MANEJO DIAGNOSTICO Y
CLINICO DE LA ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Dr. J. Eliseo Blanco Carnero
HUVA
ETG. Concepto clínico
Comprende un grupo único de condiciones clínicas
interrelacionadas, poco frecuentes, derivadas del
trofoblasto placentario que difieren en la propensión
hacia la regresión , invasión , metástasis y recurrencia .
Soper JT. 2004 ACOG
ETG. PARTICULARIDADES CLÍNICAS
• BAJA incidencia
• Neoplasia maligna con mayores probabilidades de
curación y conservación de la fertilidad.
• Marcador sensible (HCG) , relación cantidad de
hormona y nº de celulas tumorales viables.
• Indentificación de factores de riesgo que permiten
individualizar el tratamiento.
• Múltiples modalidades de tratamiento : QT, RT,
cirugía.
ETG. Causas del mejor pronóstico actual
PORCENTAJE DE CURACION MUY ELEVADO (>90%)
1/ Sensibilidad a quimioterapia
2/ Marcador específico - HCG
1. Diagnóstico
2. Evolución
3. Control terapéutico
3/ Centros de referencia
4/ Identificación de factores pronóstico
5/ Individualización de la terapia
Lurain JR 1998
ETG. Clasificación OMS:
Mola hidatiforme completa y parcial
Mola invasiva
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico del lecho placentario
Miscelánea de lesiones trofoblásticas
ETG. Clasificación según clínica y tratamiento
Enfermedad trofoblástica gestacional
Mola hidatiforme completa, parcial, invasiva con
resolución espontánea de la BHCG
Neoplasia trofoblástica gestacional
Elevación persistente de la BHCG tras evacuación
de una mola
Enfermedad metástasica
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico del lecho placentario
Harriet O. Smith .2005
MOLA HIDATIDICA - Incidencia
- Difícil conocer con precisión por:
-
-
Falta de uniformidad en nomenclatura
Datos hospitalarios
Incidencia general:
Paraguay:0.26/1000 gest.
Indonesia:9.93/1000 gest.
Europa y USA:0.6-1.1/1000 gest. 1/600 IVES
Japón: 2/1000 gest.
España (SEGO): Media de 1.04/1000 partos
(Semer DA y Mcfee MS
Mola completa/parcial: 2.8
1995)
(Jeffers, 1993)
- Evolución: - 4,4/1000 gest. 1960
- 1,6/1000 gest. 1990
(Martin 1998)
MOLA COMPLETA - Incidencia
Pais
Gestaciones (por
mil)
Taiwan
8,3
India
6,3
Filipinas
Mejico
Iraq
5,8
5
4,5
Hong-Kong
4,1
Australia
1,2
Uganda
1
Irlanda del Norte
0,8
Israel
0,8
Suecia
0,6
USA (Boston)
0,5
(Bagshawe y Lawler, 1982)
MOLA HIDATIDICA - Incidencia en España
Comunidad
Andalucia
Asturias
Castilla-León
Castilla-La Mancha
Cataluña
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
La Rioja
País Vasco
Total
Partos revisados
355.638
62.680
7.411
42.083
74.193
408.140
55.649
25.799
1.110.493
Incidencia
(por mil
partos)
Casos
413
74
126
8
100
44
74
334
48
32
17
59
1,16
1,18
1,59
1,07
1,29
1,04
0,99
0,8
0,86
1,24
0,83
1,88
1.708
1,04
Tomado de Herruzo y cols. (1988)
Encuesta realizada por la Sección de Oncología de la AGE
NTG- Incidencia
-El 19-36% de las molas evacuadas desarrollan
secuelas malignas
- 20 % tras mola completa
- < 5% tras mola parcial
-El coriocarcinoma ocurre en 1/20.000-40.000
embarazos
-50% tras gestaciones normales
-25% tras gestaciones molares
John T. Soper. 2004
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL:
MOLA COMPLETA
MOLA PARCIAL
MOLA HIDATIDICA - Epidemiología
- Edad materna: <20 y >40 años
- < 20 años rr 1.1-10.0
- > 40 años rr 3-11
- > 45 años rr 107-841
-No relación Mola parcial/edad materna
-Antecedentes obstétricos:
· Aumenta 1% el riesgo si mola previa(> 2 molas aumenta al 25% )
· El R de coriocarcinoma tras MC es 2500 > que tras parto
- Edad paterna: No relación
rr 2,9 si padre >45 años independiente de la edad materna
(Altieri A. 2003)
MOLA HIDATIDICA - Epidemiología
-Grupo sanguineo A y AB (rr 0.9-4.8)
-CHO > 10 años rr 1.1-2.6
- No asociación consistente :
- dieta y estilo de vida ( alcohol y tabaco)
-Dieta rica en ß-carotenos
ÚNICOS DEMOSTRADOS: EDAD MATERNA Y MOLA PREVIA
(Altieri A. 2003)
MOLA HIDATIDICA - Clasificación
MOLA HIDATIDICA - Diagnóstico
CLÍNICO
ECOGRÁFICO
HISTOLÓGICO
El diagnóstico de mola completa o parcial usualmente se lleva a
cabo después del legrado uterino cuando hay una sospecha de
aborto incompleto o diferido. Protocolos SEGO 2005.
MOLA HIDATIDICA – Diagnóstico clásico
1.
Datos clínicos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
2.
Sangrado en primera mitad de la gestación (97%)
Dolor abdominal bajo
Preeclampsia antes de las 24 SG (27%)
Hiperemesis gravídica (26%)
Hipertiroidismo ((7%)
Utero mayor que amenorrea (50%)
Ausencia de latido fetal/partes fetales
Quistes tecaluteínicos (30%)
Expulsión de vesículas (11%)
Exploraciones complementarias
1.
2.
Elevación HCG
Ecografía
(Goldstein DP, Berkowitz RS, 1994)
MOLA HIDATIDICA - Evolución sintomatología
1969-1975
semana
evacuación
ETP
17
6%
volumen mola
vesículas > 2
cm
592 cc.
29%
1965-1975
1988-1993
Casos
306
8,5
Hemorragia
vaginal
97%
84%
Anemia
54%
5%
Aumento uterino
51%
28%
Preeclempsia
27%
1,3%
Hiperemesis
26%
8%
ETP
18%
23%
1994-1997
8,5
21%
193 cc.
0%
Mosher R, Goldstein M,
Berkowitz R, 1998
Soto-Wright V, 1995
MOLA HIDATIDICA - Ecografia
“En los últimos años con el incremento de las exploraciones
ecográficas rutinarias o por complicaciones del embarazo
durante el primer trimestre, la mayoría de las gestaciones
afectadas por mola hidatiforme son evacuadas antes del
desarrollo de las imágenes clásicas anteriormente descritas”
N.J serbire et col.Ultrasound Obstet Gynecol 2001
La creciente utilización de la ecografía en las gestaciones precoces,
ha permitido probablemente el diagnóstico temprano de las
gestaciones molares. De todas maneras la mayoría de los informes
A-P de molas completas se asocian con el diagnóstico ecográfico
de gestaciones diferidas o anembrionadas. Royal College of Obst.
and Gynaecologist. Guideline No.38 Feb.2004
MOLA HIDATIDICA - Ecografia
MOLA HIDATIDICA - Ecografia
MOLA COMPLETA
MOLA HIDATIDICA - Ecografia
MOLA HIDATIDICA - Ecografia
Mola parcial
MOLA HIDATIDICA - βHCG
-Alta sensibilidad y especificidad
-Se determina en plasma y en orina
-En la gestación normal incremento progresivo hasta alcanzar
las 100.000 mUI/ml en la 12 s.
-En la mola encontramos niveles muy elevados
-Cifras > 200.000 mUI/ml sugieren mola.
En mujeres en edad reproductiva con un sangrado
anormal o síntomas que pudieran ser causados por algo
maligno, la determinación de βhcg facilita el diagnóstico
precoz y tratamiento de la ETG.
ACOG(2004): Nivel de evidencia A
MOLA HIDATIDICA: Anatomía Patológica
M a c r o s c ó p ic o
C a r io tip o
E m b r ió n
P r o l. tr o f o b la s t o
C o n t o r n o v e llo s id a d e s
P s e u d o in c lu s io n e s
tr o f . e n e s tr o m a
D e g . h id r ó p ic a d e
v e llo s id a d e s
A tip ia s
I n m u n o h is t o q u ím ic a
HCG
PAP
M O L A P A R C IA L
M OLA COM PLETA
<200 cc
V e s íc u la s 1 -2 c m .,
f o c a le s
T r ip lo id e
P r e s e n te
F ocal
M ín im o
I r r e g u la r
P r e s e n te
3 0 0 -5 0 0 c c
V e s íc u la s 1 -2 c m .
P oc o m arca d a
F ib r o s is
A u s e n te s
M arcada
S in f ib r o s is
F r e c u e n te s
< 25%
> 75%
> 75%
< 25%
D ip lo id e
A u s e n te
C ir c u n f e r e n c ia l
V a r ia b le a m a r c a d a
R ed ondead o
A u s e n te
MOLA HIDATIDICA – Recomendación final
TODOS LOS PRODUCTOS DE LA CONCEPCIÓN
OBTENIDOS TRAS LA EVACUACIÓN (Médica o
Quirúrgica) DEBERÍAN SER ESTUDIADOS
HISTOLOGICAMENTE.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
Guideline No.38.Feb.2004.
MOLA HIDATIDICA – Evaluación inicial
1. Historia clínica
2. Examen clínico
3. Ultrasonidos (eco vaginal con doppler color)
4. Dosificación β-HCG en suero ( antes y un día
después de la evacuación)
5. Hemograma , bioquimica, GS, Coagulación…
6. Rx de torax
MOLA HIDATIDICA - Tratamiento
-El método preferido para la evacuación :
LEGRADO POR ASPIRACIÓN
(Evidencia A)
Histerectomia:
Pacientes 35-40 a que no deseen conservar la
fertilidad
Patología uterina asociada, perforación o
hemorragia
Reduce el riesgo de secuelas malignas (3-5%)
MOLA HIDATIDICA – Legrado
-Mola completa la inducción médica con oxitocina o
prostaglandinas no se recomienda.
-Mola parcial la inducción médica puede aplicarse.
-Recomendable control ecográfico
- La oxitocina iv comenzar tras dilatación cervical y mantener
varias horas.
-Uteros con tamaño superior a 16 s presentan mayor riesgo de
complicaciones (hemorragia, perforación y pulmonares)
-Las pacientes Rh Neg. Administrar γ-globulina anti-D
¿Es necesario el segundo legrado rutinario?
-Objetivos:
-Curación pacientes de bajo riesgo sin necesidad de QT
- Efecto “debulking”
ACOG, FIGO, UK RCOG: No aconsejan.
QUIMIOTERAPIA PROFILACTICA
-Reduce el riesgo de GTN en mujeres de alto riesgo
-Reduce el intervalo de seguimiento Kim DS.1986 y
Limpongsanurak S. 2001
-No elimina la necesidad de seguimiento
-Incrementa el riesgo de resistencia a la quimioterapia
-Alto porcentaje de tratamientos innecesarios
-La QT no está exenta de riesgos
No existe recomendación para el uso de QT profiláctica
MOLA HIDATIDICA – gestación gemelar
-Incidencia 1/22.000-100.000 embarazos
-Un aumento de incidencia en gestaciones tras FIV
-Aumento de la tasa de complicaciones:preeclamsia, hemorragia
hipertiroidismo, embolismo pulmonar.
-La probabilidad de conseguir un feto viable: 40%
-Riesgo aumentado de NTG, con mayor proporción de metástasis
y de aplicación de multiquimioterapia
Si el cariotipo fetal es normal, se han descartados las
malformaciones mayores y no hay evidencia de Enf Metastásica,
una vez explicados los riesgos, parece razonable permitir la
continuación de la gestación a menos que las complicaciones nos
fuercen a su finalización.
ACOG y UK RCOG
MOLA HIDATIDICA DIAGNOSTICADA
MOLA HIDATIDICA EVACUADA
NECESIDAD DE CONTROL
Clinico
Ecográfico
Evolución normal
80-90%
Rx
Analitico HCG
Evolución anormal (ETP)
10-20%
MOLA HIDATIDICA – Control hcg
-Controles semanales hasta ser indetectable 3 veces consecutivas.
-Control mensual durante 6 meses y bimensual 6 meses más.
-Seguimiento en MC:12 meses y en MP: 6 meses
MOLA HIDATIDICA - F. de Riesgo de evolución
a NTP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Edad materna > 40 años
ß-HCG > 100.000 mU/ml
Quistes tecaluteínicos > 6 cm
Aumento excesivo del tamaño uterino
Mola completa con cromosoma Y
Retraso de la evacuación superior a 4 meses
Antecedentes de enfermedad trofoblástica gestacional
Manifestaciones clínicas severas
Grupo sanguineo de los padres O/A ó A/O
Mola completa 15-25% --- Mola parcial 4-10%
(Mazur MT, Kurman RJ, 1987)
MOLA HIDATIDICA - Riesgo de NTP según
características clínicas
Características clínicas
%
Hemorragia postevacuación
75
Qusites tecaluteínicos (<5 cm) y útero mayor que
amenorrea
60
Quistes tecaluteínicos
55
Utero > 20 semanas de edad gestacional
55
Insuficiencia pulmonar aguda (postevacuación)
58
Utero mayor que amenorrea
45
HCG sérica > 100.000 UI
45
Segunda mola hidatídica
40
Utero > 16 semanas de edad gestacional
35
Edad materna > 40 años
25
ETG (H.U.V. ARRIXACA 1977-1997)
MOLA 199
MOLA COMPLETA
146 (73,36%)
REMISION 127
(86,98%)
MOLA PARCIAL
53 (26,63%)
ETP 19 (13,01%)
ETP-NM 13 (68,42%)
REMISION
ETP-M 6 (31,58%)
Buen Px (4)
Mal Px (2)
Guia terapeútica de la ETG
FIGO 2000
Contracepción
-Los CHO no incrementan la incidencia NTG
-No alteran el patrón de la curva de regresión de la βhcg
-Reducen el riesgo de gestación durante el seguimiento
Los contraceptivos hormonales orales han demostrado
ser seguros y eficaces durante la monitorización
postratamiento en base a ensayos clínicos controlados
randomizados.
ACOG (Nivel de evidencia A)
GESTACIÓN TRAS ETG
-Evitar un embarazo al menos hasta 6 meses con cifras
de β-HCG normales
-Riesgo 1-2% de mola en siguiente gestación
-NO mayor riesgo de complicaciones obstétricas
-Si ocurre una nueva mola, 68-80% mismo tipo
histológico
-Tras finalización de cualquier embarazo estudio
histológico y monitorización con β-HCG para excluir
recurrencias
Neoplasia trofoblástica gestacional
Elevación persistente de la BHCG tras
evacuación de una mola
Enfermedad metástasica
Coriocarcinoma
NTG – INTRODUCCION
La posibilidad de una NTG debe sospecharse en toda
mujer en edad reproductiva que se presente con una
enfermedad metastásica sin foco primario conocido o
con una hemorragia cerebral no diagnosticada.
La mayoria de las pacientes son tratadas en base a los
niveles de βHCG mas que con histerectomia. No es
imprescindible conocer la exacta distribución de las
lesiones histológicas.
Un retraso en el diagnóstico de la NTG puede aumentar
el riesgo de la paciente y una respuesta deficiente al
tratamiento.
Soper JT.2003
GTN- ORIGEN
- 60% tras mola:
-50-70% molas persistentes o invasivas
-30-50% coriocarcinomas
- 30% tras aborto
- 10% tras embarazo normal o ectópico
21% de mortalidad tras parto.
6 % de mortalidad tras aborto no molar.
NTG-ANATOMIA PATOLOGICA
1. Mola invasiva
Mola con invasion miometrial/vascular
¿ son una entidad maligna ?
2. Coriocarcinoma
Neoplasia invasiva formado por trofoblasto
con patrón dismórfico y sin vellosidades
GTN- FORMAS CLINICAS
-NTG tras gestación Molar
-Hemorragia persistente o recurrente
-Aumento β-HCG persistente
-Un nivel de hcg en meseta con cuatro valores +/- 10% durante 3
semanas. (Días 1,7,14 y 21)
-Un nivel de hcg que se incrementa más del 10% en tres valores
durante dos semanas (Días 1,7 y 14)
-Persistencia detectable de hcg durante más de 6 meses después
de la evacuación de la mola.
β-hcg fantasma: falso positivo del laboratorio debe sospecharse si
se presentan en meseta con valores relativamente bajos sin
respuesta a la administración de metrotexate.
GTN- FORMAS CLINICAS
-NTG tras gestaciones no molares:
-Hemoptisis
-Neumonía
-Hemorragia cerebral, intestinal, urológica
-Neoplasia cerebral
-Metástasis múltiples sin foco 1º conocido
GTN- Diagnóstico
La base lo constituye los niveles elevados de
βHCG y si es posible, pero no necesariamente,
por evidencia de la histología o de la radiologia
FIGO. 2000
GTN-Estudios Extensión
1. Examen clínico y ecografía
2. Β-HCG semanal
3. Hemograma, bioquimica, coagulación…
4. Rxºtorax o TAC torácico
5. RNM o TAC cerebral
6. TAC abdominal
7. Legrado uterino si sangrado vaginal
8. Estudio tiroideo
9. PET: si enfermedad persistente resistente a QT
Ecografia
GTN- Estadiaje FIGO
ESTADIO I: Tumor confinado al cuerpo uterino
ESTADIO II: Tumor que se extiende a los anejos o a la vagina, pero
limitado a las estructuras genitales.
ESTADIO III: Tumor con metastasis pulmonares con/ sin afectacion
genital conocida
ESTADIO IV: Tumor metastasico otras localizaciones
Estadiaje clínico FIGO-2000
GTN- clasificación pronóstica
Objetivo:-Clasificar pacientes sin tratamiento en
distintas categorias pronósticas, en las que los
resultados del tratamiento puedan ser objetivamente
comparados
-Prediccion potencial de resistencia a QT
-WHO prognostic index score
-Clinical clasification system ( NIH)
-Bagshawe or Charing Cross risk fetus score system
-Ishizukas score
-FIGO staging System
GTN - Sistema Clasificación clínica
I.
II.
GTN no metastásica
GTN metastásica
I.
GTN de buen pronóstico:
I.
II.
III.
IV.
V.
II.
Corta duración (última gestación hace menos de 4 meses)
Nivel de HCG pretratamiento (<40.000 mUI/ ml en sangre)
Sin metástasis cerebrales o hepáticas
NO antecedentes de gestación a término
Sin Quimioterapia previa significativa
GTN de mal pronóstico:
I.
II.
III.
IV.
V.
Larga duración (última gestación hace más de 4 meses)
Nivel de HCG alto previo al tto. (>40.000 mUI/ ml en sangre)
Metástasis cerebrales o hepáticas
Antecedentes de quimioterapia significativa
Gestación a término
Soper 2003
GTN- Puntuación Pronóstica FIGO 2000
F . P R O N O ST IC O
Edad
Antec. Gestación
0
<40 años
Mola
1
>40 años
Aborto
Intervalo entre final
gestación e inicio de tto.
HCG
<4 meses
4-6 meses
<1000
mIU/ ml
1000-10000
Tamaño tumoral mayor
(incluido uterino)
3-4 cm
Localización metástasis
Número metastasis
diagnósticadas
0
Riñón
Bazo
1-4
FalloQT previa
≤6: bajo riesgo, , ≥7: alto riesgo
2
Gestación
AT
7-12 meses
10000100000
4
>12 meses
>100000
>5 cm
Tubo GI
5-8
1 fármaco
Cerebrohigad
o
>8
2 o más
fármacos
NTG - Tratamiento
-Enf. < 4 meses
-Hcg< 40000 mUI/ml
NTG DE BAJO RIESGO
-Punt. Pronóstica ≤ 6
- Estadio I, II, III FIGO
MONOQUIMIOTERAPIA
+
- Metotrexate
- Actinomicina D
-Curación cercana 100%
-Recidiva < 5%
¿HISTERECTOMIA?
-Precoz
-Rescate si resistencia QT
- Deseo de descendencia
ACOG , FIGO
GTN- Guia de tratamiento
FIGO 2002
NTG - Tratamiento
-Est. FIGO I, II, III y ≥ 7
NTG DE ALTO RIESGO
-Estadio IV
-EMA-CO
POLIQUIMIOTERAPIA
CIRUGIA
-EMA-EP
-histerectomia de rescate
- Metástasis pulmón, hígado, cerebro resist.a la QT
RADIOTERAPIA: metástasis de cerebro e higado
Curación hasta 85%
Recurrencias > 13 %
GTN- Guia de tratamiento
FIGO 2002
GTN. - Seguimiento
NTG DE BAJO RIESGO
- ßHCG semanal hasta 3 valores negativos consecutivos
- ßHCG mensual hasta valores normales 12 meses
- contracepcion 1 año
NTG DE ALTO RIESGO
- igual (ßHCG mensual hasta 24 meses)
RECIDIVAS (mas frecuentes en el primer año)
- clinico, radiologico y ßHCG
- primeros 3 años cada 6 meses
- posteriormente cada año
GESTACIÓN TRAS NTG
TRAS NTG:
- No aumenta incidencia de infertilidad tras QT
(incluso tras metastasis SNC -- 54% son fertiles)
- AUMENTA RIESGO PLACENTA ACRETA
(incidencia 0,18-0,91%)
- No aumento de malf. Congenitas
- Esperar 1 año tras fin de QT
TRAS GESTACION POSTERIOR:
1/ Estudio AP placenta/producto concepcion
2/ ßHCG seis semanas despues de terminar
gestacion
TUMOR DEL LECHO PLACENTARIO
-Variante rara de la NTG
-Aparece a partir de cualquier tipo de gestación
-A-P: ausencia de vellosidades con proliferación de células
trofoblásticas intermedias
-Bajo niveles de β-HCG y alto de HPL
-Sintomas más frecuentes: sangrado vaginal y amenorrea
-Diagnóstico definitivo tras histerectomia
- No es sensible a la QT
Tratamiento de elección: HISTERECTOMIA
GUIA PARA TTO DEL TUMOR DEL LECHO
PLACENTARIO
Dco basado en histología
Utero
histerectomia
Metástasis:
EMA-CO o EP-EMA
Con histerectomia
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Diapositiva 1