ALTERACION DEL INR
- CONDUCTA EN URGENCIAS -
DR. JORGE GALETAR
SERVICIO DE URGENCIAS
PARC TAULI. 2009
Revisión:
Dra.Ma.Luz Muñoz Martin– Servicio de Hematologia, TAO – Parc Tauli
Dra. Josefina Orus Puigvert - Servicio de Cardiologia - Parc Tauli
OBJETIVOS
• Normatizar el tratamiento del paciente con
INR por encima del rango terapéutico
• Racionalizar recursos
IMPORTANCIA DEL TEMA
• Elevada frecuencia
• Riesgo de complicaciones hemorrágicas
graves
• No existe un manejo uniforme
• Implicancias para el paciente
• Altos costos por mala utilización de los
recursos
CASCADA DE LA COAGULACION
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VISION MODERNA
FACTORES DE LA
COAGULACION
PROTEINA
VIDA MEDIA
FACTOR II
>60 horas
FACTOR VII
4 a 6 horas
FACTOR IX
20 a 24 horas
FACTOR X
48 a 72 horas
PROTEINA C
6 horas
PROTEINA S
42 horas
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
INDICACION
TVP
TEP
ACXFA
CV SELECTIVA
PROTESIS VALVULAR BIOLOGICA
PROTESIS VALVULAR MECANICA
MIOCARDIOPATIA DILATADA
IAM
* Sin factores de riesgo, AAS 80a350mg
# Si ACxFA o FE <25%
“ No AC de forma crónica
INR
2-3
2-3
2-3
2-3
2-3*
2,5 - 3,5
2-3#
2-3“
FARMACOS ACOs
• Acenocumarol - Sintrom: 1mg y 4mg
• Warfarina - Aldocumar: 1mg, 3mg, 5mg y 10mg
HEPARINA y HBPM
• Se puede utilizar durante el embarazo, no
atraviesa placenta.
• Inicio de acción: inmediato (EV)
• KPTT
• EV o S/C
• Vida Media: de 30’ a 180’
• Antídoto: Sulfato de Protamina
ACOs - SINTROM
• No usar en el embarazo, atraviesa placenta,
en caso de ser necesario, evitar 1ºT y últimas
semanas del embarazo.
• Inicio de acción: 4-5 días
• TP
• Vía oral
• Vida media: 8 a 11 hs.
• Desaparición de la acción: 2-3 días
• Antídoto: Vitamina K
INR y riesgo de sangrado
250
p ers./a–o
200
150
Todo tipo de
sangrado
100
Hemorragias
mayores
50
0
2 - 2,9
3 - 4,4
4,5 - 6,9
INR
>7
FACTORES DE RIESGO
DE SANGRADO
• Mala adherencia al tratamiento
• Intensidad de anticoagulación
• Interacciones medicamentosas
• Dieta
• Disfunción hepática; Alcoholismo; IR
• Fiebre, Anemia
• Edad avanzada ( > 65 años )
• Comorbilidad
A TENER EN CUENTA
•
•
•
•
.
•
•
•
•
Edad
Motivo de la anticoagulación
Comorbilidad
MC: sangrado +/-, severidad
INR
Función renal
Función hepática
Hemograma: plaquetas, Hb
Coagulación: TTPA, fibrinógeno
TRATAMIENTO
-VITAMINA K
- PLASMA FRESCO
-CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO
-FACTOR rVIIa
PFC o CCP
PFC
CCP
Volumen
Grande
Pequeño
Disponibilidad
Generalizado
Limitado
Velocidad de administración
Lenta
Rápida
Grupo sanguíneo
Especifico
No
Trombogenicidad
No
Si
Valores de INR antes, 4hs. y 24hs. después de la
administración de Vitamina K
14
12
IN R
10
Konakion 2mg V.O.
8
Konakion 5mg VO
6
Konakion 2mg E.V.
4
2
0
1hs.
4hs.
8hs.
24hs
Reversión de la coagulación con Vit.K mas
Complejo Protrombínico
12
10
IN R
8
25 u/Kg
6
35 u/Kg
50 u/Kg
4
2
0
0
20 min.
60 min.
120 min.
REVERSION RAPIDA DE LA
ANTICOAGULACION
• PLASMA FRESCO 15 ml/Kg EV
• COMPLEJO PROTROMBINICO
• “Prothromplex Immuno TIM 4”: (vial 600 UI) II, VI,
IX, X : 30 U/Kg ev. en 30 min.
• “Octaplex” (vial 500UI) dosis: de 0,9 a 1,9 UI/kg, no
exceder de 3.000UI (120ml)
• FACTOR VIIa “NOVOSEVEN®” 40-90 mcg/Kg ev.
• 1,2 mg (60 KUI) - 2,4 mg (120 KUI) - 4,8 mg (240 KUI)
CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION
EXCESIVA
HEMORRAGIAS CON RIESGO VITAL (hemorragia
intracraneal, sangrado digestivo grave, etc):
1) Stop Sintrom
2) Complejo Protrombínico (10-30u/kg según el INR) y/o
Plasma fresco
3) INR de control . Objetivo: INR < = 1.3
4) Vitamina K 10 mg ev. INR a las 6 hs
HEMORRAGIA MODERADA-SEVERA (sangrado
digestivo controlable, hematuria grave, requieren
ingreso):
1) Stop Sintrom
2) Plasma fresco, si ICC: Complejo protrombínico.
Objetivo: INR<= 1.6
3) Vitamina K 10 mg ev
CORRECCION DE LA
ANTICOAGULACION EXCESIVA
HEMORRAGIA MENOR:(epistaxis leve, hematuria leve)
1) Stop Sintrom 1-2 dias (hasta el fin del sangrado)
2) Vitamina K 3-5mg vo si INR muy elevado o el
sangrado se prolonga
ANTICOAGULACION EXCESIVA SIN SANGRADO:
► reducir la dosis
► reducir la dosis y suprimir la 1ª y/o 2ª toma
► INR >8: reducir la dosis + suprimir alguna toma +
Vitamina K 3-5 mg vo
Corrección de la Anticoagulación Excesiva,
con o sin Sangrado
SEVERIDAD
DEL
SANGRADO
NO
SANGRADO
LEVE
INR
SINTROM
(DOSIS)
VIT. K
Plasma
Fresco
Complejo
Protromb.
FrVIIa
INR
deseaado
<5
Reducir o Suprimir
NO
NO
NO
NO
El
terapéutico
5-9
Reducir y Suprimir
3mg VO
NO
NO
NO
NO
>9
Reducir y Suprimir
5mg VO
NO
NO
<5
Reducir o Suprimir
NO
NO
NO
NO
5-9
Reducir y Suprimir
3mg VO
NO
NO
NO
>9
Reducir y Suprimir
5mg VO
NO
NO
NO
NA
Reducir o Suprimir
5mg EV
NO
NO
NO
<1,6
NA
Heparina
10mg EV
15cc/Kg
30U/Kg
Max. 3.000U
40/90mmg/
Kg
Max.
6KUI/Kg
<1,3
El
terapéutico
MODERADO
SEVERO
CASO CLÍNICO Nº1
•
•
•
•
•
•
•
Mujer, 80 años
Independiente para las AVD
AP: HTA, ACXFA crónica, anticoagulada con Sintrom
MI: traída por el SEM, Glasgow 4.
TAC de cráneo: HEMATOMA EPIDURAL Y SUBDURAL
PARIETO-TEMPORO OCCIPITAL IZQUIERDO
INR: 3.8
Plaquetas: 111000. TTPA 18s. Hb , urea, creatinina, BT y AST
normales
1.- Suspender Sintrom
2.- Vitamina K 10mg EV
3.- PF o CP o FVIIa
CASO CLINICO Nº2
- Mujer 65 años
- AP: HTA, ACxFA crónica
Sintrom 17,5mg v/o /semana
- MI: hematuria total sin coagulos
- Ex. Física: TA 140/70 mm de Hg, FC 80 cpm, NC
- INR: 5
- Hemograma, creatinina, AST, BT y TTPA normales
1.- Suspender Sintrom 1 o 2 dosis
2.- Vitamina K 2mg VO
CASO CLINICO Nº 3
- Hombre, 78 años
- AP: ACxFA crónica, HTA
Sintrom 18mg/semana
- M.C. Derivado por su medico de cabecera por
INR:6,8
- Ex.Física: TA: 157/89 Fc:83x’
- BEG, no presenta sangrado activo
- INR: 6,6
1.- Suspender una dosis de Sintrom
2.- Reducir la dosis semanal en 1mg ó control en 48hs.
CASO CLINICO Nº4
Mujer , 64 años
AP: Flutter auricular, AIT
Sintrom: 32 mg /sem
MC en CCEE: Gingivorragia
INR 5.8
1) Reducir la dosis semanal en 1mg
2) Suspender la dosis de Sintrom del dia
3) Enjuagues bucales con Acido Tranexamico
CASO CLINICO Nº5
Hombre 43 años
AP: ACO por TEP bilateral
MC en CCEE: Epistaxis leve
INR 1,48
1)
2)
3)
Acido Tranexamico
Aumentar 1-2mg la dosis semanal de Sintrom, dependiendo de su
dosis habitual y control en una semana
Resangrado: ORL, plantear pasar a HBPM si el sangrado es importante
CASO CLINICO Nº6
Mujer 75 años
AP: ACO por ACxFA, DM, HTA, TGD. Sintrom: 12 mg /sem.
MC en CCEE: Epistaxis leve ayer
INR 7,4
1) Stop Sintrom por dos dias
2) Administrar 5mg de vitamina K oral
3) Disminuir en 1mg la dosis semanal
CASO CLINICO Nº7
Hombre 31 años
AP: ACO por TEP recidivante (trombofilia familiar)
MC en CCEE: Epistaxis leve desde hace 3 días
INR 2,6
1) Medidas locales
2) No se modifica la dosis por alta riesgo de trombosis
CASO CLINICO Nº8
Hombre 58 años
AP: ACO por ACxFA
MC en UCIAS: Hematoma pectoral. INR 3,3
1) Disminuir la dosis de Sintrom
CASO CLINICO Nº9
Mujer 76 años
AP: ACO por ACxFA
MC en UCIAS: esputo hemoptoico y hematuria. INR 8
1)
2)
3)
4)
Vitamina K
Plasma fresco
Stop Sintrom por un dia
Disminuir 1mg la dosis semanal
7th ACCP Conference on Antithrombotic
and Thrombolytic Therapy. Chest 2004
INR <5 s/sangrado
Disminuir dosis o Stop 1 dosis + disminuir dosis total INR
>5 a 9 s/sangrado
Stop 1-2 dosis + disminuir dosis total o Stop 1 dosis + 12.5mg Vit. K vo
>9 s/sangrado
Stop dicumarinico + Vit. K 5-10mg vo
Cualquier INR
Stop dicumarínico + Vit. K 10mg ev + CP o plasma fresco
c/sangrado
o F VIIa
potencialmente mortal
GUIAS AHA 2003
INR <5 s/sangrado
Stop dicumarínico o disminuir dosis
INR >rango <5
s/sangrado ni FR
Stop dicumarínico 1-2 días
Reinstalar a menor dosis (INR en rango)
INR >rango <5
s/sangrado, c/FR
Suspender 1 día
Vit k 2,5 mg v/o
Ext. dental o cirugía urg.
Vit K 2-5 mg v/o
INR >9 s/sangrado
Vit K 3-5mg v/o
Sangrado mayor, INR>20
Vit K 10 mg i/v + plasma ó F VII, CP
GUIAS ESCOCESAS 1999
Sangrado Mayor
Stop dicumarínico
Vit K 5 mg i/v (repetir si
necesario)
Sangrado Menor
Plasma fresco 15 ml/k – F VII, CP
Stop dicumarínico ( 1 o 2 días)
Vit K 0,5-2 mg i/v ó 5-10mg v/o
INR s/sangrado
Stop dicumarínico
Reinstalar con INR < 5
INR >8, o FR
Vit K 0,5mg i/v ó 5mg v/o
Corrección de anticoagulación excesiva
Severidad del
sangrado
INR
Anticoagulante/PF/
CP/FrVIIa
Vitamina K
(no reversión en
menos de 16-24hs)
No significativo
<5
Disminuir o
suprimir dosis
No
No significativo
5 - 8,9
-Suprimir 1 o 2
tomas y disminuir
la dosis
-Si el riesgo de
sangrado es alto,
suprimir una toma
y dar Vitamina K
1-2,5mg VO
No significativo
>9
Dar Vitamina K y
disminuir la dosis
2,5-5mg VO
Sangrado serio con
cualquier valor de
INR
Cualquier valor
Dar Vitamina K y
PF, CP o FrVIIa
10mg EV lento, se
puede repetir a las
12hs
Sangrado con
riesgo vital
Cualquier valor
Dar Vitamina K y
PF, CP o FrVIIa
10mg EV lento,
repetir si fuera
necesario, según el
INR
Institute for Clinical Systems Improvement - Antithrombotic Therapy Supplement
Seventh Edition/April 2009
BIBLIOGRAFIA
- Protocols per al control del tractament anticoagulant oral - Generalitat de Catalunya,
Departament de Salut
-J.A.Páramo, E.Panizo, C.Pegenaute, R.Lecumberri; Coagulación 2009: una visión
moderna de la hemostasia; Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra
- Furie B, Furie BC. Mechanics of thrombus formation. N.Engl J Med 2008;359:938-949
- Magda Heras Recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombótico en cardiologia
Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiologia - Sociedad Española de
Cardiologia
- Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et all; Pharmacology and Management of the Vitamin K
Antagonists; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines (8th Edition)
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MANEJO DEL INR FUERA DE RANGO EN LA EMERGENCIA