Colangiopancreatografía
Retrógrada Endoscópica (CPRE)
Indicaciones y Complicaciones
Definición

Duodenoscopio
– Visión lateral

Técnica combinada
– Endoscópica
– Radiológica

Visión
– Área papilar
– Vía biliar extra e intrahepática
– Conducto pancreático


Indicaciones terapéuticas
Alto nivel cualificación
Inyección contraste
Indicaciones CPRE Diagnóstica





Colestasis de etiología no filiada
Evaluación obstrucción biliar
Colangitis
Hemobilia
Evaluación preoperatoria de la vía biliar
– Ictericia persistente
– Dudas diagnósticas

Síntomas postcirugía biliar
– Cálculos residuales
– Estenosis postquirúrgicas
Colangio-pancreatografía por RM y
Ecografía endoscópica
aportan la parte diagnóstica de la CPRE
Indicaciones CPRE Diagnóstica



Pancreatitis recurrente etiología no filiada
Diagnóstico o sospecha pancreatitis crónica
Sospecha de tumor pancreático
– Si otras técnicas de imagen normales o dudosas

Evaluación preoperatoria
– Pancreatitis crónica
– Pseudoquiste pancreático



Ascitis y fístulas pancreáticas
Pancreatorragias
Evaluación del esfínter de Oddi con manometría
Indicaciones CPRE Terapéutica

Coledocolitiasis
– Colecistectomizados
– Alto riesgo quirúrgico

Ictericia obstructiva persistente
– Benigna
– Maligna
Prequirúrgico
Definitivo
Colangitis aguda grave
 Pancreatitis biliar grave

– Ictericia
– Colangitis
Indicaciones CPRE Terapéutica









Estenosis papilar o disfunción esfínter Oddi
Síndrome del sumidero
Fístula biliar
Estenosis malignas / benignas
Coledococele
Hemobilia
Parasitosis vía biliar
Páncreas divisum
Pancreatitis crónica
– Estenosis Wirsung
– Litiasis conducto pancreático
Esfinterotomía Endoscópica

Definición
– Diéresis (división / corte) de un esfínter
– Esfínter Oddi: biliar – pancreático
Demling y Kawai en 1973
 Equipamiento

– Duodenoscopio
– Fuente de diatermia
– Esfinterotomos
» Tracción
» Impulsión
convencional
Puntiforme
o de aguja
nariz larga
precorte
Billroth II
2
4
Realización de un esfinterotomía biliar
Contraindicaciones CPRE
Insuficiencia respiratoria aguda
 Infarto agudo de miocardio reciente
 Insuficiencia cardiaca congestiva / aguda
 Perforación víscera hueca
 Postoperatorio reciente cirugía tramo
digestivo superior
 No colaboración del paciente
 Alteraciones graves de la coagulación

Complicaciones

Inherentes a cualquier procedimiento
endoscópico del tramo digestivo superior

Propias de la CPRE
– Tempranas = < 30 días
– Tardías > 30 días
Complicaciones CPRE y
Esfinterotomía Endoscópica

Tempranas
–
–
–
–
–
–

Tardías
Pancreatitis aguda
– Coledocolitiasis recurrente
Hemorragia
– Estenosis papilar
Colangitis
– Colecistitis aguda
Impactación cesta
Íleo biliar
Perforación retroperitoneal
Complicaciones CPRE

Grupos de alto riesgo
– Pancreatitis
» Disfunción esfínter Oddi
– Hemorragia
» Divertículos peripapilares
» Tumores papilares
– Colangitis
» Obstrucción completa del árbol biliar
Complicaciones CPRE: Pancreatitis

Definición
– Dolor abdominal e hiperamilasemia que requiere
prolongación de la hospitalización
– 75% pacientes tienen hiperamilasemia sin dolor y no se
pueden definir como pancreatitis

Incidencia
– Global 4 %
» Similar en diagnóstica y terapéutica
– Procedimientos
» Esfinterotomía biliar 1,8 – 8 %
» Esfinterotomía pancreática 13 – 53 %
» Esfinterotomía papila minor 10 %
Complicaciones CPRE: Pancreatitis

Factores de riesgo
– Canulación difícil
» Trauma mecánico, edema, espasmo esfínter Oddi
– Canulaciones repetidas de la vía pancreática
» Presión de inyección: acinarización
– Precorte
– Disfunción del esfínter Oddi

Manejo
– Como cualquier otra pancreatitis
Estadiaje Complicaciones CPRE
Pancreatitis

Leve
– Pancreatitis clínica
– Amilasa x 3 > 24 horas
– Prolongación hospitalización 2-3 días

Moderada
– Prolongación hospitalización 4-10 días

Grave
–
–
–
–
Prolongación hospitalización > 10días
Complicaciones locales pancreatitis
Necesidad de cirugía
Muerte
Complicaciones CPRE: Pancreatitis

Prevención
– Técnica
»
»
»
»
Limitar traumatismo papila
Evitar canulaciones/ inyecciones repetidas páncreas
Utilización guías evitando inyecciones innecesarias 
Prótesis pancreática 
– Fármacos
» Se han usado sin éxito o escasa aplicabilidad:
Antibióticos
 Octreótide
 Glucagón, secretina, calcitonina
 Somatostatina
 Gabexate, Lexipafant
Pudiera ser útil
» Indometacina
 Vía rectal previo a CPRE

Complicaciones CPRE: Hemorragia
Frecuencia 1-3 %
 Mortalidad < 1 %
 Momento

– Precoz
– Tardío 66% pacientes entre 3 y 7 días

Factores de riesgo
–
–
–
–
–
Coagulopatías
Colangitis aguda
Anticoagulación en 3 días previos
Tumores papilares
Divertículos peripapilares
Estadiaje Complicaciones CPRE
Hemorragia

Leve
– No necesidad de transfusión

Moderada
– Necesidad transfusión = < 4 unidades

Grave
– Necesidad transfusión > 4 unidades
– Necesidad de cirugía o arteriografía
Complicaciones CPRE: Hemorragia

Manejo
– Conservador. La mayoría son autolimitados
– Terapia endoscópica
» Esclerosis
» Electrocoagulación
» Ampliación esfinterotomía
– Angiografía: embolización
– Cirugía. Si fracaso terapias previas

Prevención
– Selección de pacientes
– Corte lento y bien dirigido
Complicaciones CPRE: Colangitis

Definición
– Fiebre + ictericia con o sin dolor

Incidencia
– <1%

Factor riesgo
– Drenaje inadecuado de la vía biliar

Prevención
– Mínimo contraste necesario en obstrucciones
» Reflujo colangiovenoso si presión > 25 mmHg
– Garantizar drenaje de la vía biliar
Estadiaje Complicaciones CPRE
Colangitis

Leve
– > 38 ºC 24-48 horas

Moderada
– Fiebre o sepsis que requiere > 3 días ttº
– Necesidad drenaje endoscópico / percutáneo

Grave
– Shock séptico
– Necesidad de cirugía
Complicaciones CPRE: Perforación

Libre abdominal
– Rotura tubo digestivo
– Debido a maniobras del endoscopio
» Como endoscopia digestiva alta

Retroperitoneal
– Relacionada con esfinterotomía
Complicaciones CPRE: Perforación
Retroperitoneal

Definición
– Corte más allá del segmento intramural de la vía biliar
– Extravasación de contraste
– Aire retroperitoneal

Incidencia
– <1%
– Aumentada en
» Vía biliar no dilatada especialmente (6-8 %)


Disfunción del esfínter Oddi
Estenosis papilar
» Utilización precorte (5-9 %)
Estadiaje Complicaciones CPRE
Perforación Retroperitoneal

Leve
– Posible. Fuga contraste leve
– Tratamiento médico = < 3 días

Moderada
– Establecida
– Tratamiento médico 4-10 días

Grave
– Tratamiento médico > 10 días
– Necesidad de cirugía
Complicaciones CPRE: Perforación
Retroperitoneal

Manejo
– Tratamiento conservador
» Dieta absoluta
» Antibióticos
» Sonda naso-duodenal
» Vigilancia con TAC
– Cirugía

Prevención
– Principios técnicos
Complicaciones CPRE: Impactación
Cesta

El enclavamiento del cálculo sucede por:
– Desproporción entre el tamaño del cálculos y
– Calibre de la vía biliar distal o esfinterotomía

Desimpactación
– Empujar cesta a hepático y soltar cálculo
– Litotripsor mecánico de Soehendra
» Rompe cálculo o rompe la cesta
Estadiaje Complicaciones CPRE
Impactación Cesta

Leve
– Liberación espontánea o mediante nueva CPRE

Moderada
– Intervención percutánea
– Litotricia extracorpórea

Grave
– Necesidad de cirugía
Complicaciones CPRE: Íleo Biliar
Rara
 Grandes cálculos que se impactan en
válvula ileocecal
 Clínica de obstrucción intestinal
 Prevención

– Fragmentación
– Extracción peroral
Grandes cálculos
Complicaciones CPRE:
Coledocolitiasis Recurrente

Suelen ser pigmentarios

Factores
– Contaminación bacteriana vía biliar
– Drenaje inadecuado de bilis
– Colédocos de gran tamaño e hipotónicos
Complicaciones CPRE:
Estenosis Papilar

Proceso de cicatrización tras esfinterotomía

La longitud de la incisión se reduce un 44%
en 2 años

Clínicamente relevantes en 1-2 %
– Superior tras esfinterotomía pancreática
Complicaciones CPRE:
Colecistitis Aguda

Incidencia
– 7 % en 5 años
– La mayoría en el primer año post esfinterotomía

No diferencias población colelitiasis sin esfinterotomía

Contaminación bacteriana de la vía biliar en pacientes
con vesícula in situ
– No demostrado por datos clínicos
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Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica