Hipertensión Arterial en el
Paciente Adulto Mayor
Controversias y Actualización
Dr. Fernando Coto Yglesias
Médico Especialista en Geriatría
La breve historia de la hipertensión
2600 a.C.
sangrías
para las
“arterias
duras”
1913- Janeway
describe la
“enfermedad
vascular
hipertensiva”
1923- Kraus
planeta la
simpatectomía
como
tratamiento.
1940- Kempner
popularizó la
dieta baja en sal
y basada en
arroz.
1949- Reubi
experimenta con
HIDRALAZINA.
1950’s –
Aseguradoras
notan relación
HTA con muerte
Journal of the Royal Society of Medicine Volume 84 October 1991
Los últimos 60 años de la historia
1964- AlfaMetildopa
1957Clotride
1960Betabloqueadores
(propanolol)
1980IECA’s
• Bloqueadores
de canales de
calcio.
2000- ARA-2
• 2007- Aliskiren
Hoy en día sabemos que
no es lo mismo sentirse sano,
que estar sano.
Journal of the Royal Society of Medicine Volume 84 October 1991
Dimensión del Problema
(epidemiología)
 Enfermedades crónicas la epidemia del S.XXI
 Con el aumento en el tiempo de vida existe más
tiempo de exposición al proceso de envejecimiento.
 Framingham: en 80 años de vida hombres tiene 93%
y mujeres 91% probabilidad de HTA.
 Cambios de envejecimiento arterial provocan
incremento en casos de HTA y principalmente
HTAS.
Clin Geriatr Med 25 (2009) 179–189
Lo que sabemos sobre HTA:
La HTA es factor de riesgo para
múltiples eventos cardiovasculares








Insuficiencia Cardiaca.
Enfermedad Arterial Periférica.
Accidente Vascular Cerebral.
Isquemia Cerebral Transitoria.
Isquemia Mesentérica.
Retinopatía.
Insuficiencia Renal Crónica.
Demencia Vascular y Alzheimer.
Primera Causa de Muerte en
Ancianos en Costa Rica
Primer Informe Estado de Situación de Salud en la Persona Adulta Mayor en Costa Rica http://www.ucr.ac.cr/documentos/ESPAM/espam.html
Primera Causa de Hospitalización en
Ancianos en el Hospital Nacional de
Geriatría y Gerontología
Primer Informe Estado de Situación de Salud en la Persona Adulta Mayor en Costa Rica http://www.ucr.ac.cr/documentos/ESPAM/espam.html
Tratamientos Disponibles
Arsenal disponible actualmente
Diureticos
Calcio Antagonistas
y Beta-Bloqueadores
IECAs y ARA-2
Inhibidores
Directos Renina
• Promueven excereción de agua y sodio.
• Disminuyen volumen circulatorio.
• Actúan en la musculatura de los vasos sanguíneos y el corazón.
• BB bloquean SN Simpático.
• CA inhiben el flujo de calcio transmembrana (vasodilatación)
•Bloquean formación o acción de la angiotensina II.
•Inhibición provoca vasodilatación.
• Dosis entre 75-600 m al día mostraron importante efecto.
• Combinación con diuréticos y valsartan mayor beneficio.
Medicamentos más prescritos…
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Beta-bloquedores.
IECAS.
Calcio Antagonistas.
ARA-2.
Combinación ARA-2+
Otros:

Incluidos diuréticos.
Nat Rev Drug Disc 2007; 6:597-598
El Problema de Envejecer:
Contribución importante debido al
Envejecimiento Arterial
• Envejecimiento: desbalance elastina/colágeno.
• Aorta se vuelve rígida (ATEROSCLEROSIS).
• Aumenta velocidad de ondas reflexión.
• Cambios hemodinámicos aumentan presión Ao
Guyton. 11° ed. 2006 Elsevier Saunders
Efectos Clínicos del Envejecimiento
Arterial se observan en la hemodinámica
 Hasta los 50 años
las RVP son
mayores que las
centrales.
 Después de los 50
años la rigidez
grandes vasos es
mayor que la RVP
 Presión Pulso mejor
marcador de rigidez
arterial.
Franklin & cols: en ancianos a cualquier cifra de PAS si uno logra aumentar la PAD
se disminuye el riesgo cardiovascular (importancia de la PP)
Sistema Renina Angiotensina
Aldosterona en el Anciano
CON LA EDAD
 Actividad de Renina Plasmática
disminuye.
 Aumenta producción tisular arterial de
AII (↑ rigidez arterial)
 Inhibición SRAA tiene beneficio
clínico en ancianos.
 Dilatación arterias grandes.
 Mayor potencia ancianos que en jóvenes.
Clin Geriatr Med 25 (2009) 245–257
La Aterosclerosis como modelo de
envejecimiento patológico o acelerado
EVA: envejecimiento arterial temprano o acelerado.
ADAM: Disminución agresiva de modificadores de
aterosclerosis.
Hypertension 2009;54;3-10
Los problemas clínicos…
1. El Concepto Tradicional de Riesgo
no funciona bien en las PAM.
 Framingham & European
Systemic COronary Risk
Evaluation limitaciones.
 Glicemia, PA y lipidos son
“fotografías” en el tiempo.
 Envejecimiento arterial
es constante, progresivo,
acumulativo y MEDIBLE:
 Rigidez arterial, velocidad de
onda de pulso, presión
central intra-Ao y Presión
Pulso Central.
Hypertension 2009;54;3-10
2. Efecto del tratamiento sobre la
mortalidad: Estudio HYVET
 Predecesores como SHEP (1991), Sys-Eur y otros, mostraban
datos sugestivos de incremento en mortalidad asociada al Tx.
 HYVET (2008) incluyó pacientes con edad 83 años promedio
(80-105), seguimiento por 2 años y 12% con ECV previa.
Randomizados diuretico vs placebo + IECA si no hay control.
30% reducción de AVC
23% reducción muertes CV
21% reducción mortalidad por cualquier causa.
NNT: 40
META INICIAL 150/80 mmHg
Beckett NS, et al. N Engl J Med 2008;358(18):1887–98
3. Fenómeno de la “Curva en J”
 Guias Europeas HTA 2009:
 www.medscape.com/viewarticle/704457?src:top10
 Enfatiza NO bajar PA menos de 120mmHg PAS y
70mmHg PAD (“Efecto Curva en J”)
 Mayoría meta: <140/90mmHg
 Alto riesgo meta: <130/80 mmHg
 Ancianos evidencia es superior para ARA-2, IECA y Ca
Antagonistas (sirven en comorbilidad).
 En individuos de alto riesgo es mejor combinar a dosis
bajas que dar uno solo a dosis altas.
4. El tipo de tratamiento no afecta
los desenlaces: Estudio INVEST
 Objetivo: comparar mortalidad y morbilidad con diferentes
tratamiento en casos de HTA + EAC.
 Población: 22 576 individuos, de 14 países, promedio de edad
66 años (33% 70+a), seguimiento 2,7 años.
 Intervención: Verapamilo vs Atenolol, se añadía Trandolapril al
Verapamilo o Clotride al Atenolol.
 Resultados:
 Control de la PA fue similar ambos grupos.
 Metas JNC-6 PAS 65% y PAD 88.5%
 Muerte y hospitalización NO distintos, pero grupo de
Verapamilo menos AVC.
JAMA 2003; 290:2805-2816
5. Discrepancia en desenlaces
cardiacos versus cerebrales
BMJ 2009;338:b1665
Efecto del Tratamiento en Distintos
Escenarios Clínicos es Similar
DISMINUIR LA P.A. DISMINUYE RIESGO DE
CARDIOPATÍA Y DE AVC, PERO MÁS DE
AVC!!! En cualquier escenario clínico.
Tratamiento por grupo terapeútico
 Beta Bloqueadores SUPERIORES solamente1-2 años luego IAM, si no IAM
son iguales que los otros.
 CaAntagonistas bueno para AVC, BB malos.
 Tratamiento anti HTA es de beneficio haya tenido o no IAM/AVC.
Reducción en la incidencia de eventos cardiacos y AVC en relación a la
reducción de PAD de acuerdo a la dosis, número de medicamentos, PAD pretratamiento y la edad.
Law, M R et al. BMJ 2009;338:b1665
Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.
Reducción en la incidencia de eventos cardiacos y AVC en relación a la
reducción de PAS de acuerdo a la dosis, número de medicamentos, PAS pretratamiento y la edad.
Law, M R et al. BMJ 2009;338:b1665
Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.
6. Bajar hasta donde se pueda la PA
no es beneficioso: Estudio ACCORD.
 Incluyó 4733 pacientes diabéticos (mediana 10ª).
 Edad promedio 62.2±6.9 años.
 Aleatorizados a metas PA<120 vs PA<140
The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001286
Perseguir cifras de PA a lo que llevan
es a polifarmacia, sin beneficio?
Promedio de PAS en cada visita del estudio
The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001286
The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001286
7. Discrepancia de hallazgos en
adultos mayores: Estudio CRELES
HOMBRES
MUJERES
PAD óptima
60-69 años
80
91
70+
86
92
60-69 años
170
174
70+
163
175
PAS óptima
Rosero-Bixby L, Dow WH. Using Biomarkers to Predict Cardiovascular Mortality in Elderly Costarricans. No Publicado aún.
Una idea al margen basado en los
datos del Estudio CRELES
 La mortalidad si
aumenta de manera
lineal con los valores de
HbA1c y PCR:
 Si se va a ser estricto en
las PAM con algo, debe
ser con las glicemias.
Rosero-Bixby L, Dow WH. Using Biomarkers to Predict Cardiovascular Mortality in Elderly Costarricans. No Publicado aún.
Saliendo del Concepto
Fisiopatológico Tradicional:
Definiciones:
 VARIABILIDAD EN LA PRESIÓN
 PRESIÓN ARTERIAL USUAL:
ARTERIAL:
 Nivel teórico de PA basal real,
 Variabilidad en la PA en el
considerado el componente
tiempo o el promedio de las
más importante de la PA
diferencias absolutas entre
(efectos adversos y beneficio
mediciones suscesivas.
del tratamiento).
 INESTABILIDAD EN LA PRESIÓN
 PRESIÓN ARTERIAL PROMEDIO:
ARTERIAL:
 Promedio de varias
 Describe fluctuaciones
mediciones de la PAS o PAD.
transitorias en la PA,
Se sabe que se requieren más
usualmente en respuesta a
de 7 mediciones para que el
estímulos específicos, cambios
promedio refleje a PA usual.
posición, stress emocional o
dolor.
Lancet 13 marzo 2010; 375: 938–48
Hipótesis de la Presión Arterial Usual
 Concebida como el promedio en largos periodos de tiempo,
se considera el principal factor de riesgo asociado a sus
efectos adversos.
 Se basa en 3 principios:
1. La PA promedio varía entre individuos, se puede trazar
aumento en el tiempo de vida y predice eventos
vasculares.
2. Estimaciones más confiables de la PA fortalecen esta
relación.
3. Los beneficios del Tx anti-HTA se correlacionan bien
con la reducción en la PA promedio.
Esta hipótesis en práctica:
 La PA varía mucho entre consultas.
 muchas tomas necesarias para estimar valores usuales.
 Recomendaciones actuales dicen que HTA no debe ser diagnosticada
basados en elevaciones episódicas de PA (uso de MAPA).
 La HTA episódica es muy común y se deja sin tratamiento:
 Cohorte pts con ICT: 12% con HTA estable vs 69% con HTA
episódica.
 Lo mismo se observa para AVC (Oxford Vascular Study), donde
87% de los AVC tuvieron 1 PAS de 160o+ en los 10 años previos
al evento.
 Cifras altas en la cita y bajas en el MAPA sugieren HTA Episódica.
* No existe bata blanca, ni “emotiva”.
Lancet 13 marzo 2010; 375: 938–48
Relación AVC con PA Usual
 Incidencia de AVC
aumenta 100x desde los 40
a los 80 años.
 La predicción de AVC de
la PA promedio se pierde
conforme aumenta la edad.
 Estudios clásicos se han
realizado en cohortes
jóvenes.
Lancet 13 marzo 2010; 375: 938–48
Hipótesis de la Variabilidad en la PA
 Se basa en que tanto la variabilidad, como la
inestabilidad en la PA, traducen rigidez arterial y
disfunción de baroreceptores (¿envejecimiento?).
 Evidencia Epidemiológica:
1. Elevaciones en la PA matutinas se relacionan con
AVC e IAM (pero no con PA promedio).
2. Las causas de aumentos transitorios son también
desencadenantes de eventos vasculares.
3. Hipotensión ortostática es predictora de mortalidad
en ancianos.
4. No se ha demostrado una PAS bajo la cual los
eventos adversos cesen.
Relación HTA y Cognición en las PAM
 Con la edad se eleva
la PA y disminuye
cognición.
 HTA riesgo para
demencia, pero
estudios no han
demostrado reducción
significativa en riesgo.
 Syst-Eur: nitrendipina
demostró ↓ AVC.
Clin Geriatr Med 25(2009)259–288
¿Es la demencia un
problema vascular?
Clin Geriatr Med 25(2009)259–288
¿Son los calcio antagonistas la
solución a la isquemia cerebral?
 Todos los
estudios que
existen sobre
calcio
antagonistas
revelan ↓
AVC.
 Disminuyen
variabilidad+
inestabilidad
Lancet 13 marzo 2010; 375: 938–48
Conclusión: ↑ variabilidad se relaciona
con ↑ IAM y AVC, independiente de PAU.
 La PAS máxima se
relaciona mejor
que la PA
promedio o usual.
 La variabilidad
residual luego del
tratamiento es de
mal pronóstico.
 La HTA estable, es
de mejor
pronóstico que la
Episódica.
Lancet 2010; 375: 895–905
Novedades a la vista:
Más que nuevos fármacos, el enfoque
actual es COMBINACIONES
Nat Rev Drug Disc 2007; 6:597-598
 Promedio de edad 53 años.
 65+ solamente 14%.
 Presiones promedio de inicio
170/100 mmHg.
 Estudio a 9 semanas.
 Máx ↓ PA entre 5-7 sem.
 Cifras logradas 130/80 mmHg.
Hypertension.2009;54:32-39.
VACUNA: CYT006-AngQb
 Inmunización activa
contra Angiotensina II:
 Péptido endógeno se
ligó a partículas
similares a virus.
 Sujetos HTA leve a
moderada.
 24 pts (18-65a),
seguim 16 sem.
Lancet 2008; 371: 821–27
Disminución en la PA de la mañana
y en la variabilidad durante el día.
Lancet 2008; 371: 821–27
Conclusiones
 El tratamiento adecuado de la HTA es un reto clínico y la
adherencia una tarea titánica.
 La variabilidad en la PA surge como un nuevo y mejor
parámetro para establecer riesgo.
 La falla para estabilizar la variabilidad con tratamiento es de
mal pronóstico.
 Los medicamentos que estabilizan mejor la PA son los calcio
antagonistas y los diuréticos.
 Las combinaciones con este tipo de fármacos serán el próximo
paso a dar por las compañías farmacéuticas.
“La longevidad es una pregunta vascular”
Sir William Osler- 1898
Más recursos:
geriatriacr.wordpress.com
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Hipertensión Arterial en el Paciente Adulto Mayor