TRATAMIENTO MEDICO DEL
EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO
Dres: Leoni C; García F; López M; Pintos S; Rezzano R;
Lijtenstein M; Laluz E.
Servicio de Ginecología y Obstetricia..
Paysandú .
EMBARAZO ECTOPICO
TRATAMIENTO MEDICO
SEGÚN INFORMES RECIENTES, EL EMBARAZO
ECTOPICO NO COMPLICADO SE ESTA
CONVIRTIENDO EN UNA ENFERMEDAD MEDICA.-
LA COMBINACION DE DOSIFICACIONES
HORMONALES Y ULTRASONOGRAFÍA
TRANSVAGINAL FACILITAN EL DIAGNÓSTICO
PRECOZ Y HACEN INNECESARIA LA NECESIDAD
DE EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA, PERMITIENDO
LA APLICACIÓN DE UN TRATAMIENTO MEDICO.-
DETERMINACION DE B-HCG
CON SONDA VAGINAL:
VALORES MINIMOS PARA VISUALIZAR
VESICULA EMBRIONARIA: 1.000- 2.000 UI/L
VALORES SUPERIORES CON UTERO VACIO:
SOSPECHAR PRESENCIA DE EMBARAZO
ECTOPICO !!!
ECOGRAFIA EN EL EMBARAZO ECTOPICO=
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
SENSIBILIDAD: 95-98 %
ESPECIFICIDAD: 88-99%
V.P.P: 86-89 %
V.P.N: 89-95 %
DIAGNOSTICO EMB. ECTOPICO:
TRIADA CLASICA: 1) UTERO VACIO
2) MASA ANEXIAL
3) LIQ. LIBRE EN DOUGLAS
METOTREXATE
- QUIMIOTERAPICO
- ANTAGONISTA DEL ACIDO FOLICO
- INTERFIERE EN LA SINTESIS DE ADN Y LA
MULTIPLICACION CELULAR EN EL OVULO
FECUNDADO.- TEJIDOS TROFOBLASTICOS EN PROLIFERACION
ACTIVA SON VULNERABLES.- NO PRODUCE ALTERACION REPRODUCTIVA
FUTURA O ANOMALIAS CONGENITAS EN LOS
DESCENDIENTES.-
- LAS COMPLICACIONES POR ESTA DROGA
A LAS DOSIS UTILIZADAS SON RARAS.-
- PUEDE UTILIZARSE TAMBIEN PARA LA
PERSISTENCIA DEL EMBARAZO ECTOPICO
LUEGO DE SALPINGOSTOMIA
LAPAROSCOPICA POR EXERESIS
INCOMPLETA.-
PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO CON
METOTREXATE DEL EMBARAZO ECTOPICO
NO COMPLICADO
1) Diagnóstico de Embarazo Ectópico :
A) Sospecha clínica de E.E.
B) Beta HCG cuantitativa seriada con aumento a las 48 horas
menor del 66 % del valor inicial.
C) Ecografía transvaginal : - Utero vacío con Beta HCG
mayor de 2.000 UI/L
- Tumoración parauterina
- Líquido en Douglas
2) E.E. no complicado : hemodinámicamente estable y/o con
líquido en Douglas menor de 300 cc.
3) Beta HCG menor de 15.000 UI/L.
4) Saco gestacional igual o menor de 4 cm , embrión con o
sin latidos.
5) Hemograma y Funcional hepático normales( para vigilar
tratamiento).
6) No se deben incluir pacientes que necesiten de
Laparoscopía para diagnóstico.
7) No se deben incluir pacientes que presenten dolor
abdominal persistente de más de 24 horas de evolución.
8) Informar a la paciente del tratamiento y sus riesgos,
logrando un consentimiento informado ( con firma de la
paciente y un testigo).
La paciente debe saber que el tratamiento con Metotrexate
falla en un 5-10 % de los casos y, de producirse
complicaciones debe realizarse cirugía.
9) Inicio del tratamiento con la paciente internada con una
dosis única de 50 mg de Metotrexate por vía
intramuscular.
10) Criterios de alta : paciente con buena evolución clínica y
con Beta HCG de control a las 48 horas en descenso.
Control semanal con Beta HCG y Ecografía transvaginal hasta
remisión completa del cuadro.
CASO 1.
C.T. 19 años, nulípara.
Ingresa 13.06.98: retraso menstrual 6 semanas, dolor fosa
ilíaca derecha y genitorragia.
Hemodinamia estable, útero tamaño normal, fondo saco
lateral derecho doloroso, ocupado por una tumoración
redondeada de 4 x 3 cm.
Beta HCG positiva.
Ecografía Transvaginal: Utero tamaño normal, sin saco
gestacional mayor de 5 semanas. Endometrio 13 mm.
Anexo derecho: 31 x 19 mm; independiente del anexo
formación redondeada de 35x29mm, de ecoestructura no
homogénea.
Líquido en fondo de saco de Douglas de escasa cantidad.
EVOLUCION BETA HCG
14.06.98
Metotrexate 50 mg I/M
15.06.98
1.543. UI/L
19.06.98
1.319.
27.06.98
812.
30.06.98
295.
07.07.98
Negativa
Normalización Beta HCG: 23 días.
Ecografía transvaginal 24.06.98:
Parauterino derecho: formación redondeada 56x42 mm.
Douglas: muy escasa cantidad de líquido.
CASO 2.
P.J. 26 años. A.O.: G3 C2 AE1.
Ingresa 03.09.98 : retraso menstrual 5 semanas,
genitorragia.
Hemodinamia estable, útero tamaño normal,
metrorragia escasa, anexo derecho tumoración
dolorosa.
Beta HCG positiva: 820 UI/L
Ecografía transvaginal: Utero tamaño normal sin
saco gestacional mayor de 5 semanas. Endometrio
13 mm.
EVOLUCION BETA HCG
04.09.98
820. U.I./L
07.09.98
884.
10.09.98
Metotrexate 50 mg I/M
14.09.98
Mayor de 1.000
22.09.98
2.175.
28.09.98
1.199.
05.10.98
344.
10.10.98
80.
Normalización Beta HCG : 30 días.
Ecografía transvaginal 25.09.98: Utero forma y tamaño normal,
sin saco gestacional mayor de 5 semanas.
Anexo derecho: 4x1,9 cm, con formación econegativa en su
interior que puede corresponder a folículo.
Douglas con moderada cantidad de líquido, con ecos en su interior.
CASO 3.
B.L.25 años; portadora de D.I.U.
Ingresa 14.04.00:dolor en hemiabdomen inferior.
Hemodinamia estable, útero tamaño normal, anexo
izquierdo palpable.
Beta HCG positiva: 4.856 U.I./L.
Ecografía transvaginal: Utero forma, tamaño y
ecoestructura normal, sin saco gestacional mayor
de 5 semanas.
D.I.U. en cavidad.
Trompa derecha engrosada. Líquido
intraperitoneal en moderada cantidad.
EVOLUCION BETA HCG.
17.04.00
4.856. U.I./L
17.04.00
Metotrexate 50 mg I/M
19.04.00
4.379.
24.04.00
3.062.
04.05.00
1.531.
09.05.00
71.
16.05.00
7.
23.05.00
Negativa
Normalización Beta HCG: 36 días.
Ecografía transvaginal 30.05.00:
Utero tamaño normal, endometrio fino.
Anexos caracteres normales
CASO 4.
D.L. 40 años. A.O: G3 P2 AE1.
Ingresa 05.07.00: retraso menstrual 6 semanas,
genitorragia y dolor en hemiabdomen inferior.
Hemodinamia estable, útero engrosado, metrorragia
moderada.
Beta HCG positiva: 2.904 U.I./L
Ecografía transvaginal: Utero forma y tamaño
normal, sin saco gestacional mayor de 5 semanas.
Endometrio 14 mm.
Anexo derecho: formación redondeada de 2,3 x 1,6
cm, con una zona central más hipoecoica de aprox.
10mm.
EVOLUCION BETA HCG.
06.07.00 2.904. U.I/L
07.07.00 Metotrexate 50 mg I/M.
11.07.00
229.
24.07.00 Negativa
Normalización Beta HCG: 17 días.
Ecografía transvaginal 11.07.00:
Utero tamaño normal, sin saco gestacional mayor
de 5 semanas.
Anexo derecho: tumoración de 2 x 2,5cm,de
ecoestructura inhomogénea.
CASO 5.
N.M. 34 años, G2 C2.
Ingresa 13.06.00 cursando retraso menstrual
8 semanas, genitorragia y dolor cólico en hipogastrio.
Obesa, hemodinamia estable, útero y anexos de difícil
palpación por obesidad.
Beta HCG 40.524 U.I/L.
Ecografía transvaginal: Utero 110 x 54 mm.
Parauterino derecho: imagen inhomogénea de aprox.
8x5cm, en su interior saco gestacional con embrión de
17 mm (8 sem).
No se observa líquido libre en pelvis.
Se realiza diagnóstico de Embarazo ectópico
no complicado y se indica Metotrexate
50 mg i/m.
A las 24 horas la paciente presenta dolor
abdominal intenso con elementos de reacción
peritoneal, por lo que se realiza una
laparotomía de urgencia constatándose en el
acto quirúrgico un embarazo ectópico tubario
derecho roto con hemoperitoneo.
Se realiza anexectomía derecha con buena
evolución post-operatoria.
CASO 6
A.Z.,33 años, nulípara, no métodos anticonceptivos.
Ingresa 23.04.00 por genitorragia intermenstrual.
Beta HCG :
24.04.00
338. U.I/L.
02.05.00
1.850.
08.05.00
5.950.
09.05.00
4.085.
Ecografía transvaginal: 08.05.00
Utero tamaño normal sin saco gestacional mayor de
5 semanas.
Anexo derecho: 4,6 cm de eje mayor, con formación quística
de 3,5 x 1,8 cm, con algunos ecos en su interior. Junto al
mismo se observa pequeña imagen con un saco de 80 mm.
Fondo de saco de Douglas: pequeña cantidad de líquido.
Se realiza diagnóstico de Embarazo Ectópico no
complicado y se propone a la paciente realizar
tratamiento médico con Metotrexate , negándose la
misma por problemas personales ( debía viajar a
Montevideo).
Se realiza laparoscopía y se confirma diagnóstico
de embarazo ectópico tubario derecho, de aprox.
2 cm de diámetro; realizándose salpingectomía
derecha parcial.
Anatomía patológica: secciones histológicas
examinadas se reconocen: trompa uterina,
vellosidades coriales de aspecto hidrópico y
decidua.
CASO 7.
A.S. 29 años; portadora de D.I.U.
Ingresa 16.03.01: dolor cólico en hipogastrio y genitorragia
escasa.
Hemodinamia estable, dolor en fosa ilíaca derecha con anexo
derecho engrosado y doloroso; útero tamaño normal.
16.03.01. Beta HCG: 1.120 U.I./L
18.03.01. Beta HCG: 2.100 U.I./L
Ecografía transvaginal: Utero tamaño y forma normal, sin saco
gestacional mayor de 5 semanas. Anexos caracteres normales.
21.03.01: Ecografía transvaginal: Imagen intrauterina
econegativa de límites netos de 10 mm que puede ser
compatible con saco gestacional de 5 semanas.
23.03.01. Beta HCG en aumento 3.070 U.I/l, por lo que se
plantea se trata de un embarazo intrauterino viable y se
otorga alta.
26.03.01: Reingresa por genitorragia escasa; se realiza
nueva ecografía que muestra imagen econegativa
intrauterina deformada de límites irregulares menor de
10 mm. Anexos s/p.
27.03.01: Se realiza legrado evacuador extrayéndose
escaso material; anatomía patológica informa endometrio
decidualizado con ausencia de vellosidades coriales;
probable leiomioma submucoso.
03.04.01: Ecografía transvaginal: Tumoración
parauterina derecha haciendo cuerpo con la trompa de
20 x18mm; líquido libre en cavidad de 11 mm en su
espesor máximo.
EVOLUCION BETA HCG.
16.03.01
1.120. U.I./L
18.03.01
2.100.
23.03.01
3.070.
27.03.01
3.860.
02.04.01
4.100.
03.04.01
Metotrexate 50 mg I/M
05.04.01
3.200.
16.04.01
990.
25.04.01
39.
Normalización Beta HCG: 22 días.
Ecografía transvaginal 25.04.01: persiste tumoración
parauterina derecha de similares características; escaso líquido
en Douglas.
CASO 8.
C.M. 17 años. Nuligesta.
Ingresa 16.04.01: retraso menstrual 7 semanas, dolor en
hipogastrio y fosa ilíaca izquierda irradiado a dorso. No
genitorragia.
Hemodinamia estable, dolor a la palpación de hipogastrio y
fosa ilíaca izquierda sin reacción peritoneal; útero tamaño
normal, no se palpan tumoraciones parauterinas.
Beta HCG : 13.943 U.I./L.
Ecografía transvaginal: Utero 7,1x 3,9 cm. Endometrio
16 mm, sin saco gestacional mayor de 5 semanas.
Formación redondeada parauterina izquierda de 33 mm
diámetro, ecoestructura inhomogénea.
Líquido en Douglas con zonas de espesor máximo de 36 mm.
EVOLUCION BETA HCG.
16.04.01
17.04.01
19.04.01
23.04.01
30.04.01
10.05.01
17.05.01
13.943. U.I/L
Metotrexate 50 mg I/M.
10.959.
5.427.
1.336.
75.
Negativa.
Normalización Beta HCG: 31 días.
Ecografía transvaginal 30.04.01:
Utero 74 x 40 mm.
Formación redondeada de 38 x 52 mm en fondo de saco de
Douglas compatible con colección.
CASO 9.
M.D., 45 años. A.O.: G4 P3 AE 1. Portadora de D.I.U desde
07/00.
Ingresa 12.07.01 : retraso menstrual 8 semanas, dolor en fosa
ilíaca derecha; no genitorragia.
Hemodinamia estable, dolor a la palpación profunda de fosa
ilíaca derecha. Utero tamaño normal, no se palpan
tumoraciones parauterinas.
B HCG positiva: 991 mUI /l
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: Utero forma y tamaño
normal, con D.I.U en su interior, sin saco gestacional mayor de
5 semanas.
Anexo derecho: imagen econegativa compatible con saco
gestacional que mide 1,5 cm y otra imagen econegativa que
corresponde al cuerpo amarillo.
13.07.01: Se retira D.I.U y se realiza tratamiento médico con
Metotrexate 50 mg i/m.
EVOLUCION B HCG.
11.07.01:
991mUI /l
13.07.01.
Metotrexate
16.07.01.
530.
20.07.01.
344.
26.07.01.
104.
03.08.01.
12.
Normalización B HCG: 23 días.
Ecografía transvaginal: 31.07.01: Anexo derecho: imagen parauterina
econegativa, de límites imprecisos, de 0,8 cm diámetro; desaparición del
cuerpo amarillo.
Casos
Inicial
es
Edad
Fecha
Edad
Gest.
B-hch
Ecograf.
MTX
B-hcg (-)
1
C.T
19
13/06/98 Seis
Positiva Ectopico
14/06/98 07/07/98
2
P.J
26
03/09/98 Inciert
a
820
Sin sco
10/09/98 10/10/98
3
B.L
25
14/04/00 Cinco
4856
Tromp.
Aum.
17/04/00 23/05/00
4
D.L
40
05/07/00 Seis
2904
Anex.
Aum.
07/07/00 24/07/00
5
N.M
34
13/06/00 Ocho
40524
Ectopico
24/06/00 Laparot.
6
A.Z
33
23/04/00 Inciert
a
4085
Ectopico
No
acepta
7
A.S
29
02/04/01 Inciert
a
4100
Ectopico
03/04/01 25/04/01
8
C.M
17
16/04/01 Siete
13943
Ectopico
17/04/01 17/05/01
9
M.D
45
12/07/01 Ocho
991
Ectopico
13/07/01 03/08/01
Laparot.
CONCLUSIONES
1) LA EDAD GESTACIONAL DE LOS EMBARAZOS
ECTOPICOS SELECCIONADOS OSCILO ENTRE 5 -8
SEMANAS.
2) LOS NIVELES INICIALES PROMEDIO DE BETA HCG
AL COMENZAR EL TRATAMIENTO FUERON DE
3.954 UI/L.
3) EL DIAMETRO DEL SACO GESTACIONAL OSCILO
ENTRE 15 A 35 mm.
4) EL PROMEDIO DE DIAS EN QUE SE NEGATIVIZO LA
CONCENTRACION DE BETA HCG FUE DE 26 DIAS,
CON UN MINIMO DE 17 DIAS Y UN MAXIMO DE 36
DIAS.
5) EL TRATAMIENTO REALIZADO EN TODOS LOS
CASOS FUE DE UNA DOSIS UNICA DE 50 mg DE
METOTREXATE POR VIA INTRAMUSCULAR.
6) NO SE DETECTARON EFECTOS COLATERALES
IMPORTANTES CON LA ADMINISTRACION DE UNA
DOSIS UNICA DE METOTREXATE.
7) EL 100 % DE LOS CASOS TRATADOS CON LAS
NORMAS DEL PROTOCOLO EVOLUCIONARON
FAVORABLEMENTE CON EL TRATAMIENTO
MEDICO.
LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO SISTEMICO
CON METOTREXATE HAN SIDO SIMILARES A LOS DE LA
SALPINGOSTOMIA LAPAROSCOPICA CON RESPECTO A
EXITO, PERMEABILIDAD TUBARIA Y FUTURO
REPRODUCTIVO.
COCHRANE.
C IR U G IA
LAPAROS
C O P IC A
C O N SE R VADORA
M E TO TR E
X A TE
Nº
E STU D IO S
Nº
P A C IE N - E X ITO
TE S
P E RM E A
B ILID A D
TU B A R IA
EM BAE .E .
RAZO
IN TR A
U TE R IN O
32
1626 93%
76%
57%
13%
7
393
81%
61%
8%
87%
EL EMPLEO DEL METOTREXATE EN EL
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO
NO COMPLICADO DE DIAGNOSTICO PRECOZ
TIENE ACTUALMENTE UN PAPEL
IMPORTANTE, PUDIENDO CONSIDERARSE UN
AVANCE PROMISORIO EN EL TRATAMIENTO
DE ESTA PATOLOGIA.-
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