CPRE
Dr.Esteban Glasinovic
Dr. Adolfo Parra

Introducción
 Colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE): es una
técnica endoscópica en la cual un endoscopio de visión lateral se
introduce hasta el duodeno, permitiendo el paso de instrumentos a
la vía biliar y pancreática.
 Se inyecta medio de contraste para permitir visualización y permitir
una serie de intervenciones terapéuticas
 Procedimiento relativamente complejo debido a necesidad de
equipamiento especial y curva de aprendizaje larga.
Introducción
 Primer reporte de CPRE en 1968
 Primer reporte de esfinterotomía en 1974
 Cambio desde un procedimiento dg a uno casi exclusivamente
terapéutico.
Determinantes de seguridad en CPRE

Indicación

Sedación y monitorización

Edad y condición clínica de paciente

Procedimiento diagnóstico vs terapéutico

Equipamiento

Entrenamiento y competencias del operador y del equipo de
trabajo.
Indicaciones de CPRE

CPRE es de preferencia un procedimiento terapéutico en la patología
pancreatobiliar.

No se debe realizar CPRE dg en la evaluación de dolor pancreatico-biliar en
ausencia de hallazgos objetivos en otras imágenes.

No se debe realizar CPRE de rutina antes de colecistectomía laparoscópica.

Se debe usar terapia endoscópica como primera linea en leaks biliares y
estenosis post quirúrgicos.
Indicaciones de CPRE

CPRE tiene un rol importante en pancreatitis aguda recurrente;
puede identificar y a veces tratar la causa.

CPRE es efectiva en tratamiento de estenosis sintomáticas en
pancreatitis crónica.

Efectiva en paliación de obstrucción maligna; stents metálicos
autoexpandibles duran más que plásticos

Útil en dg y tratamiento de litiasis pancreática sintomática.
Indicaciones de CPRE
 Efectiva en drenar pseudoquíste pancreático
sintomático.
 US intraductal y pancreatoscopía son útiles como
técnicas adicionales en dg de neoplasias
pancreáticas.
CPRE en coledocolitiasis
 Coledocolitiasis: causa más frecuente de obstrucción de VB. Se
puede presentar como cólico biliar, colangitis, pancreatitis, o
ictericia obstructiva.
 Sensibilidad y especificidad de CPRE para detección de
coledocolitiasis es de 95%.
 Inyección cuidadosa de contraste permite detectar litiasis sin
sobredistender los conductos biliares y sin impactar los cálculos
hacia proximal.
CPRE en coledocolitiasis
 En caso de imposibilidad de extracción de cálculos de la VB en el
momento de cole lap se puede realizar mediante CPRE post cx.
 CPRE pre op en caso de ictercia persistente, elevación de enzimas
hepáticas, pancreatitis persistente o colangitis.
 CPRE con descompresión biliar es de elección en colangitis aguda
y en pancreatitis grave con sospecha de obstrucción VB.
Tratamiento coledocolitiasis
 Esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos es exitosa en >
90%, con complicaciones de aprox 5% y mortalidad de 1%.
 En caso de falla en canulación biliar, puede ser necesario precorte que
se asocia a mayor tasa de complicaciones.
 En caso de contraindicación a esfinterotomía es posible realizar
esfinteroplastía con balón, pero esta tiene mayor riesgo de
pancretatitis.
Tratamiento coledocolitiasis

Éxito puede disminuir en la remoción de cálculos grandes.

Se pueden fragmentar con litotripsia.

En caso de extracción frustra de litiasis, instalar stent o sonda nasobiliar.

En caso de riesgo qx elevado se puede realizar esfinterotomía sin
colecistectomía
CPRE en estenosis VB

Combinación de FNA, cepillado y biopsia en estenosis sospechosa maligna,
la sensibilidad es de aprox 62%.

CPRE sirve como terapia en estenosis benigna, congénita y postoperatorio.

Estenosis benignas se pueden dilatar con balones hidrostáticos o cateteres
pasados sobre guías.

Indicaciones de dilatación en estenosis benignas: post-op, estenosis
dominante en CEP, pancreatitis crónica, estenosis post
coledoenterostomía.
CPRE en estenosis VB
 En estenosis secundarias a pancreatitis crónicas y cirugías
pueden ser necesarias varias sesiones de dilataciones con
instalación de stents.
 En pancreatitis crónica los resultados a largo plazo son peores,
se requieren recambios cada 3 meses por periodo largo.
CPRE en estenosis VB
 En CEP la dilatación con balón puede ser suficiente, ya que los
stents aumentarían tasa de colangitis.
 En estenosis dominante en CEP realizar cepillado y biopsia.
 Los reportes de tasa de éxito en estenosis post op son variables,
desde un 50% hasta sobre 90%
Stents

Rol en estenosis malignas, benignas y en lesiones y
filtraciones post Cx.

Stent sirven para paliación o como medida temporal antes de
Cx.

Rol de descompresión biliar pre cirugia en ca pancreas se
debe limitar a colangitis aguda o prurito severo y demora en
resección qx.

Utilidad en cierre de leaks biliares
Stents

Mejores resultados en estenosis malignas distales que en
proximales. En estas últimas más colangitis.

Prótesis autoexpandibles metálicas se mantienen más tiempo
permeables y son más costo efectivas comparadas con stents
de polietileno en lesiones no resecables.

Prótesis metálicas tienen mayor utilidad en el escenario de
mayor sebrevida y ausencia de metástasis o en los que tienen
oclusión precoz con stens plásticos.
CPRE en disfunción esfínter de Oddi
 Utilidad de esfinterotomía en disfunción tipo 1
(dolor, dilatación y alt de PH) y tipo 2 (alt PH o
dilatación). En tipo 3 (dolor, con VB normal y PH
normales) utilidad no clara.
 Mayor tasa de complicaciones en CPRE y
esfinterotomía en disfunción de Oddi.
CPRE en pancreatitis aguda recurrente
 Esfinterotomía sin colecistectomía es una opción en
prevenir pancreatitis en pacientes con microlitiasis.
 Esfinterotomía de papila menor podría ser util en
pancreas divisum.
CPRE en pancreatitis crónica
 Estenosis pancreática: cirugía superior en disminuir
dolor, pero en gral se reserva cuando falla terapia
endoscópica.
Complicaciones
 Generales: comunes a todo procedimiento
endoscópico como reacción a fármacos,
desturación, accidentes cardiovasculares,
hemorragia o perforación por paso traumático del
instrumento.
 Específicas: pancreatitis, sepsis, hemorragia o
perforación duodenal retroperitoneal
Incidencia complicaciones
 AJG 2007, RS (16855 pacientes) de complicaciones
específicas: 6.9% en total.
 0.33% mortalidad
 Eventos leve-moderados 5.2%
 Eventos severos: 1.7%
CPRE-Pancreatitis
 Dolor abdominal y elevación de amilasa que
requiere hosp.
 Complicación grave más frecuente.
 Elevación de amilasa en 75% post ERCP, pero solo
5% hacen pancreatitis clínica y 0.4% severa.
CPRE-Pancreatitis
 Patogenia:
 daño mecánico x instrumentalización del ducto pancréatico
 Daño hidrostático por sobre inyección
 Daño químico del medio de contraste
 Daño térmico edema y obstrucción ducto pancreático
 Clasificación
 Leve: amilasa x 3 > 24 hrs post proced, que requiera hosp o
prolongue hosp 2-3 dias
 Moderada: hosp 4-10 dias
 Severa: hospitalización > 10 dias,pancreatitis hemorrágica,
flegmon o pseudocyst, o necesidad intervención.
CPRE-Pancreatitis
Factores de riesgo
Procedimiento terapéutico > diagnóstico
CPRE-Pancreatitis
 FR operador
 Entrenamiento inadecuado, poca experencia,
bajo volumen pac.
 FR paciente
 Menor edad
 Mujer
 Pancreatitis recurrente
 Disfx esfinter de Oddi
 Bili normal
 Pancreatitis previa post ERCP
CPRE-Pancreatitis
 FR precedimiento
 Canulación dificil
 Inyección ducto pancreático
 Esfinterotomía por precorte
 Esfinterotomía pancreática
 Manometría esfinter Oddi
 FR son aditivos
CPRE-Pancreatitis-Dg precoz
 Grado y rapidez de elevación permiten identificar
pacientes con pancreatitis incipiente.
 Amilasa < 276 U/L y lipasa < 1000 U/L dos horas
post CPRE tienen alto VPN (97% y 98%)
CPRE-Prevención Pancreatitis

Evitar CPRE dg (preferir otros métodos)

Entrenamiento-mantener volumen de casos

Canulación selectiva de ducto biliar

En canulación pancrética, limitar tiempo y nº de inyecciones.

Canulación con guía: menos pancreatitis.
CPRE-Prevención Pancreatitis
 Stents pancreáticos en pacientes de alto
riesgo:
 Endoterapia pancreática
 Disfx esfínter de Oddi
 Pancreatitis post CPRE previa
 Canulación dificil
 Esfinterotomía precorte que comienza en orificio
papilar
 Esfinterotomia pancreática
CPRE-Prevención Pancreatitis
 Prevención farmacológica
 AINES (rectales u orales)?faltan estudios, aunque
recomendado por sociedad europea de endoscopía
digestiva.
 Otros: corticoides, nifedipino, alopurinol,
somatostatina, etc: no demostrados
CPRE-Complicaciones infecciosas
 Colangitis ascendente
 Absceso hepático
 Colecistitis aguda
 Pseudoquiste pancreático infectado
 Infección por perforación de víscera hueca
 Endocarditis
CPRE-Complicaciones infecciosas
 Bacteremias periprocedimiento: 15% a27%.
Permeación por microtraumas en la entrada
del endoscopio. Sin relevancia clínica.
 Colangitis: 1.4%
FR:
 no drenaje de VB. Mayor en causas malignas y CEP
CPRE-Complicaciones infecciosas
 Colecistitis
 Incidencia: 0.1 a 8.6%
 Sospechar con dolor en HD y con imagen ecográfica
concordante
 Profilaxis ATB:
 Obstrucción VB y colangitis
 Baja probabilidad de drenaje: CEP y neo
 Drenaje inadecuado post ERCP
CPRE-Sangrado
 Mayor en esfinterotomía
 Aprox. 1 % en las series con mayor n.
 Factor del paciente: coagulopatía, anticoagulación
hasta 3 días antes, colangitis preprocedimiento,
falla renal.
 Factor anatómico: divertículo periampular, Billroth
II, cálculo impactado.
CPRE-Prevención sangrado
 Plaquetas >50000, INR >1.2
 Esfinterotomía contraindicada en alteraciones
severas de coagulación (Hemofilia)
CPRE-Tratamiento sangrado
 En la mayoría de los casos sangrado se detiene en forma
espontánea
 Terapia endoscópica es la más utilizada para detener
sangrado
 Terapia más utilizada es inyección con adrenalina
 Métodos mecánicos: hemoclip, stent metálico
autoexpandible
 Métodos térmicos: electrocoagulación o argón plasma
Preguntas
 Cual es la complicación grave más frecuente post
CPRE?
1. Hemorragia
2. Colangitis
3. Pancreatitis
4. Perforación
Preguntas
 Cual de estos, es FR para que se produzca
pancreatitis post CPRE?
1. Sexo masculino
2. INR prolongado
3. Vía biliar fina
4. Antecedente de CPRE previa
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