MANEJO DE LA HTA EN ANCIANOS:
ALGUNAS PERLAS CLÍNICAS
Dr. Fernando Coto Yglesias
Médico Geriatra y Gerontólogo Clínico
Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología
Julio 2009
Casos Clínicos (1)
Caso A
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Paciente femenina de 38
años de edad, sin APP.
Consulta por cefalea
frontal y tinnitus de 6 meses
evolución.
AHF: DM madre, HTA
padre.
PA: 150/94 FC: 90 IMC:
31
TAG: 305 LDL:125 HDL:35
Glicemia ayunas 98 mg/dl
Caso B
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Paciente femenina de 88 años,
osteoporosis con Fx muñeca
derecha previa, depresión,
incontinencia urinaria y EPOC.
Consulta por vértigo recurrente,
caídas a repetición y
problemas de memoria a corto
plazo últimos 6 meses.
AHF: DM madre, HTA padre.
PA: 160/60 FC:90IMC: 31
TAG:305 LDL:125 HDL:35
Glicemia ayunas 112 mg/dl
¿Existe alguna diferencia en el abordaje y manejo de estos casos?
Dimensión del Problema
(epidemiología)
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Enfermedades crónicas la epidemia del S.XXI
Con el aumento en el tiempo de vida existe más
tiempo de exposición al proceso de envejecimiento.
Framingham: en 80 años de vida hombres tiene
93% y mujeres 91% probabilidad de HTA.
Cambios de envejecimiento arterial provocan
incremento en casos de HTA y principalmente HTAS.
Clin Geriatr Med 25 (2009) 179–189
Causa de Muerte en Ancianos
Primer Informe Estado de Situación de Salud en la Persona Adulta Mayor en Costa Rica http://www.ucr.ac.cr/documentos/ESPAM/espam.html
Causa de Hospitalización en Ancianos
Primer Informe Estado de Situación de Salud en la Persona Adulta Mayor en Costa Rica http://www.ucr.ac.cr/documentos/ESPAM/espam.html
Envejecimiento Arterial
• Envejecimiento: desbalance elastina/colágeno.
• Aorta se vuelve rígida (ATEROSCLEROSIS).
• Aumenta velocidad de ondas reflexión.
• Cambios hemodinámicos aumentan presión Ao
Guyton. 11° ed. 2006 Elsevier Saunders
Envejecimiento Arterial



Hasta los 50 años
las RVP son
mayores que las
centrales.
Después de los 50
años la rigidez
grandes vasos es
mayor que la RVP
Presión Pulso mejor
marcador de
rigidez arterial.
Franklin & cols: en ancianos a cualquier cifra de PAS si uno logra aumentar la PAD
se disminuye el riesgo cardiovascular (importancia de la PP)
Cambios hemodinámicos con la edad
Clin Geriatr Med 25 (2009) 191–205
Cuidados Interpretar PP en ancianos
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
Se asocia significativamente con EAC, ICC, AVC en algunos
estudios pero no en otros. Evidencia dividida, con respecto
PAS y PAD no.
La PP “flota”: depende de PAS y PAD (es 60 si PA 180/120
ó 120/60 mmHg)
Fenómeno de la “curva en J”: mortalidad aumenta al bajar
la PAD.
USO:



Parámetro clínico envejecimiento grandes vasos (Grado de
Aterosclerosis)
Marcador de riesgo clínico y guía terapéutica.
Grupo de cuidado post-IM (no bajar la PAD)
Aterosclerosis como modelo de
envejecimiento patológico


EVA: envejecimiento arterial temprano o acelerado.
ADAM: Disminución agresiva de modificadores de
aterosclerosis.
Hypertension 2009;54;3-10
Sistema Renina Angiotensina
Aldosterona en el Anciano
CON LA EDAD
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
Actividad de Renina
Plasmática disminuye.
Aumenta producción
tisular arterial de AII.
Inhibición SRAA tiene
beneficio clínico en
ancianos.


Dilatación arterias
grandes.
Mayor potencia ancianos
EVIDENCIA CLÍNICA



ICC: meta-análisis de 32
ensayos clínicos ↓ mortalidad
y hospitalizaciones por ICC en
ancianos tratados con IECA.
Post-IM: Valsartan demostró ↓
mortalidad ancianos y
jóvenes.
HTA: diuréticos no buena
opción inicial (JNC-7),
mayoría ancianos requieren 2
o + fármacos (diuréticos
buenos “add-on”)
Clin Geriatr Med 25 (2009) 245–257
Concepto Tradicional de Riesgo

Framingham & European
Systemic COronary Risk
Evaluation limitaciones.

Glicemia, PA y lipidos son
“fotografías” en el tiempo.

Envejecimiento arterial
es constante, progresivo,
acumulativo y MEDIBLE:
 Rigidez arterial, velocidad
de onda de pulso, presión
central intra-Ao y Presión
Pulso Central.
Hypertension 2009;54;3-10
Casos Clínicos (2)
Caso A
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1 sola patología
PP: 56 mmHg
Riesgo CV
Framingham a 10 años
es 3.8%
¿Cuál es más importante?
Caso B
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5 patologías
PP: 100 mmHg
Riesgo CV Framingham a 10
años es 28.2% (DM 48.4%)
Riesgos extra:





Fracturas Osteoporóticas
Dependencia funcional
Deterioro Cognitivo y
Demencia.
Aislamiento social
Broncoespasmo/ Neumonía
D’Agostino RB. Circulation 2008;117(6):743-53
Problemas Típicos del
Paciente Anciano
1. Paradigmas clásicos no aplican
Enunciados Generales



Caso de los ancianos
“La hipertensión no se cura”

“Un tratamiento crónico es
continuo”

“Cualquier tratamiento es
válido para bajar las cifras
de presión arterial”

Hipertensos pueden
normalizar cifras de PA
al demenciarse.
Los tratamientos deben
cambiarse en el tiempo
(max. beneficio grupos)
En ancianos frágiles se
deben tomar en cuenta
efectos secundarios de
fármacos.
2. Planes de tratamiento irreales

Abordaje “treat-to-target”:
 Se
persiguen cifras de PA meta según guías.
 Se puede perder la perspectiva integral y favorecer la
polifarmacia.

Hipertensión Esencial & Sistólica Aislada:
 Dos
posibilidades en los ancianos.
 Difieren en su fisiopatología.
 Difieren en su abordaje y tratamiento

No se compara tiempo para beneficio contra la
expectativa de vida del paciente.
3. La evidencia está viciada

Estudios clínicos actuales viciados en 3 vías:
 Outcomes
no son necesariamente importantes en la
población anciana.
 Ancianos no representados fuertemente.
 Ancianos incluidos sin definición fragilidad.

Consecuencias clínicas:
 No
conocemos realidad clínica en ancianos.
 Epidemiología no buena herramienta para guiar
decisiones clínicas individuales.
 No sabemos beneficio real de las intervenciones.
Estudio HYVET


Predecesores como SHEP (1991), Sys-Eur y otros resumidos
en meta-análisis del grupo INDIANA, mostraban datos
sugestivos de incremento en mortalidad asociada al Tx.
HYVET (2008) incluyó pacientes con edad 83 años
promedio (80-105), seguimiento por 2 años y 12% con
ECV previa. Randomizados diuretico vs placebo + IECA
si no hay control.
30% reducción de AVC
 23% reducción muertes CV
 21% reducción mortalidad por cualquier causa.
 NNT: 40
 META INICIAL 150/80 mmHg

Beckett NS, et al. N Engl J Med 2008;358(18):1887–98
Casos Clínicos (3)
CASO A
CASO B
Cuál opción de tratamiento?
 Cuántos medicamentos?
 Cuáles son las metas de PA?
 Cuál es el beneficio que le voy a dar?
Cuál es el número necesario tratar para prevenir
un evento?


Modelo Teórico de Abordaje
Menos
Tiempo
Paliativo
Medicamentos
Apropiados
Más
Tiempo
Curativo
ARCH INTERN MED/VOL 166, MAR 27, 2006
Estimación Expectativa de Vida

CASO A:
 q(x):
1%
 e(x): 39.44á

CASO B:
 q(x):
56.64%
 e(x): 4.97á
Tiempo para beneficio
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

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Anti HTA necesitan 1 año para lograr reducir 20%
eventos cardiovasculares y 32% reducción de AVC
(Si se logra disminuir 10mmHg PAS o 5mmHg PAD).
Estatinas necesitan 2 años para reducir eventos a 5
años.
Aspirina disminuye riesgo a 5 años.
Anti-hiperglicemiantes necesitan 8-10 años para
lograr disminuir eventos cardiovasculares.
Bifosfonatos + Calcio necesitan 3 años para
disminuir riesgo de fractura 50%
Objetivos del Tratamiento

Guias Europeas HTA 2009:
 www.medscape.com/viewarticle/704457?src:top10
 Por
publicarse en Octubre en Journal of Hypertension
 Enfatiza NO bajar PA menos de 120mmHg PAS y
70mmHg PAD (“Efecto Curva en J”)
 Mayoría
meta: <140/90mmHg
 Alto riesgo meta: <130/80 mmHg
 Ancianos
evidencia es superior para ARA-2, IECA y Ca
Antagonistas (sirven en comorbilidad).
 En individuos de alto riesgo es mejor combinar a dosis
bajas que dar uno solo a dosis altas.
Tratamiento No Farmacológico
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Restricción de Sodio en ancianos (<1g/día)
disminuye 4.3mmHg PAS y 2mmHg PAD (Estudio
TONE).
Dieta DASH no evidencia en ancianos.
Licor limitado a 30cc Etanol, 750ml Cerveza, 300ml
Vino, 60ml whiskey
Ejercicio y Pérdida de Peso (3.5Kg)
recomendados… pero no para todos.
Tratamiento Farmacológico
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
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Evitar agentes de efecto central (sedación,
depresión, constipación) como monoterapia.
Verapamilo NO en pacientes con disminución FEVI.
Β Bloqueadores siempre con diuréticos en
ancianos, dan DEPRESIÓN y CONFUSIÓN.
Diuréticos en ancianos solo cuando no hay
comorbilidad.
Diuréticos ahorradores de potasio no deberían
combinarse con IECAs o ARA-2 por HIPERKALEMIA.
Tratamiento Farmacológico
Más grande
meta análisis
sobre el uso
de fármacos
anti HTA.
Pautas clínicas
basadas en la
evidencia
sobre el uso
de
medicamentos
BMJ 2009;338:b1665
Tratamiento enfocado en patologías

DISMINUIR LA P.A. DISMINUYE RIESGO DE
CARDIOPATÍA Y DE AVC, PERO MÁS DE AVC!!! En
cualquier escenario clínico.
Tratamiento por grupo terapeútico



Beta Bloqueadores SUPERIORES solamente1-2 años luego IAM, si no
IAM son iguales que los otros.
CaAntagonistas bueno para AVC, BB malos.
Tratamiento anti HTA es de beneficio haya tenido o no IAM/AVC.
Fig 6 Reduction in incidence of coronary heart disease (CHD) events and stroke in relation
to reduction in diastolic blood pressure according to drug dose, number of drugs,
pretreatment diastolic blood pressure, and age. *Blood pressure reductions are more
uncertain and hence also reductions in disease incidence
Law, M R et al. BMJ 2009;338:b1665
Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.
Fig 7 Reduction in incidence of coronary heart disease (CHD) events and stroke in relation
to reduction in systolic blood pressure according to dose and combination of drugs,
pretreatment systolic blood pressure, and age. *Blood pressure reductions are more
uncertain and hence also reductions in disease incidence
Law, M R et al. BMJ 2009;338:b1665
Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.
Casos Clínicos (4)
CASO A
CASO B
Reducción porcentual en el riesgo a 10 años
META
Si logra
bajar
5mmHg
PAD
Si logra
bajar
10mmHg
PAS
Tratamiento
AVC
EAC
AVC
EAC
Mono
40%
25%
20%
15%
Combina
65%
50%
35%
25%
Mono
35%
25%
30%
25%
Combina
65%
55%
60%
45%
Casos Clínicos (5)
CASO A
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Se inicia manejo según
guías clínicas actuales.
Posiblemente se
beneficie de dieta
DASH + ejercicio.
Diurético + IECA/ARA2
Estatina+Ezetimibe
No indicada AAS
CASO B
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Manejo individualizado basado
en preferencias de la paciente.
Disminución Riesgo Caídas y
valoración cognitiva/afectiva.
Restricción Sal vs ingesta
adecuada alimentos.
Tx Antidepresivo OK
IECA/ARA2+CaAntag
Bifosfonato + Calcio OK.
Estatina y AAS dudosas.
Broncodilatadores PRN ?
Perlas Clínicas
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Siempre tratar la HTA en ancianos.
Vigilar las metas de control PA (150/80)
Nunca bajar PAD menos de 70 mmHg.
Planear FARMACOTERAPIA RACIONAL
Vigilar de cerca a los pacientes y ajustar tratamientos
(Vigilar RAM e interacciones).
Tener en cuenta HTA como FR para demencia.
Mejor combinar a bajas dosis que 1 solo fármaco.
Bbloqueo siempre 1-2á post-IAM
Fármacos anti HTA para prevención primaria.
“LA LONGEVIDAD ES UNA PREGUNTA VASCULAR”
SIR WILLIAM OSLER- 1898
Más recursos:
www.geriatriacr.wordpress.com
Dr Fernando Coto Yglesias / Julio 2009
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Manejo de la HTA en ancianos: Algunas perlas clínicas