HTA - Fibrilación auricular y
tratamiento anticoagulante
Fibrilación auricular (FA)
La FA es el trastorno más frecuente del ritmo cardíaco1
aproximadamente 25% de las personas desarrollan FA a lo
largo de la vida 1
afecta a >10% de personas > de 80 años1
En 2007, 6,3 millones de personas en EE.UU., Japón,
Alemania, Italia, España, Francia y Reino Unido vivían con
una FA diagnosticada2
Con el envejecimiento de la población es previsible que esta
cifra se duplique en 30 años3
1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046. 2. Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Dec 2008.
3. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.
La prevalencia de FA aumenta con la edad
9
Prevalencia de FA (%)
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Población
general
> 60 años
Edad
1. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.
> 80 años
La FA incrementa el riesgo de ictus
La FA está asociada a un estado protrombótico
El riesgo de ictus aumenta ~ 5 veces1
aprox. 7% tromboembolismo periférico
El riesgo de ictus es el mismo en los pacientes con FA,
independientemente de si padecen una FA paroxística o
sostenida2,3
El ictus cardioembólico tiene una mortalidad a 30 días del
25%4
El ictus relacionado con FA presenta una mortalidad a 1 año
del ~50%5
1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187; 4. Lin
H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.
Mecanismos trombogénicos
estasis del flujo sanguíneo en aurícula
activación de factores procoagulantes
-  marcadores de activación plaquetaria (trombomodulina-beta & factor
plaquetario 4) en FA paroxística >12h
-  fibrinógeno y Dímeros-D en FA persistente (no con AVK)
-  marcadores de daño endotelial (factor von Willebrand)
-  marcadores inflamatorios (PCR, IL-6)
Mayor nº de episodios tromboembólicos en FA paroxística 
persistente
cada 
5% FEVI, aumenta el riesgo de ictus un 18%
Gravedad del ictus en pacientes con FA
Efecto del primer ictus isquémico en pacientes con FA (n = 597)1
60%
% de pacientes
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Incapacitante
1. Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240
Mortal
Carga económica de la FA
La American Heart Association (Asociación
Norteamericana de Cardiología) calcula que los
costes directos e indirectos del ictus en EE.UU.
ascienden a $65,5 mil millones1
Un registro alemán ha demostrado que el coste
global del primer año por FA es de €18.5172
Se estima que una reducción del 15% en los
ingresos hospitalarios por ictus en el Reino Unido
ahorraría £30 millones/año3
1. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 2. Kolominsky-Rabas PL et al. Stroke. 2006;37:1179–1183; 3. Stewart S et al.
Heart. 2004;90:286–292
FA persistente vs paroxística
Riesgo alto: edad >75+HTA, >75+mujer, TAS>160+ictus,
Riesgo moderado: HTA, >75, DM
Riesgo bajo: ninguno de los anteriores
Hart, RG, Pearce, LA, Rothbart, RM el al, J Am Coll Cardiol 2000; 35:183
Impacto de FR para Ictus o muerte a los 5 años
Framingham Heart Study, JAMA 2003; 290:1049.
Riesgo cardioembólico y FE
Metaanálisis BAATAF, SPINAF, SPAF; N=1066;
Atrial Fibrillation Investigators, Arch Intern Med 1998; 158:1316.
Factores predictores de Ictus en FA
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Ann Intern Med 1992; 116:1 y 1992; 116:6
Riesgo de TE con AAS (SPAF-III Trial)
Riesgo alto: 1 o más de: TAS >160; mujer >75, ictus previo, IC, FE<30%
Riesgo moderado: HTA, ninguno de los anteriores
Riesgo bajo: ninguno de los anteriores
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, JAMA 1998; 279:1273
CHADS2
N=11.526
Go, AS, Hylek, EM, Chang, Y et al; JAMA 2003; 290:2685
Calculadora CHADS2
www.mdcalc.com/chads2-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk
Eventos según INR
- N=214; FA + previo AIT
European Atrial Fibrillation Trial Study Group, N Engl J Med 1995; 333:5.
Intervalo terapéutico estrecho con AVK
Ictus isquémico
INR diana
(2,0-3,0)
Hemorragia intracraneal
Episodios/1000 años-paciente
80
El efecto anticoagulante de los
antagonistas de la vitamina K
se optimiza manteniendo las dosis
terapéuticas dentro de un intervalo
muy estrecho
60
40
20
0
<1,5
1,5-1,9
2,0-2.5
2,6-3,0
3,1-3,5
Índice internacional normalizado (IIN/INR)
1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.
3,6-4,0
4,1-4,5
> 4,5
ACO + antiagregación – SPAF III
Stroke Prevention in AF investigators. Lancet 1996; 348:633
ACO + antiagregación – SPAF III
Stroke Prevention in AF investigators. Lancet 1996; 348:633
El ictus relacionado con FA se puede prevenir
2/3 de los ictus por FA se pueden
prevenir con un tratamiento
anticoagulante adecuado (INR 2-3)1
Ictus
Muerte
67%
26%
Se recomienda un tratamiento
anticoagulante con un AVK en
pacientes con más de 1 factor de
riesgo moderado2
Un metaanálisis de 29 estudios en
28.044 pacientes demostró que una
dosis ajustada de warfarina reduce
el ictus isquémico y la mortalidad
por todas la causas1
1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906
Control INR: ensayos clínicos frente a práctica clínica
Control del INR en ensayos clínicos frente a la práctica clínica (TIT*)
Ensayo clínico1
% de pacientes elegibles
tratados con warfarina
66%
Práctica clínica2
44%
38%
25%
18%
9%
< 2,0
2,0-3,0
> 3,0 INR
* TIT = Tiempo en el intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0)
1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Pooled data: up to 83% to 71% in individualized trials; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.
Limitaciones del tratamiento con AVK
Ajustes frecuentes de
la dosis
Respuesta
impredecible
Intervalo terapéutico
estrecho
(rango INR 2-3)
Control sistemático
de la coagulación
Aparición/
Desaparición lenta
de la acción
El tratamiento
con AVK tiene
diversas
limitaciones
que dificultan
su uso en la
práctica
Numerosas
interacciones entre
alimentos y fármacos
Numerosas
interacciones
farmacológicas
Resistencia a la
warfarina
1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin
2008; 26:169-187.
Posibles tratamientos en FA
• AVK (warfarina, acenocumarol)
– iniciación con o sin HBPM según riesgo
• antiagregación plaquetaria
- AAS (75 – 325 mg/día)
- clopidogrel
- no combinación por aumento de hemorragia
• IDT (ximelagatran, dabigatran)
• Inhibidores Factor Xa (idraparinux, rivaroxaban, apixaban)
• otros (inhibidores de factor tisular, FVII, FV, FVIII, FIXa)
Cascada de coagulación
Vía intrínseca
(contacto)
X
Warfarina*
Antitrombina
Vía extrínseca
(factor tisular)
Inhibidores
indirectos de FXa
Heparina/
HBPM
Xa
Inhibidores
directos de Xa
Protrombina
Fibrinógeno
Xa inactivada
Antitrombina
Cofactor II de la heparina
Trombina (IIa)
Fibrina
*Además, resultan afectados por la warfarina los siguientes factores
dependientes de la vitamina K: Factor VII, Factor IX, Proteína C, Proteína S
Trombina inactivada
Dabigatrán
etexilato
Función de la trombina en la coagulación
La trombina es el actor principal en la formación de trombos
Es responsable de la conversión de fibrinógeno en fibrina, el
paso esencial en la formación de un trombo (coágulo)
La trombina es el estímulo individual más potente de la
activación plaquetaria
Incluso pequeñas cantidades de trombina pueden iniciar el
aumento de los factores de coagulación responsables de la
producción adicional de trombina
RE-LY® - el mayor estudio de variables de la FA
RE-LY®: evaluación aleatorizada del tratamiento
anticoagulante a largo plazo (Randomised
Evaluation of Long term anticoagulant therapy)
El estudio más avanzado con un nuevo anticoagulante oral en PIFA
18.113 pacientes aleatorizados durante 2 años
El 50% de los pacientes incluidos no había recibido tratamiento previo
con AC orales
964 centros en 44 países
Observación del último paciente: marzo de 2009
Los resultados se presentaron en el Congreso ESC 2009
RE-LY® - diseño del estudio
Fibrilación auricular no valvular con riesgo moderado o alto de ictus
o embolia sistémica (al menos un factor de riesgo adicional)
R
Warfarina
1 mg, 3 mg, 5 mg
(INR 2,0-3,0)
N = 6000
Dabigatrán etexilato
110 mg dos veces al día
N = 6000
Dabigatrán etexilato
150 mg dos veces al día
N = 6000
Objetivo principal: no inferioridad respecto a la warfarina
Seguimiento mínimo de 1 año, máximo de 3 años y medio de 2 años
Criterio principal de valoración: ictus + embolia sistémica
RE-LY® - criterios de inclusión
1) Fibrilación auricular documentada
2) Un factor adicional de riesgo de ictus:
a) Antecedentes de ictus, AIT o embolia sistémica
b) FEVI inferior al 40%
c) Insuficiencia cardíaca sintomática, clase II de NYHA o superior
d) Edad de 75 años o más
e) Edad de 65 años o más y uno de los siguientes factores de riesgo
adicionales: diabetes mellitus, AC o hipertensión
RE-LY®
RE-LY® - Resultados
RE-LY® - Resultados
RE-LY® - Resultados
RE-LY® - Efectos no deseados
Dabigatrán etexilato (Pradaxa®)
Características de dabigatrán etexilato1
Elevada afinidad y especificidad de unión a la trombina libre y a la trombina
ligada a los coágulos
Biodisponibilidad: 6,5%
Excreción renal: 80%
Baja unión a proteínas
Semivida: 12-17 h
Bajo potencial de interacción con fármacos y alimentos
Sin participación con CYP450
Efecto anticoagulante predecible
Dosis fijas
Sin necesidad de controlar la coagulación o las plaquetas
Sin toxicidad hepática basada en los datos clínicos disponibles
1. Pradaxa® (dabigatrán etexilato). Resumen de las características del producto. Abril de 2008
Resumen
1) FA supone gran carga sanitaria y económica
2) AVK siguen siendo el tto de elección para prevenir
morbimortalidad asociada debida a TES
3) Dabigatran (u otros fármacos en desarrollo) puede ser
una alternativa para AVK (precio, dosis, interacciones)
4) Tratamientos quirúrgicos/invasivos aún muy limitados
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