Análisis de coste efectividad de la colangioresonancia comparada con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para el diagnóstico de la obstrucción biliar
Yolanda Bravo Vergel1, Jim Chilcott2, Eva Kaltenthaler2, Stephen Walters2, Anthony Blakeborough, Steven Thomas
1 Centre for Health Economics, University of York, YO10 5DD York, U.K.
2 ScHARR Technology Assessment Group, University of Sheffield, S1 4DA Sheffield, U.K.
• Coledocolitiasis
• Cáncer del conducto biliar extrahepático
• Estenosis biliar benigna
Sensibilidad (S) y especificidad (E)
En el escenario base, el plano (Fig.3) indica
claramente una situación de dominio de la
nueva tecnología: ésta se muestra más
efectiva a la vez que su coste medio es menor
(cuadrante Sud-Este del plano).
Tras una revisión sistemática de la
bibliografía1 realizamos un análisis de la S y
E de la colangioresonancia comparada con la
CPRE como test gold standard para el
diagnóstico de cáculos y tumores malignos.
100
0
-0 .0 2
0
0 .0 2
0 .0 4
0 .0 6
0 .0 8
0 .1
-1 0 0
-2 0 0
-3 0 0
-4 0 0
-5 0 0
In c re m e n ta l Q A L Y (M R C P - E R C P )
Fig.1: Estructura básica del modelo
Análisis de sensibilidad
T ru e -p o s itiv e
C B D s to n e - E R C P
F a ls e -p o s itiv e
OBJETIVOS
T ru e -p o s itiv e
E n d o s c o p ic s te n t
F a ls e -p o s itiv e
T+
M a lig n a n t s tric tu re
T ru e -p o s itiv e
R e s e c tio n
F a ls e -p o s itiv e
MRCP
Determinar la estrategia coste-efectiva en la
evaluación inicial de pacientes adultos con
obstrucción de la vía biliar comparando la
colangioresonancia (CPRM) con la práctica
habitual (CPRE).
T ru e -p o s itiv e
B e n ig n s t. - S u rg e ry
F a ls e -p o s itiv e
T ru e -n e g a tiv e
T-
C B D s to n e
F a ls e -n e g a tiv e
M a lig n a n t s tric tu re
B e n ig n s tric tu re
P a tie n t w ith s u s p e c te d
b ilia ry o b s tru c tio n
T ru e -p o s itiv e
C B D s to n e - E R C P
F a ls e -p o s itiv e
T ru e -p o s itiv e
E n d o s c o p ic s te n t
Para poblar el modelo utilizamos sólo
aquellos estudios diagnósticos cotejados con
el diagnóstico final (i.e. cirugía, seguimiento
clínico).
Sólo
dos
estudios
sobre
coledocolitiasis cumplían este criterio. Por
esta razón no fue posible estimar la
correlación entre S y E.
El análisis de sensibilidad de los resultados
incluye la presentación de una familia de
curvas de coste-efectividad (Fig.4) y el
impacto de diferentes riesgos de cálculo biliar
basado en resultados combinados de los tests
de ultrasonido y función hepática en la ratio de
coste-efectividad (Tabla 2). Incluso si la
decisión es de cero gasto por AVAC adicional,
la probabilidad de errar en la decisión de
adoptar la colangioresonancia como prueba
diagnóstica inicial es mínima (Fig.4).
F a ls e -p o s itiv e
T+
M a lig n a n t s tric tu re
T ru e -p o s itiv e
R e s e c tio n
MÉTODOS
Se construyó un modelo de decisión
probabilístico2 capaz de comparar las dos
estrategias diagnósticas objeto de análisis en
términos de coste incremental por año de
vida ganado ajustado por calidad (AVAC). La
perspectiva del estudio es la del financiador
público (UK NHS) y el horizonte temporal
elegido 12 meses. Un horizonte temporal
más largo no fue considerado necesario
dado que tras el tratamiento el alivio del dolor
asociado con la coledocolitiasis y estricturas
se experimenta a corto plazo, y la
supervivencia de pacientes con cáncer del
conducto biliar extrahepático suele ser corta.
A liv e
B e n ig n s t. -S u rg e ry
RESULTADOS
T ru e -p o s itiv e
F a ls e -n e g a tiv e
D ia g n o s tic
ERCP
T ru e -n e g a tiv e
T-
C B D s to n e
F a ls e -n e g a tiv e
M a lig n a n t s tric tu re
B e n ig n s tric tu re
D ead
El diseño de este árbol de decisión
representa un esfuerzo de síntesis por
combinar desórdenes biliares muy diferentes,
en términos de severidad y mortalidad
asociada. Expertos clínicos en la materia
colaboraron en el diseño del modelo y sus
supuestos básicos. No se ha modelado la
probabilidad de repetición de la CPRE por
fallo del operador o de la colangioresonancia
por errores de interpretación. Un total de 23
parámetros probabílisticos fueron empleados
en el análisis (probabilidades, costes y
utilidades). Se utilizó el método de simulación
Monte Carlo para propagar la precisión de
cada parámetro individual y traducirla en una
estimación de la incertidumbre global del
resultado en términos coste-efectividad.
Siendo la probabilidad de cálculos en
pacientes con posible obstrucción biliar de un
0.37, la colangioresonancia es la estrategia
dominante comparada con la CPRE,
mostrando un incremento de 0.011 (0 a 0.030)
por AVAC adicional y un ahorro esperado de
£149 (£325 to -£15) por paciente. La
probabilidad de evitar el riesgo de
complicaciones derivadas de la naturaleza
invasiva de la CPRE se estima en un 0.30.
K e y c linica l re su lts
M ea n
0 .34
0 .26
0 .42
In crem ental Q A L Y s
0 .01 1
L o w 95 %
CI
0 .00 0
Upper 95%
CI
0 .03 0
In crem ental costs
-£ 1 49
-£ 3 25
£ 15
D om in an t
D om in an t
£ 48 7
In crem ental n et b en efit (Th resh old of £ 2 0 ,0 00 p er Q A L Y )
£ 36 4
£ 95
£ 78 6
P rob ab ility cost-sa vin g
0 .96 5
-
-
P rob ab ility cost-e ffectiven ess at £ 2 0,00 0 p er Q A L Y
0 .99 8
-
-
34%
30%
20%
30%
34%
0 .0 1 4
0 .0 1 2
0 .0 1 1
-£ 3 3 2
-£ 2 5 2
-£ 1 7 9
-£ 1 4 9
£658
£530
£413
£364
D om in an t
D om in an t
D om in an t
D om in an t
0 .9 9 9
0 .9 9 8
0 .9 7 1
0 .9 6 5
£ 40 0
£ 30 0
£ 20 0
£ 10 0
£0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
-£ 10 0
-£ 20 0
0.90
P ro b a b ility o f C B D S to n e s
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.20
Upper 95%
CI
0 .40
M ea n
In crem ental cost-effectiven ess ratio (IC E R )
0 .30
L o w 95 %
CI
0 .20
P rob ab ility o f tru e n eg ative M R C P
(i.e. avoid in g un n ecessary d iag n ostic E R CP )
P rob ab ility o f tru e p ositive M R C P coled oco lith iasis
(i.e. n ecessary th erap eu tic E R C P )
K e y e c on om ic re su lts M R C P vs E R C P
44%
8%
Fig 5. Ahorro asociado con la colangioresonancia según riesgo de coledocolitiasis
1.00
0.30
Tabla 1: Resultados caso base
56%
0 .0 1 6
En pacientes con un alto riesgo de sufrir
cálculos biliares (probabilidad > 0.60) la
CPRE es la estrategia más barata. Para
probabilidades de riesgo menor, el ahorro
derivado en términos de complicaciones
innecesarias en pacientes sanos (verdaderos
negativos) derivados de la naturaleza
invasiva de la CPRE compensan los costes
diagnósticos adicionales de la colangioresonancia en aquellos pacientes que
requerirán
en
última
instancia
una
intervención terapéutica para la extracción de
los cálculos (verdaderos positivos).
Fig 4. Familia de CEACs para la CPRM
Prob. E[INB] > 0
Técnica diagnósticoterapéutica que
combina el uso de
endoscopio y rayos-X
Técnica de imagen por
ondas magnéticas, no
requiere de medios de
contraste.
F a ls e -p o s itiv e
K ey clin ical resu lts
P robability c os t s aving
200
Asímismo, se han modelizado las principales
opciones terapéuticas asociadas: esfinterotomía
endoscópica, reconstrucción quirúrgica del
conducto biliar y cirugía paliativa. Se aplicaron
costes unitarios del servicio de salud británico.
Las unidades monetarias, en libras esterlinas
(£ UK), se actualizaron al año 2002.
9%
Inc rem ental Q A LYs
Inc rem ental C os ts
Inc rem ental net benefit (£20,000 per Q A LY)
C os t effec tivenes s M R C P vs E R C P
C o s t E ffe c tive n e s s P la n e fo r M R C P vs D ia g n o s tic E R C P
US
U S n o rm al, ab n o rm al,
L F T 's
L F T 's
U S & L F T 's
ab n o rm al
n o rm al
ab n o rm al
21%
32%
37%
U S & L F T 's
n o rm al
Pro b ab ility o f C B D sto n e o r strictu res
P robability true negative M R C P
P robabality of true pos itive M R C P C B D S
K ey eco n o m ic resu lts M R C P v s E R C P
Fig.3: Plano de coste-effectividad
Fig.2: Curva ROC (n= 15 estudios).
Tabla 2. Resultados según riesgo de cálculos
C o s t sa vin g s o f M R C P o v er E R C P
Existe cierta controversia sobre el algoritmo
de estudio de la obstrucción de la vía biliar.
Aunque la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es la prueba
diagnóstica de referencia en el Reino Unido,
la colangiopancreatografía por resonancia
magnética (CPRM) ha ido ganando terreno
por su carácter no invasivo, nula mortalidad
y bajo riesgo de complicaciones. Sin
embargo, la colangioresonancia no puede
ofrecer
ninguna
solución
terapéutica
simultánea para la extracción de cálculos de
la vía biliar. A pesar del menor coste de la
colangioresonancia, la doble naturaleza
diagnóstica y terapéutica de la CPRE puede
traducirse
en
un
potencial
ahorro
dependiendo de los resultados diagnósticos.
La estructura del árbol de decisión incluye las
enfermedades más comunes relacionadas con
la obstrucción de la vía biliar en las que la
colangioresonancia puede proporcionar información diagnóstica comparable a la CPRE:
Inc re m e n ta l C os ts (M R C P - E R C P )
INTRODUCCIÓN
0.10
0.00
£0
£5,000
£10,000
£15,000
£20,000
£25,000
Threshold (MAICER)
Baseline risk (37%)
Risk CBDS 50%
Risk CBDS 60%
Este estudio pone de manifiesto que es
necesario mejorar el diseño de los estudios
diagnósticos comparativos. Sólo fue posible
incorporar la sensibilidad y especificidad para
el diagnóstico de colecodolitiasis, por lo que
los resultados del modelo para estricturas y
tumores son susceptibles de sesgo.
Risk CBDS 70%
References:
La CEAC representa la probabilidad de que la
colangioresonancia sea coste-efectiva según
diferentes decisiones de gasto por AVAC. La
relación coste-efectividad es especialmente
sensible a la probabilidad de coledocolitiasis.
1
Kaltenthaler E, Bravo Vergel Y, Chilcott J et al. Systematic review and
economic evaluation of magnetic resonance cholangiopancreatography
compared with diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Health Technology Assessment, 2004, vol. 8(10).
2 Briggs
AH, Goeree R, Blackhouse G, O'Brien BJ. Probabilistic analysis
of cost-effectiveness models: choosing between treatment strategies for
gastroesophagal reflux. Medical Decision Making 2002;22:290-308
CONCLUSIONES
La colangioresonancia es un método no invasivo que permite visualizar la vía biliar con una muy alta sensibilidad y especificidad. Nuestros resultados indican que el uso inicial de la colangioresonancia en el algoritmo diagnóstico de la obstrucción de la
vía biliar es la estrategia dominante en comparación con la práctica habitual (CPRE). Aunque los resultados del análisis de sensibilidad ponen de manifiesto que el coste por AVAC no oscila en un rango demasiado amplio, el impacto clínico y económico
del uso inicial de la colangioresonancia depende en cierta medida del riesgo de colelitiasis, basado en los criterios clínicos clásicos de sospecha (clínica, analítica y ecografía). Sin embargo, el coste de oportunidad real del uso rutinario de la colangioresonancia como diagnóstico de primera elección radica en la inversión tecnológica necesaria y en la priorización de listas de espera en los servicios de radiología y de diagnóstico por imagen. La elección de la estrategia diagnóstica óptima también
depende en gran medida de la experiencia y las posibilidades de disponibilidad tecnológica de cada grupo de trabajo hospitalario.
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