
500-3000 embarazos.
Se caracterizan por un curso
clínico agresivo con metástasis
tempranas a pulmón, vagina,
cerebro, hígado y bazo.
PATOGENESIS



A pesar de que existe gran interés en la
patogénesis de la NTG, existen
dificultades para la investigación.
Es una enfermedad rara, existen pocos
especímenes frescos para estudios
moleculares.
Cuando se hace el diagnostico de
enfermedad trofoblastica gestacional
persistente, no hay material para análisis
patológico.
PATOGENESIS
PATOGENESIS
MOLA HIDATIDIFORME
MOLA HIDATIDIFORME

Las molas hidatidiformes
se pueden clasificar en
completas o parciales de
acuerdo características
macroscopicas,
histopatológicas y
genéticas.
MOLA HIDATIDIFORME
MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA
MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL
EPIDEMIOLOGIA
 Factores






de riesgo
Edad materna. ≤ 15 o ≥ 40 años.
Historia de mola previa.
Etnia
Genética
Factores dietéticos
Factores ambientales
EPIDEMIOLOGIA
Berkowitz. Gestational Thophoblastic disease. 2nd Edition. 2003.
Available at www.isstd.org
EPIDEMIOLOGIA
Berkowitz. Gestational Trophoblastic disease. 3rd Edition. 2009.
Available at www.isstd.org
EPIDEMIOLOGIA




La incidencia reportada varia
dramáticamente en diferentes zonas
geográficas.
En muchos estudios existen sesgos en
los cálculos.
Incidencia aprox. en USA 1: 1500
embarazos.
Los mejores estimados calculan
1:1000 en la mayoría del mundo, y
hasta 2 : 1000 en Japón.
DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 7th edition, 2007
CLÍNICA
Presentación "clásica" vs presentación actual.
 Sangrado transvaginal
 Anemia
 Hiperémesis gravídica
 Crecimiento uterino excesivo
 HTAIE
 Hipertiroidismo

PRESENTACIÓN CLINICA
PRESENTACIÓN CLINICA
DIAGNOSTICO
 Clínica
 US
 HCG
HCG



Menczer et al. encontraron niveles por encima de
100000 U/ml en 41% de pacientes con mola completa.
De manera similar Genest et al. niveles por encima de
100000 U/ ml en 46 % de pacientes diagnosticas con
la misma patología en su hospital.
Sin embargo Berkowitz reporto niveles por encima de
100 000 U/ml, en solo en 2 de 30 pacientes con mola
parcial.
MANEJO DEL EMBARAZO MOLAR



La evacuación por succión es el
método de elección en la paciente
que desea conservar su fertilidad,
independientemente de la edad
gestacional.
No existe evidencia que la oxitocina
aumente el riesgo de embolizacion
del trofoblasto.
Se debe aplicar RhoGAM® si la
paciente es Rh negativo.
MANEJO DEL EMBARAZO MOLAR



La histerectomía es una opción
razonable en pacientes que no desean
conservar la fertilidad, principalmente si
son mayores de 40 años.
La histerectomía elimina el riesgo de
recurrencia local, pero no de metástasis.
Se deben compensar las condiciones
medicas asociadas previo a la cirugía.
MANEJO DEL EMBARAZO MOLAR
La mola completa tiene un riesgo de aprox.
15% de enfermedad local invasiva y 4% de
metástasis luego de su evacuación.
 El riesgo de la mola parcial se estima entre 1 y
6%.
 Existen factores identificables en la mola
completa que incrementan el riesgo.

FACTORES DE RIESGO




Niveles elevados de HCG
Tamaño uterino
aumentado
Quistes teca luteinicos
Edad materna (>40 años
~37% y 50 años ~56%)
QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA



Aunque es controversial el uso de QT profiláctica, si ha
demostrado reducción en el riesgo de NTG
prospectivamente en dos estudios.
Reducción entre 47.4% y 14.3%.
Su uso principalmente estaría dado en casos de alto
riesgo en los cuales no existe la posibilidad de
seguimiento hormonal, o la paciente no es confiable.
QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA

•
•
•
Su uso rutinario no se recomienda porque:
Su uso no exime del seguimiento.
En pacientes que subsecuentemente desarrollen NTG,
aumenta el riesgo de resistencia.
La QT no esta exenta de riesgos.
SEGUIMIENTO



Todas la pacientes se deben seguir con niveles
semanales hCG, hasta obtener 3 valores consecutivos
normales y luego mensualmente por 6 meses.
Se debe deben prescribir métodos anticonceptivos
seguros en el periodo de seguimiento.
El DIU no se recomienda hasta que los niveles de hCG
se normalicen, por el riesgo de perforación, sangrado o
infección si existe tumor residual.
NTG
DIAGNOSTICO NTG
a)
b)
c)
d)
Cuatro o más valores estables de HCG en un periodo de al
menos tres semanas; días 1, 7,14, 21.
Un incremento de HCG de 10% o mas, de tres valores en
un periodo de dos semanas; días 1,7,14.
Histología de coriocarcinoma.
Persistencia de HCG 6 meses después de la evacuación de
una mola*.
*Este criterio fue eliminado en la reunión de FIGO de 2007.
Kohorn E.I., (2007) Dynamic staging and risk factor scoring for
gestational trophoblastic disease. Int J Gynecol Cancer, 17:1–7.
SITIOS DE METASTASIS
Pulmón (80%)
 Vagina (30%)
 Cerebro (10%)
 Hígado (10%)

NTG



Las metástasis tienden a ser
hemorrágicas.
La biopsia no es ni necesaria
ni recomendable.
Puede existir manifestaciones
clínicas por sangrado de
metástasis. ( Eg: hemoptisis,
sangrado intraperitoneal,
déficit neurológico).
DIAGNOSTICO DE METASTASIS




Para el Dx de metástasis pulmonares tanto los RX
como el TAC con aceptables. Los RX se utilizaran
para el conteo de metástasis para asignar el
riesgo.
Puede existir micro metástasis pulmonares en el
TAC, hasta en 40% de pacientes con Rx normales.
Relevancia clínica de micro metástasis no esta
establecida.
Para el Dx de metástasis intraabdominales el TAC
es preferible.
Para el Dx de metástasis cerebrales la RM es
superior al TAC.
HCG FANTASMA




En raras ocasiones la HCG puede persistir elevada, sin
que se trate de una NTG.
Los niveles usualmente son bajos, pero ocasionalmente
se reportan valores tan altos como 300 mIU /mL.
Estos falsos positivos resultan de interferencia con
anticuerpos heterofilicos.
Estos anticuerpos no son excretados en la orina.
NTG QUIESCENTE


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
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Pacientes que persisten con niveles muy bajos de hCG
luego de un embarazo molar o NTG, pero que no tiene
evidencia clínica ni radiológica de enfermedad.
Se trata de un estado inactivo y la QT no es efectiva.
Descrita inicialmente en 2002.
Se trata de hCG real, la cual no esta hiperglicosilada.
El seguimiento es necesario, ya que 6-10% pueden
tener reactivación.
ESTADIAJE
EVALUACIÓN PRE-TRATAMIENTO





HC Y EF
Cuantificación de hCG
Lab: PFH, PFT, PFR, hemograma,
Rh.
Gabinete: US, TAC, MRI.
Medición de hCG en LCR si existe
enfermedad metastasica o
histología de CC y TAC de cráneo es
negativo.
Berek. Practical gynecologic oncology. 2005
MANEJO DE ENFERMEDAD DE BAJO RIESGO
Incluye pacientes estadio I o enfermedad
metastasica con score pronostico <7.
 Se debe tomar en cuenta deseo de fertilidad.
 En pacientes con paridad satisfecha, la
histerectomía mas un ciclo de QT de agente
único esta recomendada.

MANEJO DE ENFERMEDAD DE BAJO RIESGO

1.
2.
3.
La QT ayudante se da por tres razones:
Reducir el riesgo de diseminación de celulas tumorales
viables.
Mantener niveles citotoxicos en caso de que diseminen
células tumorales viables.
Tratar metástasis ocultas presentes la momento de la
cirugía.
Berek. Practical gynecologic oncology. 2005
MANEJO DE ENFERMEDAD DE BAJO RIESGO
La QT se puede dar al momento de la
histerectomía sin aumentar el riesgo de
sangrado o sepsis.
 La histerectomía se debe emplear en los casos
de PSST, ya que son relativamente quimio
resistentes.

Berek. Practical gynecologic oncology. 2005
MANEJO DE ENFERMEDAD DE BAJO RIESGO
La QT de agente único es la terapia de elección en
pacientes que desean conservar su fertilidad.
 MTX-FA indujo remisión completa en 147/163
pacientes (90.2%) de pacientes estadio I, y ne
15/22 (68.2%) en estadios II y III de bajo riesgo.
 Un solo ciclo produjo remisión en 132 de estos
pacientes (81.5%).

REGIMENES DE AGENTE UNICO
MANEJO DE ENFERMEDAD DE BAJO RIESGO




En casos refractarios a QT de agente único se debe
utilizar terapia combinada.
MAC O EMA-CO son alternativas.
MAC es preferible debido al riesgo de neoplasias
secundarias asociadas al etoposido, incluyendo
desarrollo de leucemias en 1%.
RR de cancer de leucemia, melanoma, cancer de colon
y de mama son 16.6, 3.4 , 4.6 y 5.8 respectivamente.
MANEJO DE ENFERMEDAD DE ALTO RIESGO
Se deben tratar con QT combinada.
 El MAC es inadecuado en alto riesgo ya que
induce remisión en solo un 50% de pacientes.
 Las tasas de remisión con EMA-CO se reportan
86-97.3%.

MANEJO DE ENFERMEDAD DE ALTO RIESGO
En casos refractarios se puede variar el
esquema en el dia 8, cambiando por etoposido
y platino.
 EMA-EP indujo remisión en 16/21(76%)
pacientes refractarias a EMA-CO.

EMBARAZOS SUBSECUENTES
Se pueden esperar desenlaces reproductivos
normales.
 Sumando la experiencia de nueve centros, 2567
embarazos subsecuentes resultaron en 2038
nacidos vivos ( 76.7%), 71 partos pretermino
(5.3%), 34 óbitos (1.3%) y 378 abortos
espontáneos (14.2%) y 37 malformaciones
congénitas (1.8%).

EMBARAZOS SUBSECUENTES

Woolas et al. no
encontraron diferencia
en la tasa de
concepción ni en el
desenlace tomando en
cuenta si se recibió QT
única con MTX o
combinada.
EMBARAZOS SUBSECUENTES




El riesgo de un segundo embarazo molar aumenta entre
1-100 a 1-1000.
Luego de 2 embarazos molares el riesgo en una
gestación subsecuente es de 15-18%.
En estos casos se recomienda US y niveles de hCG a las
6 semanas.
Si se han reportado eventos obstétricos adversos en
pacientes que conciben en los primeros 6 meses luego
de la administración de QT ( Matsui et al, 2004)
SEGUIMIENTO DE HCG



Todas las pacientes con estadios I,II y III se deben seguir
con niveles semanales hasta tener niveles normales.
Luego mensualmente por un año.
Pacientes con estadios IV se siguen de manera similar
pero por 24 meses.
Tener en cuenta resultados falsamente positivos.(Eg:
ensayos que no detecten hCG intacta, hCG fantasma,
interacción con LH)
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
Abarca un grupo heterogéneo de procesos
neoplasicos derivados de trofoblasto
 La NTG es altamente curable aun en enfermedad
avanzada.
 Ocurre usualmente luego de un embarazo molar,
pero se puede dar luego de cualquier evento
gestacional.

CONCLUSIONES
Presencia de quistes teca luteinicos y útero
mayor para la edad gestacional confieren alto
riesgo para NTG, hasta un 58%.
 20% de las pacientes con mola completa y 3.5
% de las pacientes con mola parcial desarrollan
secuelas malignas

CONCLUSIONES
El tumor del sitio placentario se caracteriza por
niveles bajos de hCG a pesar de enfermedad
avanzada y por ser quimioresistente.
 La estratificacion de riesgo en la NTG se hace con
la clasificacion de FIGO.
 El tratamiento de eleccion en bajo riesgo es MTXFA, el cual tiene cura en mas de 90%.

CONCLUSIONES
EMA-CO es el tratamiento de eleccion en alto
riesgo y es curativo en aprox. 75% de casos.
 En 80% de los casos los niveles se normalizan
luego de 8 semanas, pero pueden tardar hasta
14-16 semanas.
 La QT de salvamento esta basada en platino y
puede ser curativa en la mayoría de casos.

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