Elementos de gestión clínica y de
MBE
¿En el ámbito clínico con base a
qué se toman las una decisiones?
¿Y que tanto puede afectar una
decisión?
Experiencias previas
Lo aprendido en la Universidad
Nuestras Percepciones
Preguntando a los cercanos
Libros
Visita médica
Revistas
!Depende del nivel en el que se tome…¡
¿Quién toma la decisión?
MICRO
MESO
Decisiones Clínicas
Toma de Decisión Cuidados de la Salud
Políticas Basadas en Evidencias
MACRO
Elementos
 Ética Individual
 Ley de Rescate
 Ética Colectiva:
 Equidad-Igualdad
¿INTERESES?
Confianza en visitadores
 Relaciones industria
Farmacéutica con Médicos
 Transparencia con estudiantes

Elementos que pesan en decisión
final
Las decisiones en atención a la salud implican, la
interacción entre diferentes factores, cuyo peso es
diferente en cada sistema de salud.
EVIDENCIAS
MICRO
RECURSOS VALORES
De: J.A. Muir Gray. Evidence-based Healthcare. Churchill Livingston. 1997
MESO
MACRO
La incertidumbre en la Toma de
decisiones una realidad

Conocimiento Incompleto de los problemas





Datos del que consulta
Datos del que los toma
Lo que se escribe
Interpretación errónea
Problemas con las evidencias

En cuanto fuentes de información disponibles







Actualización
Sesgos de publicación
Ámbitos en lo que se produce
Capacidad de búsqueda
Capacidad de interpretación
Posibilidad de aplicación
Desconocimiento de resultados
Sistematización
Principio básico

Reconocer que si se desea impactar la salud de una
persona o una comunidad, se necesita de un
conocimiento que para poder ser aplicado se deberá
tomar en cuenta los grados de validez de la
información, los valores y recursos existentes.
Que sucede

Variabilidad

Grado de evidencia que apoya práctica

Existencia de evidencias no implica cambios

Nuevos conocimientos (más de 30000 citas
/mes a medline- conocimiento se dobla cada 19
años)

Deterioro de conocimiento

Evidencias impacto de EMC.

Para ayudar a identificar intervenciones
entrantes y salientes

Disminución de costos
Que más sucede…
Mantenerse al día
Mantenerse al día en Pediatría









Pediatrics – 40 art x 12 m
New England Journal of Medicine – 5 a x 52 s
Lancet - 6 a x 52 s
Journal of Pediatrics – 18 a x 12 m
Pediatric Infectious Disease Journal - 15 a x 12 m
JAMA 8 a x 12 m
BMJ 10 a x 52 m
Archives of Pediatric and Adolescent Medicine – 10
a x 12 m
1694 a x año = 5 a x día
Tiempo que se invierte en lectura:
Auto reporte lectura previa:



Estudiantes:
60-120 min
(Internos 75% ,40% residentes, 30% de Interconsultantes
NO LEYERON NADA)
Residentes –
Interconsultantes
10-60 min
Dr. Shahram Yazdani
13
LOS MEDICOS NECESITAMOS INFORMACION
SI SE NOS PREGUNTA:

LA NECESITAMOS 2 VECES POR SEMANA

LA OBTENEMOS DE LIBROS DE TEXTO Y REVISTAS MEDICAS
SI SE NOS VIGILA:

LA NECESITAMOS HASTA 60 VECES

POR SEMANA (2 DE CADA 3 PACIENTES)

LA OBTENEMOS EL 30% DE LAS VECES

LA OBTENEMOS DE COLEGAS
¿Cuál es el Impacto que se busca?
MBE?

Antecedentes: Revisiones asistemàticas hechas por expertos


1973 Wennberg
1980 David Eddy

Movimiento iniciado por una coalición de médicos,
epidemiólogos, investigadores, educadores, elaboradores de
políticas en salud.

Integración de la experiencia clínica individual, las mejores
evidencias clínicas disponibles y valores , a partir de una
investigación sistemática para tomar decisiones sobre el
cuidado de los pacientes.
¿Valores de paciente?
Valores de paciente





Riesgos
Creencias
Preferencias de utilización
Alteraciones vida cotidiana
Costo de oportunidad
¿Valores sociales?
¿Valores sociales?




Concepción de la salud
Disponibilidad de servicios: trx efectivo
gratis para todos? vs Darwinismo
social
Qué riesgos cubrir y cómo
¿La vida no tiene precio?
LASIX  frusemide:
£ 90,000
simvastatin  cerivastatin:
£ 500,000
TENORMIN  atenolol:
£ 700,000
diclofenac  ibuprofen:
£ 1,000,000
Total:
£ 2,290,000
 how many hips would these savings
purchase?
Valores médicos
¿Cuáles son y de que dependen?
Áreas de aplicación?
En cualquier tipo de intervención de
salud:
preventiva
diagnóstica
terapéutica
¿Cómo se realiza?
Hay niveles

Básico




Intermedio




Formula pregunta
Fuentes precalificadas
Asume validez
Formula pregunta
Búsqueda general
Análisis crítico
Avanzado



Formula preguntas
Búsqueda sistemática
Revisiones sistemáticas- Metanálisis
Que se necesita

Experiencia







En realización: historia clínica y examen físico.
Conocimientos clínicos
Conocimiento del paciente y su entorno
Destreza en transmitir información
Establecer un ambiente terapéutico
Conocimiento de recursos disponibles.
Habilidades




Práctica reflexiva
No todo lo que brilla es oro
Búsqueda de literatura
Interpretación de la literatura
Tronco común para la práctica
Cinco pasos:
1. Formular una pregunta clara a partir del
problema clínico a analizar
2. Buscar sistemáticamente la evidencia
disponible en las fuentes de información
que conteste la pregunta
Cómo se realiza? 2/2
3. Analizar críticamente la validez y utilidad
de los resultados descritos
4. Aplicar los resultados de esta valoración a
la práctica clínica
5. Evaluar resultados
Algunas bases
Formular una pregunta
Acrónimo «PICO»
P:
¿En un hombres de 55 años de
edad, 35 años de tabaquismo,
I:
la aplicación de Bupropion,
C:
comparado con terapia de
remplazo de la nicotina,,
O:
puede ser mejor en el largo plazo
para interrumpir consumo de
tabaco?
Graphic Appraisal Tool for Epidemiological studies
Graphic Approach To Evidence Based
Practice
Graphic Approach To Epidemiology

P
E
C
O
T
P
Recruitment bias
Allocation bias
E
T
C
O
Maintenance bias
Outcomes
Measurement bias
Pregunta:
Selección?
Representativa?
Participants
Index group (IG) &
Gold standard
Comparación (CG)
Outcome
Validez
+
-
I C
G G
Reproducible
Allocation
Mantienen?
+ A
B
C
D
Medición
blind subjetiva?
OR
objectiva?
Mejor Estudio Acorde a Tipo de Pregunta
Tipo de Pregunta
Mejor Tipo de estudio
Tratamiento
RCT-Cohorte-casos y Control Serie de casos
Diagnóstico
Prospectivo – Comparacíon Ciega con “Gold
Standard”
Etiología/Daño
RCT- Cohorte- Casos y Contról- Serie de Casos
Pronóstico
Cohorte – Casos y Contról- Serie de Casos
Prevención
RCT- Cohorte- Casos y Control- Serie de casos
Examen Clínico
Prospectivo, Comparación con “Gold Standard”
Costo
Análisis Económico
Jerarquía de las Evidencias
MA
RS
RCT
Estudios de
Cohorte
Estudios Casos y
Controles
Casos-Series de Casos
Investigación Animales
Evaluación de la evidencia
Jerarquía de la evidencia científica
(US Preventive Task Force)
I
Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo
aleatorizado y controlado diseñado de forma apropiada
II-1
Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no
aleatorizados y bien diseñados
II-2
Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso
de un centro o por un grupo de investigación
II-3
Evidencia obtenida a partir de múltiples series
comparadas en el tiempo con o sin intervención
III
Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios
descriptivos o informes de comités de expertos
Recomendaciones para el uso de intervenciones:
A.
Existe una buena evidencia para considerar su uso
B.
Existe una aceptable evidencia para considerar su uso
C.
Existe una evidencia contradictoria para considerar u uso y
la recomendación debería hacerse a partir de otros
argumentos
D.
Existe una aceptable evidencia para excluir su uso
E.
Existe una buena evidencia para excluir su uso
I
La evidencia que existe es insuficiente de manera que la
decisión debería tomarse considerando otros factores
Metanalisis- Revisiones de la literatura
Trabajos Existentes
Trabajos Identificados
Trabajos Localizados
Trabajos que
Comprenden Criterios de
Inclusión
Trabajos
Pertinentes
Porqué los metanalisis?
Por qué los metanalisis
•
•
•
•
•
•
•
Tamaño muestral
Aumentar potencia
Resumir información
Mejora análisis de sub-grupos
Resuelve controversias
Imposibilidad de repetir estudio
Ayuda reducir estudios
Cual es el mas grande
Cuantos estudios
Cuál el más pequeño
Estudios de Mayor Evidencia
RANDOMIZADOS
METANALISIS
ESTUDIOS DE COOHORTES
Caso Control
REPORTE DE CASOS
Grupos de Revisión
Filtros de Apreciación Crítica
50,000 artículos /año
de 120 revistas
~2,500
artículos/año
Llenan críterios de
selección
(95% diminución
ruido)
SISTEMAS
SIPNÓPSIS
SÍNTESIS
Ejemplos
Sistemas computarizados
de soporte a la decisión
(CDSS)
Revistas de MBE
Revisiones Cochrane
Artículos Originales
ESTUDIOS
Systems: Up-to-Date
Systems: Clinical Evidence
http://www.clinicalevidence.com
Syntheses: The Cochrane Library
De que se trata
Abstract
estructurado
Comentario del
experto
Recalculo de los
resultados
PubMed <www.pubmed.gov>
Cochrane Collaboration <www.cochrane.org>
TRIP Database <www.tripdatabase.com/>
NICHSR: National Information Center on
Health Services Research & Health Care
Technology <http://www.nlm.nih.gov/nichsr/nichsr.html>
Guías de Práctica Clínica.
Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera
sistemática, para ayudar a los clínicos y a los
pacientes en el proceso de la toma de decisiones,
sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas
para resolver un problema clínico en unas
circunstancias sanitarias específicas.

Ejemplos de bases de datos: National Guideline
Clearinghouse (NGC), Canadian Medical
Association (INFOBASE), EBM Guidelines, National
Library of Guidelines, Medline (PubMed),
SIGN
PubMed via
Google
BOTON
DIAGNOSTICO
“OR” sinónimos
* Cualquier
letra
Retos



Tiempo
Recursos
Comprender limitaciones


No todo está escrito
No toda evidencia es aplicable
Vencer
algunas
Leyendas
urbanas del mundo clínico






Revistas prestigiosas
Por algo se publica
Lo nuevo es mejor
Autores de prestigio
Los que publican no tienen sesgos
El conocimiento está en el especialista
Boton
diagnostico
Nuestro Futuro
Decisión basada en
opiniones
Decisión basada en
Decisión Basada en Evidencias
evidencias
Aumento de presión
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