Linfoma no Hodgking
Enrique Núñez
Flavia Oceguera
Enrique Núñez Félix
LINFOMAS
• Neoplasia del sistema reticuloendotelial, diferente
del linfoma de hodgkin
• Varían de acurdo a su agresividad clínica
Curso largo e indolente (Linfoma Folicular)
Alta velocidad e invasividad (L. linfoblastico)
•
•
•
•
•
EE.UU 45,000 casos anualmente
4% de todos los CA
MEX RHNM 2003, 5,818 casos LNH
5.43% de los CA
LNH: H (11ºlugar) M (13º lugar) causa de
muerte
• La mayor incidencia se da en la edad
productiva (90% de los casos) 40-60 años.
Alteraciones
cromosomicas
Agentes
infecciosos
Sustancias
T(14;18)(q32;21)
Traslocaciones y
rearreglos
moleculares
Patogénesis de
linfomas
•85%
linfomas foliculares
•28% LNH grado intermedio y alto
Correlación con
tipos específicos
T(11;14)(q13;32)
Resulta en sobre expresión
BCL-L
Linfoma del manto
Localizado Cromosoma 11q1
Control ciclo celular3
T(8q24)
Desregulación:
C-myc
Asociado:
Linfoma Burkitt
ó
Burkitt like
• Linfoma
burkitt
• Linfoma
T en
adulto
• Linfoma
gástrico
MALT
Virus
Epsein Bar
Virus
HTLV-1
Elicobacter
pylori
Drogas ó exposiciones a químicos
• Difenilhidantoina
• Radiación
• Quimioterapia
• Radioterapia
Inmunodeficiencia hereditaria:
• Sx. Klinefelter
• Sx. Wiskot Aldrich
• Sx. De inmunodeficiencia común variable
Inmunodeficiencia Adquirida
• Inmunosupresión crónica
• SIDA
Enfermedades Autoinmunes
• Sx. Sjögren
• AR
• LES
Biopsia
• Estudios de Imagen
Estudios de laboratorio
Ganglio• linfático
Tejido afectado
Mismo
tiempo
Estudios de laboratorio
Estudios de Imagen
Determinación
Tejido fresco ó tejido fijado en parafina
•Inmunofenotipo
Exámenes generales
• Tele de tórax
•
•
Electroforesis de proteínas
Deshidrogenasa láctica (105 a
333 UI/L) y B2 microglobulina
(.8-3mg/l)
Otros estudios:
Biopsia de hueso (inicialmente)
Gamagrama Galio 67
•
•
Tac tórax
Tac de abdomen y pelvis
•
•
Numerosas clasificaciones, en común tiene predecir el pronostico de
los pacientes
1982 se desarrolló «working formulation» sistema de clasificación para
LNH más utilizado.
Clasificación WF para LNH
Grado bajo:
a) Linfoma difuso de linfocitos pequeños
b) Linfoma folicular de células pequeñas hendidas
c) Linfoma folicular mixto
Grado intermedio
d) Linfoma folicular de células grandes
e) Linfoma difuso de células pequeñas hendidas
f) Linfoma difuso mixto
g) Linfoma de células grandes, hendidas o no hendidas.
Grado alto:
h) Linfoma difuso inmunoblástico
i) Linfoma de células pequeñas no hendidas
j) Linfoma linfoblástico
Neoplasia Linfocitos
«bien diferenciados»
Leucemia linfocítica
crónica
Linfoma de linfocitos pequeños
Representan el 4%
Estirpe B y se encuentra
diseminados en el 80% de los
casos al momento del
diagnostico.
Linfoma folicular
Estirpe
B de células pequeñas
Subtipos:
folicular
T(14:18)(q32,q21)
hendidas
(LFCPH), linfoma folicular mixto
(LFM) yDiseminados
el folicular de células grandes
(LFCG)Sobrevida de 8 a 10 años
Grado intermedio
Linfoma folicular
Curso mas agresivo y puede ser
Linfoma Linfoblastico (LL)
de células grandes
curable con quimioterapia
Linfoma de celulas pequeñas
no hendidas (LCPNH)
Poco frecuentes
Linfomas difuso de
7% de LNH
células pequeñas hendidas
Puede ser muy agresivo
Predominio
de Inmunofenotipo T
Comprenden alrededor del
9%
Diseminación temprana en SNC y sangre
LL relacionado con leucemia aguda linfoblastica
LCPNH relacionado Linfoma de burkitt
↑ curable en niños
Linfoma difuso mixto
1/3 de todos los linfomas
(LDM),linfoma de celulas
↑ frecuentes adultos
grandes (LDCG) y el
Quimiosensibles
linfoma inmunoblastico (LI)
1998 Grupo internacional de linfomas (ILSG) propuso
REAL
• Criterios morfológicos
• Inmunológicos
• Genéticos
Elimina la clasificación por grados
Incorpora : 12 tipos de neoplasias de células B y 11 de
células T.
Más reciente la WHO propuso otra utilizando los mismo
principios que la real, salvo por unas modificaciones y
actualizaciones basadas en información reciente.
•
Se incluyen 3 tipos de Linfoma folicular (grado 1 a 3)
•
Grado 1-2: LFCPH
•
Grado 3: LFCG
•
Otros linfomas: Linfoma linfoplasmatico, Linfoma esplénico
de células B de la zona marginal, Linfoma tipo MALT.
1. NEOPLASIAS T
B y NK
2.
PRECURSORES DE CELULAS T
B
LEUCEMIA /LINFOMA LINFOBLÁSTICO T
DE CELULAS T
PERIFERICAS
(MADURAS) y NK
PERIFERICAS
(MADURAS)
LEUCEMIA PROLINFOCITICA
T
LINFÁTICA CRÓNICA/LINFOMA
LINFOCITICO BIEN DIFERENCIADO
LEUCEMIA T
DE LINFOCITOS GRANULARES
PROLINFOCITICA
LEUCEMIA
DE CELULAS NK AGRESIVA
LINFOMA LINFOPLASMABLASTICO
LEUCEMIA/LINFOMA
ADULTO (HTLV-I)
LINFOMA ESPLENICOTMARGINAL
(LINFOCITOS VELLOSOS)
LINFOMA
(NASAL)
LEUCEMIAEXTRANODAL
DE CELULAS NK/T
PELUDAS
LINFOMA
ENTEROPATICO
PLASMOCITOMA/MIELOMA
LINFOMA HEPATOESPLENICO
DE ZONA B MARGINAL EXTRANODAL (MALT)
PANICULITIS
SUBCUTÁNEA
LINFOMA DE CELULAS
DEL MANTO
MICOSIS
LINFOMA FUNGOIDE/SEZARY
FOLICULAR (I, II, III)
LINFOMA ANAPLASICO,
TIPO CUTÁNEO
DE ZONA B MARGINAL
NODAL PRIMARIO
LINFOMA T
PERIFÉRICO
DE
CELULAS B GRANDES DIFUSO
LINFOMA ANGIOINMUNOBLASTICO
BURKITT
LINFOMA ANAPLASICO TIPO SISTEMICO
2/3 de linfomas
linfadenopatias persistentes,
periféricas e indoloras
Características
Etiología infecciosa,
parasitarias, enfermedades
autoinmunes y neoplasias.
LNH
En
general:delGanglio
Infiltración
anillo deduro Mas frecuente
>1cm
sin asociación
waldeyer,
de ganglios a
infección
4-6ysemanas –
epitrocleares
mesentericos
BIOPSIA
--
Enfermedad de
Hodgkin
Menos frecuente
Sintomas generales:
Fiebre, diaforesis nocturna
y ↓ pesos.
<20%
Frecuentes
Tos persistente, dolor
torácico, o sin síntomas
pero Rx anormal.
Adenopatía mediastino
20%
Más frecuente
Dx. D: Toxoplasmosis , TB
, mononuclosis infecciosa.
Lesiones cutáneas, masas testiculares, ováricas, mamarias,
tiroidea, lesiones Oseas, etc. El Dx diferencial es mas difícil.
Linfomas
Pocos comunes:
LNH del SNC 1% de todos los linfomas
Linfoma primario de hueso, < 5% (> Linfoma difuso de células
grandes), fémur, pelvis y vertebras.
En contraste
25 al 50% infiltración hepática
Sistema ANN Arbor 1971 desarrollado para establecer la
extensión de la enfermedad (estadio)
Se basa en:
Número de sitios afectados
Presencia o ausencia de síntomas
Índice Internacional de factores pronósticos para LNH
Factores pronósticos:
-Edad >60 años
-Estadio III o IV ( Ann Arbor)
-> 1 sitio extranodal
-Desempeño Físico 2,3 ó 4 (ECOG)
-Elevación de DHL
Categoría de
riesgo
Nº factor
pronostico
Supervivencia a 5
años
Bajo
Intermedio bajo
Intermedio alto
Alto
0-1
2
3
4-5
73%
50%
43%
26%
Flavia Oceguera Navarro
TRATAMIENTO
L Bajo Grado
E. Localizada E. avanzada
Estadio I-II
L Grado
intermedio
E. Localizada E. avanzada
L Grado alto
____
L cutáneos
LT, NK:
Micosis
fungoides
Sx. Sézary
Tx. TACPH
L en recaída
En primera
remisión
Linfoma
CT
periférico
L cutáneo CB:
*LCF
*Inmunocitoma
.
Monoterapia
E.
asintomática
Manejo
controversial QT combinada
E. sintomática
Larga historia natural
QT+RT
RT a dosis bajas
de RT corporal
total (RCT)
Ausencia de síntomas
QT vs
Mielodisplacias
observación
Citopenias
en L.F
prolongadas
avanzado
Infecciones son
Txt EIII/IV = 70-80%
tasa completa, SLE
25% a 5 años
RC: 50-70%
SLE: similar al
CVP
INT-α
Rituximab
Anticuerpo
anti CD= monodroga
ó
20
asociado a Qxt
Interferón-α:
Qxt ó
Monoterapia en
terapia
linfomas
indolentes
mantenimiento
En E. FASE II,
Iterferón
Rituximabdespués
con Qxt
de Qxt inducción
(CHOP)=
mayor %
esquema
agresivo
respuesta
En recaída o
Asociadose
a
refractarios
prolongación
asocia
a r= 50%de
remisión
pero1no
mediana SLE=
año
supervivencia
L.foliculares
Rdioinmunoconjugados
+ CD 20 = radiación
ionizante a células
blanco.
Remisiones
prolongadas,
y en
No
recomendable
L. Folicular
QT
más que en vs
QT+rituximab=
más
estudios clínicos
SLESG
SLP,
LDC
G
SU MANEJO
es prototipo
para resto
de Linfomas
en esta
categoría
Enfermedad
voluminosa: 6
ciclos minimos
Niños= más
elvada taza de
curación, manejo
Adultos= inferior
similar Leucemia
taza curación
linfoblástica
aguda, L- Burkitt
CHOP+ DOSIS ALTAS METOTREXATE
LL= 56% SLE a 3años
Esquema pediátrico= SLE 40% a 5 años
LCPNH: adultos tratados con esquemas
pediátricos: ciclofosfamida ,Ara-C y MTX
intratecal:50- 65% SLE pero 0-30% en
infiltración de MO
40% de los LCCB
Formas
WHO=
de células
RTcomunes:
= L.
para
MF grandes
difuso
-Micosis fungoide
Segundo tipo más
común
Predomina en
extremidades
RT con haz de fotones para MF resistente
Poco frecuentes
- Síndrome
depiel
Sésary
Sólo la
es tratada= penetración 5mm
Se caracteriza
por la
prolif.
Dosis
36Gy toda
pielDe
de
LC
5525%
años =
mujeres
centroblastos centrocitos= infiltrado
Quimioterapia
tópica adyuvante
nodular difuso
Supervivencia=
97-100%
Excelente
pronóstico
8-metoxipsoraleno=
fotoactivado
inhibe
síntesis
ADN
ARN
MF= INDOLENTE
Quimioterapia
paliativa: CHOP ó COP
SS= AGRESIVO:
variante eritrodérmica leucémica con LT
Cabeza cuello
y tronco, 60
circulantes
n. cerebriforme
y años, sexo
masculino, indolente, supervivencia
linfadenopatía
97%
Se asocia
LCF,
LZMa L. MALT
Tratamiento similar a LCF
MF= Manchas o placas eritematosas
Altamente radiosensible
circunscritas
queen
pueden
involucrar toda
30Gy, CHOP
infiltración
la piel= tumores= invade ganglios
Complicaciones de tratamiento
Riesgo incrementado a desarrollar segundas neoplasias
FR= RT y edad menor a 25 años
Neoplasias= pulmón, cáncer de mama, leucemia, cáncer de
cólon
Riesgo cardiovascular en pacientes con 6 ciclos QT
• Linfoma no Hodgking. Fundamentos de hematología. G.J
Ruiz Arguelles. Editorial Panamericana 4ta edición.
•Linfoma no Hodgkin, Temas de medicina interna,
Universidad católica de chile, Dr.Leonardo Guzmán,
Dr.Mauricio Ocquetau, Julio 2001
http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/linfoma.
html
•COMPROMISO MUSCULAR POR LINFOMA NO HODGKIN:
CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DEL TEMA Revista Chilena de
Radiología. Vol. 16 Nº 2, año 2010: 53-58
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