Recomendaciones 2013 para el uso de la
Monitorización Ambulatoria de la
Presión Arterial (MAPA) para el
diagnóstico de hipertensión en adultos,
valoración de riesgo cardiovascular y
obtención de objetivos terapéuticos
Ricardo Rodríguez Álvarez
Médico de Familia
C.S. José Marvá (Madrid)
22 de Abril de 2014
Índice

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica.
Patrones circadianos.

Conceptos.

MAPA. Indicaciones.

Resumen de las Recomendaciones 2013 para
el uso de la Monitorización Ambulatoria de
la Presión Arterial.
VARIABILIDAD DE LA
PRESIÓN ARTERIAL
SISTÉMICA.
PATRONES
CIRCADIANOS.
Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica
“La presión no es igual ni cada dos minutos durante
toda la vida del animal”
(Stephen Hales, 1733).
Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica

La Presión Arterial y la Frecuencia
Cardíaca siguen un ritmo circadiano
estrechamente asociado al ciclo vigiliasueño.
Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica

El ritmo circadiano de la Frecuencia
Cardíaca lleva un paralelismo muy cercano
al de la Presión Arterial, con el mismo
patrón de ascensos y descensos.
Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica

Durante el día, período de actividad, se
observan oscilaciones importantes
que pueden estar relacionadas con las
condiciones ambientales o de
actividad física y mental del sujeto.
Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica

Por la noche, durante el descanso, se
produce una disminución importante de
la Presión Arterial.

Por la mañana, se observa un aumento
importante de la misma, coincidente con el
despertar y el inicio de actividad.
Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica
Principales fuentes de variabilidad de la Presión Arterial
Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica

De muy corto plazo: las relacionadas al
ritmo respiratorio y al tono simpático.

De corto plazo: ritmo ultradiano y ritmo
circadiano.

De largo plazo: cambios durante el
transcurso del año o estacional.
Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica
Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica.
Patrones circadianos

Lo más importante, por su relación con el daño
cardiovascular, es el ritmo circadiano del que se han
definido cuatro patrones:
◦
◦
◦
◦
Descendedor nocturno (Dipper).
Descendedor extremo (Dipper Extremo.)
No descendedor nocturno (No Dipper).
Ascendedor nocturno (Risser o Dipper Reverso).
Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica.
Patrones circadianos.
Descendedor nocturno (Dipper)
Los valores promedio durante el reposo, habitualmente
nocturno, descienden entre el 10 y el 20%, comparados
con el período de actividad, habitualmente diurno.

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica.
Patrones circadianos.
Descendedor extremo (Dipper Extremo)
Se presenta durante el reposo un descenso mayor al 20%
comparado con el valor diurno o en actividad.

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica.
Patrones circadianos.
No descendedor nocturno (No Dipper)
Los valores promedio descienden menos del 10% durante
el reposo, en relación a los valores durante la actividad.

Variabilidad de la Presión Arterial Sistémica.
Patrones circadianos.

Ascendedor nocturno (Risser o Dipper Reverso)
Los valores promedio en el período de reposo son
superiores a los de actividad.
Variabilidad de la Presión Arterial
Sistémica.
Patrones circadianos.

El patrón No Dipper y el patrón Risser están
relacionados con mayor prevalencia de afectación de
órganos diana y morbilidad cardiovascular.
CONCEPTOS
Conceptos

Profundidad: porcentaje de descenso nocturno
(descanso) con respecto a la media diurna de la PA
(actividad).

Normotensión verdadera: PA normal en consulta
y en la MAPA.

Hipertensión arterial verdadera: PA elevada en
consulta y en la MAPA.
Si es en la fase de diagnóstico se denomina
Hipertensión Sostenida.
Si reciben tratamiento se trata de pacientes
descontrolados.
Conceptos

Hipertensión de bata blanca: PA elevada
en consulta y normal en la MAPA.
Si estaban en tratamiento antihipertensivo
entonces en realidad son pacientes pseudodescontrolados o falsos resistentes.

Hipertensión enmascarada: PA normal
en consulta y elevada en la MAPA. En
realidad son hipertensos.
Si recibían antihipertensivos de trata de
pacientes descontrolados o falsos controlados.
Conceptos

Hipertensión resistente o
refractaria: PA elevada a pesar de un
tratamiento que incluye cambios en el
estilo de vida y una combinación de al
menos tres fármacos antihipertensivos, en
dosis adecuadas, entre ellos un diurético.

Hipertensión secundaria: Aumento
de PA por una causa identificable.
MAPA.
INDICACIONES.
MAPA
Es una de las técnicas disponibles
actualmente para el
diagnóstico y control de la
presión arterial (PA), que
consiste en la realización de
múltiples medidas de la misma,
fuera de la consulta, durante un
periodo de 24-48 horas, en las
que el individuo realiza, en su
entorno, la actividad física y
laboral habitual.
Indicaciones

Confirmación diagnóstica en pacientes con PA elevada
en consulta, si es que existe disponibilidad para ello.

Gran variabilidad entre la PA en consulta y la PA
domiciliaria (AMPA).

Sospecha de HTA de bata blanca.

Sospecha de HTA enmascarada.

HTA resistente que no responde al tratamiento
farmacológico convencional.

Pacientes con signos o síntomas sugestivos de
hipotensión con independencia de recibir
tratamiento antihipertensivo o no.
Indicaciones

En la evaluación de HTA en pacientes ancianos,
niños y adolescentes, embarazo, con alto riesgo
cardiovascular, ante la sospecha de HTA de
origen endocrino y en pacientes con enfermedad
de Parkinson.

HTA en crisis.

Sospecha de HTA nocturna.

Ensayos de efectividad de los fármacos
antihipertensivos.

Cuando el parámetro PA sea una variable a
controlar.
Presentación numérica de los datos dividida en resumen general o de
24 horas, período diurno o despierto y período nocturno o de sueño
Indicaciones
RESUMEN
RECOMENDACIONES
2013 PARA EL USO DE
LA MAPA
Resumen Recomendaciones 2013

Las recomendaciones 2013 de
Monitorización Ambulatoria de la Presión
Arterial (MAPA) descritas a continuación se
basan en estudios de morbimortalidad
cardiovascular de pacientes evaluados con
MAPA.
Resumen Recomendaciones 2013

La correlación entre los niveles de presión
arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) y el
daño en órganos diana, el riesgo
cardiovascular (CV) y el pronóstico a largo
plazo es mucho mayor para la MAPA
que para las medidas clínicas
convencionales de presión arterial.
Resumen Recomendaciones 2013

La media de descanso y la profundidad de la
PAS son los predictores más significativos de
episodios CV.

Se deben utilizar de forma preferente para
diagnosticar hipertensión y evaluar el riesgo CV.

La disminución progresiva de la media de
descanso de la PA mediante intervención
terapeútica es el predictor más significativo de
supervivencia libre de episodios CV.
Resumen Recomendaciones 2013

La media de 24 h de la PA es insuficiente y
no se recomienda para el diagnóstico de
hipertensión, ya que no tiene en cuenta las
características de la variación circadiana de la PA,
información extremadamente valiosa desde el
punto de vista clínico.

Personas con la misma media de 24 h de PA
pueden tener patrones circadianos radicalmente
diferentes, lo que conlleva niveles de riesgo CV
marcadamente distintos.
Resumen Recomendaciones 2013

De particular interés:
◦ Normotensión enmascarada
(PA clínica elevada y MAPA normal)
◦ Hipertensión enmascarada
(PA clínica normal y MAPA elevada)

Sin embargo, se debe evitar la clasificación de
sujetos en estas categorías (si se deriva
exclusivamente de la comparación de la PA clínica
con la media de 24 h o con la media de actividad), ya
que con ello no se tiene en cuenta la significación
clínica de la media de descanso de la PA.
Resumen Recomendaciones 2013
Umbrales de referencia de MAPA en mmHg basados en episodios CV
PARÁMETRO
DE LA MAPA
VARONES
MUJERES
PACIENTES
DE ALTO
RIESGO
PAS
135
125
120
PAD
85
80
75
PAS
120
110
105
PAD
70
65
60
Media de
actividad
Media de
descanso
Pacientes de alto riesgo incluye los pacientes con Diabetes, Enfermedad
Renal Crónica o episodios CV previos.
Resumen Recomendaciones 2013

La prevalencia conjunta de Normotensión
enmascarada e Hipertensión enmascarada
es >35% en la población adulta.

Más del 20% de los sujetos normotensos tienen
un perfil no dipper de la PA y, por ello, alto
riesgo CV.
Resumen Recomendaciones 2013

Las medidas clínicas de la PA, incluso
complementadas con automedidas
domiciliarias, son incapaces de cuantificar el
patrón circadiano de la PA y su nivel durante
el descanso, lo que resulta en una
clasificación errónea de hasta el 50% de
todos los individuos evaluados.
Resumen Recomendaciones 2013

La MAPA se debe considerar como la nueva
regla de oro para el diagnóstico de
hipertensión verdadera, valoración precisa
de riesgo materno/fetal, de daño en
órganos diana y de episodios CV, así como
para establecer el esquema terapeútico
individualizado más apropiado
Resumen Recomendaciones 2013

La MAPA debe ser prioritaria en las personas
con alta probabilidad de alteración en la
regulación nocturna de la PA y riesgo CV
elevado, es decir, ancianos, obesos, pacientes con
hipertensión resistente o secundaria y pacientes
con diagnóstico de diabetes, enfermedad renal
crónica, síndrome metabólico o alteraciones del
sueño.
BIBLIOGRAFÍA
http://www.searteriosclerosis.org/resources/archivosbd/clinica_doc
umentos_guias/77915ee9d9466f900f96a4ad0881b090.pdf
http://www.cucs.udg.mx/cardioinstituto/files/File/ManualMAPA19MAY.pdf
http://www.univadis.es/external/guias-fisterra?proceed
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