SIS-SS-18-P
TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO
Y DEL ADOLESCENTE
LOCALIDAD
MUNICIPIO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
EXPEDIENTE _________________________________________________
apellido materno,
Peso para Edad, Peso para la Talla e
Índice de Masa Corporal (IMC)
nombre(s)
Obesidad ______________________
Sobrepeso _____________________
Normal ________________________
Desnutrición (P/E) ______________
Desnutrición leve (P/T) ___________
Desnutrición moderada (P/T) ______
Desnutrición grave (P/T) __________
Bajo Peso (IMC) _________________
CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|___|___||___|___||___|___|
FECHA DE NACIMIENTO:
año
AL NACER: Peso: _________ g.
mes
día
Talla __________ cm.
EDAD: _____________ semanas de gestación
SEXO: | M |
|F|
NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________
mes
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
PESO
gramos
TALLA
centímetros
FECHA DE INGRESO:
|___|___||___|___||___|___|
año
EDAD
De 5 a 19
años
< de 5 años
años/meses
Peso para
la Edad
Peso para
la Talla
Talla para
la Edad
IMC
EN VÍAS DE
RECUPERACIÓN
< de 5 años
Peso
para la
Edad
mes
día
LA FAMILIA DECLARA PERTENECER
A UN PUEBLO INDÍGENA
SI |__|
NO |__|
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
día
CONTROL
FECHA
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Talla alta _______________________ TA
Talla normal ____________________ TN
Talla baja ______________________ TB
_______________________________________________________________
FECHA DE INGRESO:
|___|___||___|___||___|___|
año
OB
SBP
N
D
DL
DM
DG
BP
No. Tarjeta
Talla para la Edad
DOMICILIO: ____________________________________________________
Peso
para la
Talla
De 5 a 9
años
IMC
DE
CITAS
RECUPERADO
< de 5 años
Peso
para la
Edad
Peso
para la
Talla
De 5 a 19
años
IMC
REFERIDO
Apellido paterno,
ENTIDAD
INTEGRANTE DE FAMILIA PROSPERA
Abreviaturas del diagnóstico nutricional
NOMBRE ____________________________________________________
JURISDICCIÓN
VISITA
DOMICI
LIARIA
LACTANCIA MATERNA
EXCLUSIVA
Menores
de 6
meses
De 6 meses a
menores
de 3 años
AYUDA
ALIMEN
TARIA
< 5 años
*
NOMBRE DE LA UNIDAD
ORIENTACIÓN
ALIMENTARIA
CLUES
OBSERVACIONES
* 1.- LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.- ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.- INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.- ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 19.
ANVERSO
SIS-2015
SIS-SS-18-P
TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO
Y DEL ADOLESCENTE
CLUES
NOMBRE DE LA UNIDAD
EXPEDIENTE ______________________________
LOCALIDAD
MUNICIPIO
NOMBRE ______________________________________
JURISDICCIÓN
FECHA DE NACIMIENTO: |___|___||___|___||___|___|
Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)
gramos
TALLA
centímetros
EDAD
De 5 a 19
años
< de 5 años
años/meses
Peso para
la Edad
Peso para
la Talla
Talla para
la Edad
IMC
< de 5 años
Peso
para la
Edad
Peso
para la
Talla
De 5 a 9
años
IMC
RECUPERADO
< de 5 años
Peso
para la
Edad
Peso
para la
Talla
mes
día
CITAS
De 5 a 19
años
IMC
LACTANCIA MATERNA
VISITA
DOMICI EXCLUSIVA De 6 meses a
Menores
menores
LIARIA
de 6
meses
de 3 años
*
PESO
DE
año
ORIENTACIÓN
ALIMENTARIA
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
FECHA
EN VÍAS DE
RECUPERACIÓN
REFERIDO
CONTROL
ENTIDAD
AYUDA
ALIMEN
TARIA
< 5 años
OBSERVACIONES
* 1.- LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.- ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.- INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.- ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 19.
BAJA: MOTIVO Y FECHA
___________________________________________________________________________________
REVERSO
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
SIS-2015
Descargar

SIS-SS-18