01/Feb/2012
Fanny B. Cegla
Background
 Warfarina :
◦ Eficaz
◦ Económico
◦ Limitaciones:




Interacciones
Estrecho margen terapéutico
Monitorización
Sangrado
Background
 Apixaban:
◦ rápida absorción
◦ vida media de 12h
◦ 25% de eliminación renal.
 Apixaban mejor
◦ Enoxaparina
◦ Aspirina
que:
Dabigatran y Rivanoxaban:
No monitorización
Coste elevado
Objetivos
 PRIMARIO:
Demostrar que Apixaban
no es inferior a Warfarina en cuanto a la
prevención de ictus o embolia
sistémica.
 SECUNDARIO:
Demostrar que Apixaban
es superior a Warfarina previniendo
ictus, embolia sistémica,
complicaciones como sangrado y
muerte.
Endpoint primario: ictus o
embolia sistémica
Tests jerárquicos:
- no-inferioridad para el endpoint primario.
- superioridad para el endpoint primario, el
sangrado mayor y la muerte.
Inclusión según Factor riesgo:
- Edad ≥ 75 años
- Ictus previo, AIT, o
embolismo sistémico
- FEVI ≤ 40%
Aleatorio
Doble ciego,
doble
enmascaramiento
(n = 18.201)
- DM
Criterios mayores de exclusión:
-FA por causa reversible
- EM moderada/severa
- Prótesis mecánica valvular
-Insuficiencia renal severa
-Necesidad de aspirina o
aspirina/clopidogrel
9.120
- HTA
9.081
APIXABAN 5 mg oral 2 veces/día
WARFARINA
(2.5 mg en pacientes seleccionados)
(objetivo INR 2-3)
Pérdidas por retirada
92
107
Pérdidas por falta de seguimiento
35
34
1.¿Se orienta el caso sobre una pregunta
definida?



FA + otro factor de riesgo
5mg/12h de Apixaban comparado con Warfarina
manteniendo INR 2.0-3.0
Seguimiento de 1.8 años de media.
2.¿Se realizó la asignación de los pacientes a los
tratamientos de manera aleatoria?


Hay aletorización de la asignación.
No informa de si la aleatorización es oculta.
3.¿Fueron adecuadamente considerados hasta el
final del estudio todos los pacientes que
entraron en él?

Análisis por intención de tratar.
380 pérdidas:
 Retirada: 92 de Apixaban, 107 de Warfarina.
 Pérdida de seguimiento: 35 Apixaban, 34 de Warfarina.
4.¿Se ha mantenido un diseño ciego respecto al
tto, tanto de los pacientes, clínicos y personal
del estudio?


Doble ciego.
Doble enmascaramiento.
5.¿Eran similares los grupos al inicio del ensayo?
6.¿Se ha tratado a los grupos de la misma forma?
No se habla de que haya un seguimiento diferente
ni hay evidencia de cointervención.
Ictus o embolia sistémica
Sangrado masivo
Resultados
del
endpoint
primario por
subgrupos
de
población
Resultados
del
sangrado
masivo por
subgrupos
de
población

El estudio concluye que:
◦ Apixaban es superior a Warfarina previniendo ictus
o embolias sistémicas en pacientes con FA, causa
menos sangrado y ocurren menos muertes.
• NO previene más
eventos en:
• <65 años
• FA paroxística
• IR
Severa/moderada
• NO evita más sangrados
en:
• < 65 años
• FA paroxística
• DM
7.¿Cuál es la magnitud del efecto?
7.¿Cuál es la magnitud del efecto?
• Por cada 1000 pacientes tratados con
Apixaban en comparación con Warfarina
durante 2 años, se previenen:
• 2 ictus isquémicos
• 4 ictus hemorrágicos
• 15 sangrados masivos
• 8 muertes
8.¿Cuán precisos son los resultados?
9.¿Se pueden aplicar los resultados en nuestro
medio?
Norway: 90
Canada:
1057
United States:
3433
Mexico:
609
Colombia: 111
Peru: 213
Poland: 314
Sweden: 217
Denmark: 339
U.K.: 434
Netherlands: 309
Belgium: 194
Germany: 854
France: 35
Spain: 230
Czech Rep: 165
Austria: 34
Italy: 178
Brazil: 700
Israel: 344
Finland: 26
Hungary: 455
Romania: 274
Ukraine: 956
Turkey: 6
Russia: 1800
China: 843
India:
601
Malaysia: 126
Singapore: 40
Chile: 258
South Africa: 89
Argentina: 1561
Japan: 336
South Korea: 310
Taiwan: 57
Hong Kong: 76
Philippines: 205
Australia: 322
10.¿Se han considerado todos los resultados
clínicamente importantes?
 Principales eventos tenidos en cuenta (ictus,
hemorragia, muerte).
 No se sabe si los eventos que evita son leves o
graves.
 No se tienen en cuenta efectos adversos del
fármaco.
 No se valora el cumplimiento que pueda hacer
el paciente.
11.¿Los beneficios merecen la pena frente a los
perjuicios?
 Apixaban es claramente superior a la Warfarina
en cuanto a eficacia y a comodidad.
 Harían falta más estudios.
1.Estudio bien diseñado.
2.Endpoints compuestos.
3.Conclusión sobre el objetivo secundario.
4.Ampliación de estudios sobre mortalidad por cualquier
causa.
5.Fármaco nuevo, efectos adversos.
6.Estudios de coste-beneficio, coste-utilidad, costeefectividad.
7.Valorar un posible incumplimiento del nuevo
tratamiento.
En pacientes con FA y al menos un FR
adicional para ACV el uso de Apixaban,
comparado con la Warfarina, disminuye
significativamente el riesgo de:
• ACV o embolismo sistémico en un 21%
• Sangrado masivo en un 31%
• Muerte 11%
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Nuevos anticoagulantes orales. MBE