Iatrogenic Biliary Injuries
Identification, Classification, and Managment
Lygia Stewart, MD
Fernando Mutizábal
Temario
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Introducción
Causas
Relevancia
Clasificación
Identificación de la lesión y estudio
Manejo
Introducción
• Colecistecomias laparoscópicas en EE.UU
750.000/año
• Beneficios
• Desventaja: aumento de lesión VB
• Incidencia del hasta un 0,5%
• Pueden ser producidas aun en manos
experimentadas
Causas
• Mala identificación tejidos
• Falla en la técnica
Relevancia
• Aumento significativo de comorbilidades y
mortalidad
• Colangitis recidivantes
• Cirrosis biliar secundaria
• Hipertensión Portal
Clasificación
• Bismuth
• Strasberg
• Stewart-Way
Clasificación Bismuth
Clasificación Bismuth
Clasificación Strasberg
Clasificación Strasberg
Clasificacion de Bismuth y Strasberg
Clasificación de Stewart-Way
Clasificación de Stewart-Way
Subclasificación Stewart-Way para
lesiones tipo II/III
Como identificar la lesión
• Solo el 25% son identificadas en
intraoperatorio
• Alto grado de sospecha clínica
Signos de posible lesión
• Anormalidades en colangiografia donde el
cateter esta en coledoco
• Falla opacificidad ultima porcion del cistico
• Falla opacificidad conductos hepaticos
• Drenaje de bilis
• Segunda arteria cistica posterior a los que
se pensaba que era el cistico
Signos de posible lesión
• Identificacion de conducto biliar extra
• Signo de que el coledoco fue disecado
• Puede ser porcion proximal del conducto hepatico
comun
• Anomalias anatomicas
• Vasos linfaticos o vasos alrededor del cistico puede
indicar que el coledoco fue disecado
• Inflamación severa o hemorragias
• Lesiones tipicas de clase II
Manifestación clínica
• Hay 2 tipos de lesiones
Obstruccion de via biliar: dolor
abdominal, anorexia, ictericia,
elevacion de pruebas
hepaticas. Colangitis
recurrente, cirrosis biliar
secundaria semanas o meses
despues.
Fuga de bilis: distención, náuseas,
vómitos, fiebre, ascitis,
biliperitoneo, peritonitis biliar.
Estudio
• Alta sospecha clínica en paciente con mala
evolución postoperatoria
• Colección liquida  drenaje inmediato
• Colangiografía
• Clase I/II colangiografia con ERCP.
• Clase III/IV ERCP, colangiografia transhepatica
percutanea.
• ERCP primero, seguido de CTP.
Estudio
• Daño vascular concomitante  arteria
hepatica derecha
• Abscesos hepaticos, sangramiento, hemobilia
e isquemia hepatica.
• Más frecuentes en pacientes con lesiones IV,
III.
• Angioembolización, drenaje abscesos
hepáticos, hepatectomia.
Manejo
• Evaluación preoperatoria, con definición
completa de la lesión.
• Colangiografia, CT scan con contraste.
• Antes de reoperar
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Control liquidos intraabdominales
Inflamación
Control infección
Drenaje percutaneo
Estado nutricional
Manejo
• Manejo de lesiones 1° cirujano  tasa éxito
17-30%
• Manejo de lesiones por cirujano especialista
vía biliar  tasa éxito mayor al 90%
Manejo
• Filtracion del cístico
– ERCP
– Stent
– Drenaje
• Lesiones Clase I
• Reconocidas en intraoperatorio
• Sutura con monofilamento absorbible
• Sin necesidad de insertar tubo T
Manejo
• Lesiones diferente a clase I.
– Con especialista inmediato
– Sin especialista inmediato  drenaje
• Lesiones Clase IV
• Sin sección del ducto  stent ERCP o PTC
• Con sección ducto  reconstrucción en Roux
Tiempo de reconstrucción
• Estudios reportaron que el tiempo de
reconstruccion influencia el resultado
 6 semanas
• Stewart and Way  el tiempo de
reconstrcción no es un predictor
independiente de resultado
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Erradicación de infección
Colangiografía
Tecnica quirurgica
Cirujano experimentado
Resumen
• Las lesiones de vía biliar por vía laparoscópica
– Son mas complejas
– Mala identificación del cístico
– Manifestaciones clínicas más sutiles
– Sopecha clínica es fundamental
EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO CONSISTE EN
RECONOCIMIENTO PRECOZ, CONTROL DE ASCITIS E
INFLAMACION, MANTENER BUEN ESTADO NUTRICIONAL,
Y RESOLUCION POR ESPECIALISTA EN VIA BILIAR.
Gracias!
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Lesiones iatrogénicas de vía biliar