POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO DE
LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES
[email protected]
Curso de Metodología de Evaluación de nuevos
fármacos
Bilbao 1-2 Jun 2012
Organizado por la delegación de la SEFH del País
Vasco
¿POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO?
• Toma de decisión de qué lugar debe ocupar un
medicamento para una indicación concreta
• Para una Guía,
• Para un protocolo,…
¿QUÉ CRITERIOS SE DEBEN SEGUIR?
Criterios de evidencia científica
• Los pasos a seguir:
1. Identificar la indicación a estudiar
2. Identificar todos los fármacos disponibles para esa
indicación
• El gold standard
• Las alternativas terapéuticas
3. ¿Qué aporta el nuevo fármaco?
4. ¿Qué subgrupo de paciente se va a ver más
beneficiado?
¿QUÉ APORTA EL NUEVO FÁRMACO?
• La utilidad de un nuevo fármaco debe compararse
con las alternativas en base a criterios:
Criterios primarios:
Criterios secundarios:
•EFICACIA
•CONVENIENCIA
•SEGURIDAD
•COSTE
Relación Beneficio-Riesgo
Relación Coste-efectividad
De Vries TP, Henning RH, Hogerzailm HV, Fresl DA. Guía de la Buena prescripción. Ginebra OMS 1998
¿QUÉ APORTA EL NUEVO FÁRMACO?
• La utilidad de un nuevo fármaco debe compararse
con las alternativas en base a criterios:
Criterios primarios:
•EFICACIA
Criterios secundarios:
•CONVENIENCIA
•SEGURIDAD
•COSTE
Relación Beneficio-Riesgo
Relación Coste-efectividad
Modificado De Vries TP, Henning RH, Hogerzailm HV, Fresl DA. Guía de la Buena prescripción.
Ginebra OMS 1998
¿CUÁL ES NUESTRA INDICACIÓN?
¿CUÁL ES EL GOLD STANDARD ?
• Indicación: Fibrilación auricular no valvular
• Warfarina/acenocumarol para conseguir estar >65%
del tiempo en un rango de INR= 2-3
¿QUÉ APORTAN LOS NUEVOS ACOS?
Prevención del tromboembolismo en pacientes con
FA no valvular eficaz y segura sin requerir control
analítico
PANORAMA PARA POSICIONAR…
Terapia estándar
Terapias nuevas
Nombre
Presentación
Apixaban Apixaban
Nombre
Presentación
Comprimidos
5mg
Rivaroxaban
Rivaroxaban
Comprimidos
10mg
Acenocumarol
Dabigatran
Dabigatran
Cápsulas de 75
mg, 110 mg y
150 mg.
Vía oral.
En ensayo
RE-LY:
150mg/12 h o
.110 mg/12h o
No precisa
monitorización
Comprimidos
5mg
Comprimidos
Posología
Vía oral.
Vía oral.10mg
Comprimidos
de 1 mg y 4 mg
En ensayo
ROCKET AF:
20mg/24h o
15mg/24 h.
No precisa
monitorización
Comprimidos
de 1 mg y 4
mg
Warfarina
Comprimidos
de 1 mg, 3
mg, 5 mg y 10
ocasiones más
mg
alta. Pauta
según INR.
Ensayo
ARISTOTLE: 5mg/12h
ROCKET AF:
RE-LY:
Pauta diaria
Pauta diaria
o 2,5mg/12 h.
20mg/24h o
150mg/12 h o 110 variable 1 a
variable 2 a
15mg/24 h
mg/12h
4mg, en
10mg, en
ocasiones más
ocasiones
alta
más alta
Monitorización
No precisan monitorización
Pauta según INR
En ensayo
ARISTOTLE:
5mg/12h o
2,5mg/12 h.
No precisa
monitorización
Cápsulas Vía
deoral75
Pauta
mg, 110 mg
ydiaria
150
variable 1 a
mg.4mg, en
Acenocumarol
Warfarina
Comprimidos
de 1 mg, 3 mg,
5 mg y 10 mg
Via oral
Pauta diaria
variable 2 a
10mg, en
ocasiones más
alta. Pauta
según INR.
EVALUACIÓN DE LA
EFICACIA/SEGURIDAD EN LOS EECC
FUENTES DE INFORMACIÓN
VARIABLES DE EFICACIA/SEGURIDAD
TIPOS DE ESTUDIO
Fuentes de información
¿DE DÓNDE SACAMOS LA INFORMACIÓN?
• Identificar las fuentes de información
Basada en Haynes RB, ACP J Club 2006;145(3):A8 y the Dartmouth/Yale EBM Page Generator
Fuentes de información
1ER ESCALÓN:
FUENTES PRIMARIAS DE LOS NUEVOS ACO
ARISTOTLE
1) Granger CB et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial
fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15; 365(11):981-92.
RE-LY
2) Connolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial
fibrillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17; 361(12):1139-51. Erratum in: N Engl J
Med. 2010 Nov 4;363(19):1877.
ROCKET AF
3) Patel MR, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial
fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8; 365(10):883-91.
Además de los ensayos pivotales se han empleado los informes de las
agencias EMA, FDA y publicaciones en que se describen los resultados de
los análisis de subgrupos de dichos ensayos clínicos
Variables de eficacia/seguridad
¿QUÉ DEBEMOS MIRAR EN EFICACIA PARA
POSICIONARNOS?
Se debe elegir el fármaco/indicación con mejor
balance beneficio/riesgo
• 2 factores a considerar:
• Tipo de variable (morbi-mortalidad)
• Magnitud del resultado
Variables de eficacia/seguridad
CADA RESULTADO NOS DA UNA
INTERPRETACIÓN…
• Resultados primarios
• Variable simple
• Variable compuesta: considerar los componentes de forma
disgregada
• Resultados secundarios
• Análisis de subgrupos
Variables de eficacia/seguridad
¿CUÁLES SON LAS VARIABLES DE EFICACIA
EVALUADAS EN LOS NUEVOS ACO?
• Variable principal de eficacia (compuesta):
• Ictus o embolismo sistémico
• Variables secundarias de eficacia
• Ictus total
• Ictus hemorrágico
• Ictus isquémico o de origen desconocido
• Embolismo sistémico
• Otras Variables secundarias de eficacia
• Infarto de miocardio, Embolismo pulmonar, Muerte por cualquier causa , Muerte de causa
cardiovascular, Hospitalización
• Variables compuestas secundarias (ictus+ embolismo sistémico+ IAM+ muerte por cualquier
causa)
Variables de eficacia/seguridad
¿CUÁLES SON LAS VARIABLES DE SEGURIDAD
EVALUADAS EN LOS NUEVOS ACO?
Clasificación TIMI
• Hemorragia mayor
• Hemorragia mayor intracraneal
• Hemorragia mayor extracraneal
• Hemorragia gastrointestinal
• Hemorragia mayor fatal
• Hemorragia no mayor, clínicamente relevante
Tipos de estudio
TIPOS DE ESTUDIO
Tipos de estudio
Hipótesis a demostrar
Ensayos de superioridad
Fármaco experimental mejor que control
Ensayos de equivalencia
La diferencia entre los tratamientos esta dentro
de un margen preestablecido que se considera
clínicamente irrelevante
Ensayos de no-inferioridad
La nueva intervención no es peor que el control,
o mejor dicho, no es “inaceptablemente” peor
que el control
Análisis secuencial
Se define un valor delta de no-inferioridad y, si no
lo supera, se realiza análisis superioridad
Tipos de estudio
COMPARACIÓN GRÁFICA DE TIPOS DE
ENSAYOS
Tipos de estudio
¿QUÉ TIPO DE ESTUDIO SON LOS ACOS?
• Estudio secuencial
Tipos de estudio
¿QUÉ TIPO DE ESTUDIO SON LOS
ACOS?
RELEVANCIA CLÍNICA DE LOS EECC
RELEVANCIA CLÍNICA
SUBGRUPOS DE PACIENTES
Relevancia clínica
MAGNITUD DEL RESULTADO:
VALORACIÓN DE LA RELEVANCIA CLÍNICA
• ¿sólo miramos la p<0.05?
• ¿Qué ocurre si p<0.05 pero no es relevante
clínicamente?
Relevancia clínica
¿CÓMO SE ESTABLECE LA RELEVANCIA
CLÍNICA? EL VALOR DELTA
En base a la opinión de expertos/agencias
Si no hay ningún delta predefinido en la metodología
del EECC debe estar justificado
Relevancia clínica
¿QUÉ DELTA SE HA EMPLEADO EN
NUEVOS ACO?
En el apartado de metodología
RE-LY y ROCKET AF (RR 1,46)
ARISTOTLE (RR 1,38)
¿Por qué emplean diferentes valores delta?
RE-LY y ROCKET AF, toma como referencia el resultado del meta-
análisis de Hart RG de warfarina frente a placebo, mientras que
ARISTOTLE, la referencia se extrae del ensayo de ximelagatran
Relevancia clínica
COMPARACIÓN MÁRGENES DE RELEVANCIA CLÍNICA
DEFINIDOS Y RESULTADOS DE EFICACIA (VARIABLE
PRINCIPAL ICTUS / EMBOLISMO SISTÉMICO)
Resultados principales de los ensayos y valor delta de no inferioridad
RR (IC95%)
HR (IC95%)
Ensayo y duración del mismo
ARISTOTLE ITT Apixa 1,8 años
0,80 (0,67-0,95)
0,79 (0,66-0,95)
RE-LY ITT Dabi 150 2 años
0,66 (0,53-0,82)
0,65 (0,52- 0,81)
ROCKET FA ITT Rivaroxa 1,94 años
0,88 (0,75-1,03)
0,88 (0,75-1,03)
ROCKET FA PP Rivaroxa 1,6 años
0,79 (0,65-0,95)
0,79 (0,65-0,95)
Los valores de RR y de HR són muy similares dada las bajas incidencias
Delta RR
<1,38
<1,46
<1,46
<1,46
Análisis de subgrupos
¿QUÉ SUBGRUPOS SE DEBEN CONSIDERAR?
Se han estudiado: edad, sexo, etnia, peso, IMC,
función renal, IC, HTA, DM, IAM previo, uso previo
AAS, AVK o IBP, CHADS2 y TTR
Subgrupos según la clasificación CHADS2
Subgrupos según edad
Subgrupos según TTR
Análisis de subgrupos
SUBGRUPOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN
CHADS2
Altomoderado
Bajomoderado
Análisis de subgrupos
SUBGRUPOS SEGÚN LA
CLASIFICACIÓN CHADS2 ARISTOTLE
Variable evaluada en el
estudio
Apixaban
N (9.120)
Warfarina
N (9.081)
Ictus
y
embolismo
44/3.100
51/3.083 (1,6%)
sistémico en pacientes
(0,9%)
con CHADS2 =0-1
Ictus
y
embolismo
74/3.262
82/3.254 (2,5%)
sistémico en pacientes
(2,3%)
con CHADS2 =2
Ictus
y
embolismo 94/2.758 (1,9%) 132/2.744 (2,8%)
sistémico en pacientes
con CHADS2 ≥3
RAR (IC95%)
a 1,8 años
NNT (IC95%)
A 1,8 años
NS
NA
NNT
(IC95%)
Pacientesaño
NA
NS
NA
NA
1,4% (0,4% a
2,5%)
71 (41 a 283)
148
(92-742)
Los pacientes con elevado riesgo tromboembólico (CHADS2
> 3) se benefician de emplear apixaban en lugar de warfarina
Análisis de subgrupos
SUBGRUPOS SEGÚN LA
CLASIFICACIÓN CHADS2 RE-LY
Variable
Ictus y
embolismo
sistémico en
pacientes con
CHADS2 =0-1
Ictus y
embolismo
sistémico en
pacientes con
CHADS2 =2
Ictus y
embolismo
sistémico en
pacientes con
CHADS2 ≥3
D110mg vs W
W
N
(6.022)
D150mg vs W
Por pacientes
año a partir de
HR**
D110mg
N (6.015)
D150mg
N (6.076)
41/1.958
(1,06%)
25/1.958 39/1.85
(0,65%)
9
(1,08%)
NS
NA
NA
NS
60/2.088
(1,45%)
36/2.137 61/2.23
(0,84%)
0
(1,38%)
NS
NA
NA
1,1%
(0,2% a
1,9%)
83/1.968
2,12%)
74/1.981 104/1.9
(1,88%) 33
(2,73%)
NA
NA
A 2 años*
NS
A 2 años*
Por pacientes
año a partir de
HR**
NA
HR:0,61(0,370,99)
NNT:238(1479309)
95 (52
a 552)
HR:0,61(0,400,92)
NNT:187(121912)
1,6%
61 (34
(0,34% a a 296)
2,95%)
HR:0,69(0,510,93)
NNT:119(75530)
Pacientes con CHADS2 > 2 el dabigatrán a dosis de 150 mg tiene
beneficio un poco superior con menor riesgo hemorrágico
Análisis de subgrupos
SUBGRUPOS SEGÚN LA
CLASIFICACIÓN CHADS2 ROCKET AF
Variable evaluada en Rivaroxaban
el estudio
N (7.081)
Warfarina
N (7.090)
RAR (IC95%)
NNT (IC95%)
Ictus
y
embolismo
30/925
sistémico en pacientes (No disp %)
con CHADS2 =2
36/934
(No disp %)
NS
NA
Ictus
y
embolismo 239/6.156
sistémico en pacientes (No disp %)
con CHADS2 ≥3
270/6.156
(No disp %)
NS
NA
No se observan diferencias según CHADS2
HR 0,85(0,521,38)
NNT: NA
HR: No
disponible
Análisis de subgrupos
SUBGRUPOS SEGÚN TTR:
CONCEPTO TTR
El 60% de los pacientes tratados con AVK presenta un INR
con valores dentro del rango establecido, el 25-30% muestra
valores inferiores y el 10-15%, superiores
Menke J, Lutje L, Kastrup A, Larsen J. Thromboembolism in atrial fibrillation. Am Jcardiol 2010; 105: 502-10.
“Time in Therapeutic Range” o porcentaje del tiempo con
valores INR en rango terapéutico (para FA 2-3). La correlación
entre TTR y riesgo de ictus aunque controvertida1, se ha
empleado en la evaluación de eficacia de los nuevos
anticoagulantes2 , siguiendo el criterio del NHS3:
paciente anticoagulado correctamente: TTR >65%
paciente no anticoagulado : TTR < 65%
1
Thompson A, M: NDA 22-512 Dabigatran Efficacy Review. FDA, Cardio-Renal Advisory Committee Meeting September 20, 2010)
SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. New identified events in the RE-LY Trial. N Eng J Med 2010; 363: 1875-6.
3 William Horsley. Dabigatran for the prevention of stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation: A cost analysis for NHS North East.
2 Connolly
Análisis de subgrupos
SUBGRUPOS SEGÚN TTR: ARISTOTLE
TTRc
HR (IC 95%)
p
Todos los pacientes
0,79 (0,66 – 0,95)
< 0,001
<58,0%
0,77 (0,56 – 1,06)
58,0% – 65,7%
0,80 (0,56 – 1,15)
65,7% – 72,2%
0,79 (0,54 – 1,13)
>72,2%
0,81 (0,52 – 1,26)
valor p intercuartiles
>0,05
El resultado en la variable principal fue consistente para todos
los grupos de TTRc. No se observaron diferencias intercuartiles
Análisis de subgrupos
SUBGRUPOS SEGÚN TTR: RE-LY
Eficacia según TTRc. RE-LY post hoc Wallentin L. 2010 Datos publicados
HR (IC 95%) de ictus o embolismo sistémico de Dabigatrán vs. Warfarina. Basados en TTRc (% de tiempo con
el tratamiento en rango de INR según centros). Sin diferencias significativas de interacción intercuartiles.
Dabigatrán 110 mg
Dabigatrán 150 mg
p
p
TTRc
HR (IC95%)
HR (IC95%)
Todos los pacientes 64,4%
<57,1%
0,90 (0,74 -- 1,11)
1,00 (0,68 – 1,45)
57,1% – 65,5%
0,81 (0,56 – 1,17)
0,50 (0,33 – 0,77)
65,5% –72,6%
0,89 (0,58 – 1,36)
0,69 (0,44 – 1,09)
>72,6%
0,92 (0,59 – 1,45)
0,95 (0,61 – 1,48)
interacción intercuartiles
0,29
0,89
0,65 (0,52 -- 0,81)
0,57 (0,37 – 0,88)
0,0001
0,2
Análisis de subgrupos
SUBGRUPOS SEGÚN TTR: ROCKET AF
TTRc
HR (IC 95%)
p
Todos los pacientes
TTRc 55%
0,88 (0,75 – 1,03)
0,12
<50,6%
0,70 (0,48 – 1,03)
50,7% – 58,5%
0,89 (0,62 – 1,29)
58,6% – 65,7%
0,89 (0,62 – 1,28)
>65,7%
0,74 (0,49 – 1,12)
valor p interacción
0,736
Pese a que los TTR son inferiores no se ha podido demostrar
que rivaroxaban fuera superior
Análisis de subgrupos
SUBGRUPOS SEGÚN EDAD Y FUNCIÓN
RENAL: RE-LY
RE-LY: 7.528 pacientes > 75 años y 3.505 pacientes con Clcr 3050ml/min
Diferencias en seguridad: los pacientes con Clcr 30-
50ml/min
en
tratamiento
con
dabigatran
altas tasas de hemorragia grave,
de las dosis
(Informe de expertos de la FDA e informe Haley)
mostraron
independientemente
Análisis de subgrupos
SUBGRUPOS SEGÚN EDAD: ARISTOTLE
Variable evaluada en Apixaban
N (9.120)
el estudio
Warfarina
N (9.081)
RAR (IC95%)
a 1,8 años
NNT (IC95%)
A 1,8 años
NNT (IC95%)
Por
Pacientes-año
Ictus y embolismo 51/2.833
sistémico
en (1,8%)
pacientes con edad
<65 años
44/2.640
(1,7%)
NS
NA
NA
221/6.390
(3,5%)
0,9% (0,3% a
1,5%)
Ictus y embolismo 161/6.340
sistémico
en (2,5%)
pacientes con edad
≥65 años
109 (66 a 306) Pendiente disponer
datos HR
¿SE PARECE MI POBLACIÓN A LA DE LOS
EECC?
NICE indica que la población es representativa en RE-LY
Y que Aristotle es semejante a RE-LY
Rocket: pacientes más ancianos y con CHADS2 elevado
¿Qué media de CHADS2 tiene mi población?
En el 2008 sobre población con FA que acudía a
consultas externas de cardiología se objetivo un
CHADS2 medio de 1,49 ± 1,16
Ruiz Ortiz M et al. Score CHADS2 en una población mediterránea con fibrilación auricular. Rev Esp
Cardiol. 2008;61(1):29-35
¿Y NUESTRA VALORACIÓN DE
LA RELEVANCIA CLÍNICA?
2 METAANÁLISIS
Gráfica 4. Metanálisis resultados. Tajer CD 2011 ( 31)
-Según su autor se basa en los datos crudos publicados y no en su ajuste actuarial, y considera como dos ensayos
independientes los resultados del dabigatrán dosis alta y baja cuando en realidad ambos se compararon con un solo
grupo tratado con warfarina. Se ha corregido la errata del original en el texto de Dabigatran baja y alta, que estaban
Am J Cardiol 2012
METAANÁLISIS DE EFICACIA
Miller Am J Cardiol 2012
METAANÁLISIS DE SEGURIDAD
Miller Am J Cardiol 2012
EL 1ER PUNTO CLAVE: ¿PARA QUÉ SE
REALIZAN LOS EECC?
PARA DEMOSTRAR QUE…
• Medicamentos con
evidencias de
eficacia/seguridad
equivalente
Medicamentos con
evidencias de
eficacia/seguridad
superior
CONCLUSIONES METAANÁLISIS
Miller:
“the new oral anticoagulants reduced the risk for a composite end
point of stroke and systemic embolism compared to warfarin.”
“The safety and efficacy profiles of the new agents relative to that
of warfarin may therefore be augmented when used outside the
controlled clinical trial setting.”
Tajer:
“El impacto mayor fue sobre el ictus hemorrágico [RR 0,45 (0,370,53)], sin heterogeneidad y con moderada inconsistencia, del
56%. En términos cuantitativos, la reducción fue en promedio de
0,3 episodios anuales cada 100 pacientes tratados, con un pico
de 0,47 con el apixabán y la más baja, de 0,2, con el rivaroxabán”
“Todas las ventajas observadas en los ensayos pueden
desvanecerse con pequeños grados de incumplimiento.”
CRITERIOS SECUNDARIOS
CONVENIENCIA
COSTE
CONVENIENCIA
• Las grandes ventajas de los ACO:
• Paciente correctamente descoagulado a dosis fijas
• No requieren monitorización (¿realmente es así?)
• Pero, hay potencial menor adherencia por:
• Apixaban y dabigatran requieren 2 tomas/día
• No hay seguimiento terapéutico por el médico prescriptor
COSTE INCREMENTAL
Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s
Precio unitario
(PVP+IVA)
Posología
Coste día
Coste tratamiento
/año
Costes asociados
Coste global
o coste global
tratamiento/año
Dabigatran
110 mg/150 mg
(c)
1,64 €
Rivaroxaban
10 mg (a)
Apixaban
2,5 mg (b)
Acenocumarol
4 mg
Warfarina
5 mg
5,75 €
2,40 €
0,116 €
0,090 €
1 cápsula/12
horas
3,28 €
1.197 €
2 comp/ 24
horas
11,50 €
4.197 €
2 comp./ 12
horas
9,60 €
2.336 €
Variable 2
mg/día
0,058 €
21,17 €
Variable 5
mg/día
0,090 €
33 €
No precisa INR
No precisa INR
No precisa INR
1.197 €
4.197 €
2.336 €
320 – 750 €
monitorización
de INR
341 € - 771 €
320 – 750 €
monitorización
de INR
353 € - 783 €
(a)-Rivaroxaban (Xarelto): Los costes de Rivaroxaban son de la presentación disponible actualmente en España de 10
mg con indicación en prevención de TEV en cirugía de COT. En ficha técnica se contempla las presentaciones de 15
mg y de 20 mg para la indicación de FA. No se conoce el precio. Es previsible que se comercialicen a un precio inferior
al de la tabla, de forma similar a como ocurrió con Dabigatran (Pradaxa). En Gran Bretaña se ha comercializado con
un precio 17% inferior a dabigatrán.
(b)-Apixaban (Eliquis): Los costes de Apixaban son de la presentación disponible actualmente en España de 2,5 mg con
indicación en prevención de TEV en cirugía de COT. Es posible que se contemple comercializar la presentación de 5 mg
para indicación de FA, pero todavía no se ha aprobado por la AEMPS. No se dispone de precio para ésta indicación
(c)-Dabigatrán (Pradaxa): Cuando se aprobó su indicación en FA, se comercializaron nuevas presentaciones (150 mg) y
un nuevo precio sustancialmente menor al disponible anteriormente
COSTE EFICACIA
INCREMENTAL
Referencia
Connolly 2009
(RE-LY)
Tipo de
resultado
NNT (IC 95%) por
Medicamento
paciente / año de
comparador
tratamiento
Eficacia de
Dabigatran
150 mg
Subgrupo
paciantes con
CHADS2 ≥3
Eficacia de
Apixaban
Granger, 2011
(ARISTOTLE)
VARIABLE
evaluada
Subgrupo
pacientes con
CHADS2 >2
Coste
incremental
37.065 € (24.710 €
a 75.833 €)
168 (122-310)
74.475 € (49.650 €
a 152.373 €)
25.562 € (14.485 €
a 126.105 €)
119 (75-530)
Ictus y
embolismo
sistémico
+ 426 €
a
+ 856 €
Warfarina
300 (185 a 1260)
148 (92-742)
CEI (IC95%)
52.362 € (29.105 €
a 253.385 €)
127800€
(78810-536760) €
256800 €
(158360-1078560)€
63048 €
(39192-316092) €
126688 €
(78752-635152) €
Dado que no se conocen los precios para Rivaroxaban y Apixaban en nuevas presentaciones indicadas en FA
(31/05/2012), se han tomado los de Dabigatrán como referencia, asumiendo que el coste anual será el mismo para
los tres fármacos
¿CUÁNTOS PACIENTES
ESTIMAMOS?
¿EN QUÉ NIVEL ASISTENCIAL?
NUEVOS ACO
Al ser fármaco para indicación crónica el impacto
económico va a repercutir en el paciente ambulatorio
• La indicación: Fa no valvular
• Número de pacientes: se estima 6/1000 (6000/millón)
• Subgrupo más beneficiado: CHADS2> 3 y TTR < 65%
CON ESTAS PREMISAS…la estimación del número
de pacientes/año en atención primaria, el coste estimado anual
y las unidades de eficacia anuales
Dabigatran 150 mg
Nº anual de
Coste incremental NNT
pacientes
por paciente
+ 426,03 €
87
6.000
a + 856,03 €
2.000 (CHADS2 ≥3;
30% aprox.)
Apixaban
6.000
2.000 (CHADS2 ≥3;
30% aprox.)
+ 426,03 €
a + 856,03 €
60
151
63
Impacto
economico anual
+ 2.556.180 € a +
5.136.180 €
Unidades de
eficacia anuales
69
ictus
embolismos
sistémicos a los
años
+ 852.060 € a + 33
ictus
1.712.060 €
embolismos
sistémicos a los
años
o
2
o
2
40
ictus
o
embolismos
sistémicos a los 2
años
32
ictus
o
embolismos
sistémicos a los 2
años
Análisis de subgrupos
¿QUÉ SITUACIÓN TENEMOS?
¿QUÉ PACIENTES ESTÁN CON TTR <65?
1.686 pacientes controlados por el Servicio de Hematología,
tratados con AVK
14%
¿NUEVO ANTICOAG? AVK CORRECTO
15%
TTR>65%
MODIFICAR DOSIS
71%
TTR<65 % INR<2
TTR<65%INR>3
• 246 pacientes con TTR < 65 % y media INR<2
Dabigatran 150 mg
Nº anual de
Coste incremental
pacientes Son
por paciente
Espases
246
+ 426,03 €
a + 856,03 €
NNT
Impacto
economico anual
162
(122-310)
298.200 € a
599.200 €
España tiene una población de 46 mill y aprox.
322.000 pacientes con FA no valvular…
• Si todos los pacientes pasaran a nuevo anticoagulante,
el coste anual adicional sería de 137.172.000 € a
275.632.000 € y se obtendría de 920 a 1.932 ictus o
embolismos
sistémicos,
diferencias
de
en
eficacia
el
supuesto
entre
anticoagulantes y AVK fueran relevantes
los
que
las
distintos
EN RESUMEN,
RECORDANDO EL PANORAMA PARA
POSICIONAR…
Nombre
Presentación
Apixaban
Rivaroxaban
Dabigatran
Acenocumarol
Comprimidos 5mg
Comprimidos 10mg
Cápsulas de 75
mg, 110 mg y 150
mg.
Comprimidos
de 1 mg y 4
mg
Warfarina
Comprimidos
de 1 mg, 3
mg, 5 mg y 10
Nombre
Apixaban
Rivaroxaban
Dabigatran
Acenocumarol
Warfarina
mg
Presentación
Comprimidos
Comprimidos
Cápsulas de 75
Comprimidos
Comprimidos
Ensayo
ARISTOTLE: 5mg/12h5mg
ROCKET
diaria
Pauta diaria
10mgAF:
mg, 110 mg y RE-LY:
de 1 mg y 4 mg dePauta
1 mg, 3 mg,
150
mg.
5
mg
y
10
mg
oPosología
2,5mg/12 h. Vía oral. 20mg/24h
o
150mg/12 hVíaooral110 variable
1a
variable 2 a
Vía oral.
Vía oral.
Via oral
En ensayo
15mg/24
En ensayoh
En ensayo mg/12h
Pauta diaria
Pauta
4mg,
diaria en
10mg, en
ARISTOTLE:
ROCKET AF:
RE-LY:
variable 1 a
variable 2 a
ocasiones
más
ocasiones
5mg/12h o
20mg/24h o
150mg/12 h o
4mg, en
10mg, en
2,5mg/12 h.
15mg/24 h.
.110 mg/12h o
ocasiones más ocasiones
más
alta
más alta
No precisa
No precisa
No precisa
alta. Pauta
alta. Pauta
Monitorización
No precisanmonitorización
monitorización
Pauta según INR
monitorización
monitorización
según INR.
según INR.
RIVAROXABAN PARA EL
TRATAMIENTO FA NO VALVULAR
• Sólo ha demostrado ser no-inferior en análisis ITT a
tratamiento con warfarina subóptimo (TTR<65%)
DABIGATRAN 150 mg Y APIXABAN PARA
EL TRATAMIENTO FA NO VALVULAR
• Pacientes adherentes con CHADS2 ≥2 que no puedan
recibir tratamiento con AVK (intolerancia, problemas de
monitorización del INR, interacciones farmacológicas) o
que tras iniciar el tratamiento con AVK muestren un control
del INR pobre (TTR <65%):
• segunda línea
• Dabigatran 150 mg y apixaban pueden entenderse como
alternativas terapéuticas equivalentes
SUBGRUPOS DE MÉDICOS
PRESCRIPTORES
• Los Servicios que pueden iniciar tratamiento serán
cardiología, neurología, medicina interna y
hematología
¿CÓMO NOS POSICIONAMOS?
AVK
NUEVOS
Apix
Dabi 150
GRACIAS POR VUESTRA
PACIENCIA
[email protected]
Descargar

Posicionamiento terapéutico de los nuevos ACOs