UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS
FACULTAD DE MEDICINA
ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
R E Y E S M I L L Á N E D W A R D J A V I E R
C U A T E L Ó P E Z E D E R A L A N
V I L L A S E Ñ O R M I N O R R E B E C A P A U L I N A
• Conjunto de procesos benignos y malignos poco
habituales, derivados de una proliferación anormal del
trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del
genoma paterno, con una contribución materna
ocasional.
Benignas:
• Mola hidatidica
• Mola completa
• Mola parcial.
Malignas:
• Mola invasora
• Coriocarcinoma
• Tumor del sitio
placentario.
• MEXICO
• Incidencia: 2.4 / 1000 embarazos.
• Mola invasora:
• 1/40 embarazos molares.
• 1/150 embarazos normales.
• ETG aparece posterior a un embarazo molar,
embarazo normal, aborto o embarazo ectópico.
GPC pare el diagnostico y tratamiento de la enfermedad trofoblastica gestacional, Mexico; Secretaria de salud, 2009.
EEUU
Mola hidatidica:
•1/600 abortos terapeuticos
•1/2000 embarazos
•20% desarrollan ETG persistente
•(MI, CC, TTZP)
Mola invasiva:
•Secuela habitual MH
•Representa 70-90% de los casos de ETG persistente
•20% metastatizan organos pelvicos extrauterinos y extrapelvicos.
Coriocarcinoma
•1/ 20 000 – 40 000 embarazos
•50% aparecen después de embarazos a termino
•25% tras gestaciones molares
•25% tras abortos y gestaciones ectópicas
Tumor trofoblastico de la zona placentaria (TTZP)
•Forma rara de ETG persistente
•1% de los casos
FACTORES DE RIESGO
•
•
•
•
•
•
> ambos extremos de la edad fértil
> 40 años 5.2 veces mayor
<20 años 1.5 veces mayor
Antecedente de MH: 20 veces mayor
2 antecedentes de MH: 40 veces mayor
Efecto protector:
• Gestaciones a termino.
• RN vivos.
• Raza distinta a la blanca: 1.8 – 2.1 veces
RECORDAR
•
Existen 3 tipos de celulas trofobasticas
Citotrofoblasto
Sincitiotrofoblasto
Trofoblasto
intermedio
Hormonas producidas por la
placenta: hCG, hPL, estradiol,
progesterona, FAP.
Células epiteliales primitivas germinativas
uniformes, poligonales u ovales.
Núcleo único
No contiene homonas
Bordes bien definidos
Evidente actividad mitótica.
Celulas altamente diferenciadas
Forma la interfaz con la circulación
materna
Produce la mayoría de hormonas
placentarias
Tiene crecimiento infiltrante hacia la
decidua, miometrio y vasos sanguíneos.
Invaden las paredes de los canales
vasculares
Predominan en TTZP
hCG: 20 dia de gestación – 8
a 10ª SDG
hPL: 20 dia de gestación
aumentando [ ] a la 11-15
SDG.
hCG: de manera focal
12 días – 6 SDG
MOLA HIDATIDICA
Tumoración placentaria anómala no invasora
• Vellosidades corionicas agrandadas, edematosas y
vesiculares.
• Trofoblasto proliferativo.
Competa e incompleta.
• Completa
MOLA HIDATIDICA
Dolor pélvico agudo
Aparicion: 11-25
SDG (16)
Sangrado vaginal
97%
Tamaño uterino
mayor 50%
Hiperemesis
gravidica 25%
Hipertension 25%
Hipertiroidismo 7%
Útero de menor
tamaño de acuerdo
a las SDG 33%
Engrosamiento
ovárico secundario
(quistes tecaluteinicos) 25-35%
B-hCG >50 000
mUI/ml
Ecografía: tormenta
de nieve.
MOLA HIDATIDICA
• Completa
ANATOMIA PATOLOGICA
Vellosidades aumentadas de tamaño, edematosas: aspecto racimo de uvas
Falta de tejido embrionario
Gestacion gemelar: existe un feto normal y una mola.
MOLA HIDATIDICA
• Completa
Histológica:
Degeneración hidrópica de las vellosidades
Degeneración trofoblastica variable.
Inmunohistoquimica:
• tinción difusa para hCG
• tinción moderadamente difusa hPL
• tinción focal para FAP
MOLA HIDATIDICA
• Completa
ANOMALIAS CROMOSIMICAS
Diploides con cariotipo 46XX
• Raro triploides y tetraploides.
Genotipo XX
• Resulta de la duplicación de un pronúcleo paterno haploide en
un ovulo vacío que ha perdido su carga cromosómica haploide.
3-13% complemento cromosómico 46XY
• Dispermia: ovulo vacio es fertilizado con 2 pronúcleos paternos
(X y Y)
MOLA HIDATIDICA
• Incompleta
Características clínicas
25 – 74% de
embarazos molares
Sangrado uterino
anómalo 75%
Aparición: 9-34 SDG
Útero pequeño
para la EG
Preeclampsia 2.5%
hCG sérico son
normales o menores
a la edad
gestacional
correspondiente.
Diagnostico clínico por gestación interrumpida o aborto espontaneo 91%
MOLA HIDATIDICA
• Incompleta
Características
histológicas
Vellosidades
coriales de
tamaño normal y
otras hidropicas.
Cantidad de
tejido menor que
en la completa.
Tejido fetal:
muerte
embrionaria 8-9
sem.
Inmunohistoquimica:
tinción focal o moderada hCG
tinción difusa hPL y FAP
CARACTERÍSTICAS CROMOSÓMICAS
Triploide (69)
•2 complementos paternos y 1 materno
•XXY 70% casos
•XXX 20%
•XYY 3%
Fecundación
Un ovulo con 2 juegos haploides procedentes de
2 espermatozoides
Único espermatozoide con un complemento
diploide 46 XY
DIAGNÓSTICO

Ecografía.

Imagen en copos de nieve
que corresponde a las
vesículas hidrópicas.

No se ve saco gestacional
ni presencia de feto.

Estudio histológico.

Diagnóstico de certeza
TRATAMIENTO


Evacuación de la mola

Legrado por aspiración

Histerectomía total con mola in situ

NO quimioterapia en esta etapa
Seguimiento posterior

Determinar el nivel de β-hCG a las:

48 hrs; semanales (3 resultados nl consecutivos); Mensuales por 6 a 12 meses.

Exploraciones pélvicas.

Rx de tórax

Anticoncepción eficaz durante el seguimiento
COMPLICACIONES

Habituales

Anemia. 50%

Infección

Hipertiroidismo. 7%

Preeclampsia. 25%

Quistes tecaluteínicos. 50%

> 6cm, resuelven en 2-4 meses

Pulmonares. 2%
Sx de distrés respiratorio

Sx de embolismo trofoblástico

ICC de alto gasto

La Preeclampsia

Sobrecarga de volumen
iatrogénico.
Dolor torácico, taquipnea,
taquicardia, hipoxemia.
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL PERSISTENTE
CARACTERÍSTICAS
GENERALES

Mola invasiva. 70-90%

Coriocarcinoma. 25%


Estabilización o aumento de la
β-hCG.
TTZP. 1%



95% posterior a 6 meses

↑ o ~ durante mas de 2 sem.
Factores de riesgo:

Útero mayor para las SDG

Agrandamiento ovárico

Gestación molar recurrente

Extremos de la vida reproductiva
Enf. trofoblástica metastásica.

Pulmón, vagina, cerebro e hígado.
MOLA INVASIVA
(CORIOADENOMA DESTRUENS, MOLA PENETRANTE, MOLA MALIGNA Y MOLA DESTRUENS)
Existen vellosidades coriónicas presentes en el miometrio,
en sus espacios vasculares o en localizaciones distantes.

Hallazgos macroscópicos.

Útero: lesión erosiva y hemorrágica

20% hacen metástasis: pulmón,
vagina, vulva, ligamento ancho.

Hallazgos microscópicos.

Dato Dx: vellosidades molares y
trofoblasto en el miometrio o en un
sitio extrauterino
CORIOCARCINOMA
Tumor maligno constituido únicamente por trofoblasto con ausencia de
vellosidades coriales y con invasión profunda al miometrio.
Características clínicas.

Afectación pulmonar (80%).

Dolor torácico, tos persistente,
hemoptisis, disnea

Lesiones torácicas asintomáticas.

Crónico o agudo.

Hipertensión pulmonar secundaria
CORIOCARCINOMA



Metástasis vaginales (30%).

STV abundante

Lesiones rojizas o violáceas.
Metástasis hepáticas (10%).

Pacientes con retraso en el Tx.

Lesiones hemorrágicas

Afectación de la capsula hepática
Afectación del SNC (10%)

Enfermedad avanzada

Hemorragia espontanea
TTZP

Características clínicas.

Limitado al útero

Metástasis tardía (15%)


Pulmón, hígado, cavidad abdominal, cerebro.
Trofoblasto Intermedio.

β-hCG. Y hLP

Ausencia de VELLOSIDADES CORIALES

Quimiorresistentes.

Tx quirúrgico.
Diagnóstico
¿Cuándo sospechar?
Hemorragia uterina anormal
Crecimiento uterino
Ausencia de FC fetal
Quistes tecaluteínicos
Hiperémesis gravídica
HTA gestacional (20 SDG)
Niveles altos hGC
Ultrasonido
Padrón difuso
ecogénico mixto
Presencia de
quistes
tecaluteínicos
Presencia de feto
Sospecha de
invasión a
miometrio
Diagnóstico histopatológico
Definitivo
Aborto, embarazo término, o
pretérmino, embarazo molar con:
sangrado uterino anormal y/o síntomas
respiratorios o neurológicos
Clasificación según la FIGO
Estadio
Características del tumor
Estadio I
Limitado al útero
Estadio II
Limitado a la pelvis
Estadio III
Extensión a pulmones
Estadio IV
Resto de metástasis
Subcategorías:
A – Sin factores de riesgo
B – Un factor de riesgo
C – Dos factores de riesgo
1) hGC >100.000mUI/ml
2) 2) aparición enfermedad 6 m
después de embarazo anterior
Tratamiento
Puntuación pronóstica OMS
Factores de
bajo riesgo:
Duración corta
de la
enfermedad (<
4 meses)
hGC 40 000
mUI/ml o
menos
No metástasis
No
antecedentes
de gestación a
término
No
quimioterapia
previa
Mola completa
y la parcial:
aspiración
mecánica
(AMEU)
seguida de LUI
Oxitocina IV
12-14 SDG
Quimioterapia:
Enfermedad no
metastásica o
pacientes de bajo
riesgo
Enfermedad
metastásica de
alto riesgo
Metrotexato o
actinomicina D
Etopósido,
metotrexato,
actinomicina D,
ciclofosfamida,
vincristina
Metástasis
vaginales
Metástasis
pulmonares
*Histerectomía
Metástasis
hepáticas
Metástasis
cerebrales
Vigilancia
Exploración ginecológica en cada consulta
Determinación de niveles de hGC semanal
y posteriormente mensual
 Tele de tórax


No evidencia por clínica o estudios:
 Nuevo embarazo
 Resultado falso positivo de hGC
 ETG persistente
Anticonceptivos
hormonales
Criterios de malignidad:
Nuevo
embarazo
remisión
completa
USG obstétrico
embarazo
subsecuente
Vigilancia 12
meses después
de terminada
quimioterapia
Antecedente mola parcial o completa – riesgo 10 veces
GRACIAS!!!
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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL