Seminario
Dolor Pélvico Crónico
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
Karolina Rojas Núñez
A95462
Historia Clínica
• El inicio ¿Cuándo y cómo empezó el dolor? → ¿Cambió con el
tiempo?
• Ubicación localizar de forma específica → ¿Se puede poner un dedo
donde le duele?
• Duración → ¿Cuánto tiempo dura?
• Características → Calambres, dolor punzante, ardor, hormigueo,
picazón
• Alivio / agravantes → ¿Qué lo hace mejorar (medicamentos,
reducción del estrés, calor / hielo, la posición de cambio) o peor
(actividad específica, el estrés, el ciclo menstrual)?
Historia Clínica
• Síntomas asociados → (dispareunia, dismenorrea, sangrado
anormal, flujo, infertilidad)
• Síntomas GI →(estreñimiento, diarrea, hinchazón, gases,
rectorragia)
• Síntomas GU → (frecuencia, disuria, urgencia, incontinencia)
• Irradiación → ¿Se mueve a otras áreas (dermatoma)?
• Temporal → ¿Qué hora del día (relación con el ciclo menstrual y las
actividades de la vida diaria)?
• Severidad → Escala de 0-10
Interrogatorio dirigido a los síntomas
Sangrado vaginal anormal, flujo, dismenorrea,
dispareunia, infertilidad
Estreñimiento, diarrea, flatulencia, hematoquecia,
y la relación entre el dolor y la alivio del dolor con
los movimientos intestinales
Trauma, exacerbación con el ejercicio, o los
cambios posturales
Urgencia, frecuencia, nicturia, disuria,
incontinencia, hematuria
Historia Clínica
• Ingesta de medicamentos, evaluaciones previas para el dolor, y los
informes quirúrgicos y patologías asociadas.
• Los síntomas de un proceso agudo debe alertar al médico por una
intervención médica o quirúrgica inmediata, cuadro agudo
acompañado de:
–
–
–
–
–
–
Temperatura elevada
Hipotensión ortostática
Signos peritoneales
Masa abdominal
Cultivos positivos del tracto genital o urinario
Una prueba de embarazo positiva.
Examen Físico
Zona lumbosacra, genitales
externos e internos
Bimanual y rectovaginal
Prueba de Carnett
De pie: examinar por hernias
abdomen y pélvis
Exámen pélvico
• Prueba de Carnett , que es una evaluación del abdomen con los músculos tensos.
– El dolor de la pared abdominal se ve aumentada y el dolor visceral disminuye
con estas maniobras
El componente psicológico
• Historia de dolor psicológico actual y/o pasada se centra sobre los
factores:
–
–
–
–
–
Psicosociales
Historia del pasado sexual
Física o emocional, abuso
Antecedentes de hospitalización psiquiátrica
Intentos de suicidio.
• Abuso sexual en la infancia como factor de riesgo.
• El dolor suele ir acompañada por la ansiedad y la depresión.
Causas de dolor pélvico crónico
A. GINECOLÓGICAS
1. Endometriosis
• Se puede demostrar en un 15% a 40% de las pacientes
sometidas a laparoscopia para dolor pélvico crónico
• La endometriosis produce una reacción inflamatoria , con el
tiempo esto da lugar a adherencias entre órganos pélvicos.
• De un 30 a 50% de las pacientes no tienen dolor
independientemente del estadio.
• Un 40% a 60% de las pacientes no se encuentra en el
examen independientemente de la etapa.
1. Endometriosis
• Lesiones infiltrantes de la endometriosis que implican
el tabique rectovaginal y el intestino, los uréteres y la
vejiga.
• Endometriosis vaginal y úterosacra están asociados
con la dispareunia profunda.
• La producción de prostaglandina puede dar un fuerte
dolor en algunos pacientes con enfermedad leve.
Diagnóstico quirúrgico
2. Adherencias
Síntomas
• El dolor abdominal no
cíclico
• Aumentado con el
coito o actividad física
• No hay ningún síntoma
patrón específico
Signos
• Disminución de la
movilidad de los
órganos pélvicos
• Procedimiento
quirúrgico previo
Diagnóstico
• La laparoscopia dx se
recomienda :
• Si las causas somáticas
se descartan
• Los resultados de la
evaluación psicológica
son negativos
3. Congestión Pélvica
• Venografía transuterina revela desaparición retardada del
medio de contraste en el útero y venas ováricas.
• Teniendo en cuenta que las mujeres embarazadas y
puérperas tienen congestión pélvica asintomática, el papel de
las venas congestionadas en la producción de dolor pélvico es
incierto.
3. Congestión Pélvica
Síntomas
• Dolor abdominal
inferior bilateral y la
espalda.
• Dismenorrea.
• Dispareunia
• SUA
• Fatiga crónica y
síntomas de intestino
irritable.
Signos
• El útero es a menudo
voluminoso
• Los ovarios se amplían
con múltiples quistes
funcionales
Diagnóstico
• Venografía transuterina
• Ecografía pélvica
• RM
• Laparoscopia
Manejo: supresión hormonal, embolización de la vena ovárica,
o histerectomía y ooforectomía
4. Salpingo-ooforitis subaguda
• Suele ser una secuela de una infección por
chlamydia o mycoplasma.
• La sensibilidad abdominal y dolor anexial
bilateral son típicos de infección pélvica
5. Síndrome de ovario remanente
• En una paciente en edad reproductiva que ha tenido una
salpingo-ooforectomía bilateral, con o sin una histerectomía .
• Ocurre donde la extracción incompleta de tejido ovárico
puede resultar en el futuro en quistes pélvicos y en cuadro de
dolor.
Diferenciar de Síndrome de ovario residual en el que un ovario
intencionadamente dejado en su lugar durante la cirugía ginecológica
eventualmente causa dolor abdominal.
5. Síndrome de ovario remanente
Síntomas
Signos
Diagnóstico
• Lateralización dolor
pélvico.
• Dolor agudo y
punzante o constante,
sordo.
• Asociado con síntomas
del tracto GU o GI
• Dispareunia profunda
• Dolor en el flanco
• Aparecen de 2 a 5 años
después de la
ooforectomía inicial
• Ecografía confirma
generalmente una
masa con las
características de tejido
ovárico.
• Masa dolorosa en la
región lateral de la
pelvis es
patognomónico.
Manejo: El tratamiento médico inicial con danazol, altas dosis de progestinas, o
anticonceptivos orales por lo general proporciona resultados. Laparotomía.
B. GASTROENTEROLÓGICAS
El útero, cuello del útero, anexos, el íleon, colon sigmoide y el recto comparten la
misma inervación visceral. El dolor viaja a través de los nervios simpáticos a los
segmentos de la médula espinal T10 a L1
Enfermedad inflamatoria intestinal
• Tales como Crohn o colitis, enterocolitis infecciosa, tumores
intestinales, apendicitis, y hernia.
• Síndrome del intestino irritable : 60% de las remisiones al
ginecólogo para dolor pélvico crónico.
• Se estima que un 35% de los pacientes con dolor pélvico crónico
tienen un diagnóstico concurrente de SII.
• Las mujeres que han tenido una histerectomía por dolor pélvico
crónico tienen el doble de probabilidades de tener SII.
• Dolor referido anormal con distensión colónica.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Síntomas
•
•
•
•
Dolor abdominal
Distensión abdominal.
Flatulencia excesiva
Diarrea alternada y
estreñimiento
Signos
• Sensibilidad al palpar
sigmoides, durante el
tacto rectal y heces
duras en ampula rectal.
Diagnóstico
• Criterios de Roma III
Manejo: educación, la reducción del estrés, fármacos formadores de masa y otros
tratamientos sintomáticos, y dosis bajas antidepresivos tricíclicos
C. UROLÓGICAS
1. Síndrome uretral
• Es un complejo de síntomas incluyendo:
–
–
–
–
–
Disuria
Frecuencia y la urgencia de orinar
Molestia suprapúbica
Dispareunia
A menudo en ausencia de cualquier anomalía de la
uretra o la vejiga.
• La causa es incierta y se ha atribuido a una infección subclínica,
obstrucción uretral, psicogénico y factores alérgicos
1. Síndrome uretral
Síntomas
• Urgencia urinaria,
frecuencia, presión
suprapúbica
• Incontinencia urinaria
• Sensación evacuación
incompleta
• La dispareunia
Signos
Diagnóstico
• Realizar examen físico y
psicológico.
• Análisis de orina y
cultivos para descartar
infección.
• Cistoscopía para para
descartar salida
divertículo uretral,
cistitis intersticial, y
cáncer
Manejo: pacientes en los que ningún agente infeccioso está presente, pero que tienen
piuria estéril responden a doxiciclina o eritromicina. Terapia hormonal en mujeres
postmenopáusicas. La dilatación uretral puede ser considerado
2. Cistitis Intersticial
• Signos:
– Dolor suprapúbico.
– Un análisis de orina puede revelar microhematuria sin
piuria, aunque los resultados pueden ser normales.
• Síntomas:
– Micción frecuente grave e incapacitante, urgencia, nicturia,
disuria y hematuria ocasional.
– Dolor suprapúbico, pélvico, uretral, vaginal o perineal es
común y se pueden aliviar en cierta medida por el vaciado
de la vejiga.
•Más frecuente en mujeres que en hombres
•Mayoría entre los 40 y 60 años
•Etiología desconocida
•Se acepta la etiología autoinmune
2. Cistitis Intersticial
• Diagnóstico:
– Clínica
– Cistoscopía
– Bx: edema de la submucosa , vasodilatación , infiltración
de macrófagos, células plasmáticas y eosinófilos.
Manejo:
Cambios en la dieta, reducción de estrés, entrenar la musculatura del suelo pélvico.
Farmacéutico, incluyendo anticolinérgicos, antiespasmódicos, y agentes anti-inflamatorios.
D. CAUSAS NEUROLÓGICAS Y
ENFERMEDADES
MUSCULOESQUELÉTICAS
1. Atrapamiento de nervio
• Puede ocurrir espontáneamente o en semanas o años
después incisiones en la piel suprapúbica.
• Los nervios ilioinguinal (T12 y L1) o iliohipogástrico (T12 y L1)
puede llegar a ser atrapado entre los músculos transverso y
oblicuo interno, especialmente durante la contracción
muscular.
• Puede haber lesión del nervio femoral durante las
laparotomías.
1. Atrapamiento de nervio
• Síntomas:
– Ardor, dolor y parestesias en el dermatoma
– Lesión del nervio femoral produce incapacidad para flexionar
la articulación de la cadera o de extender la rodilla
– El ejercicio exacerba el dolor
• Signos:
– El dolor es localizado.
– Punto de máxima sensibilidad margen del recto y medial e
inferior a la espina ilíaca anterior.
Manejo: bloqueo de nervio, resección quierúrgica del nervio . Medicamentos para el dolor
neuropático, tales como anticonvulsivantes o antidepresivos pueden ser útiles.
2. Dolor miofacial
Es un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor
localizado, rigidez y cuya característica primordial es la
presencia de “puntos gatillo”.
El dolor miofascial tiene tres componentes básicos:
1. Una banda palpable en el músculo afectado.
2. Un punto gatillo.
3. En patrón característico de dolor referido .
2. Dolor miofacial
• Diagnóstico:
– El paciente debe tener puntos sensibles en los
cuatro cuadrantes.
• Se cree que la causa es una sensibilización del
sistema nervioso central que resulta en la percepción
anormal del dolor crónico.
3. Síndrome del dolor lumbar
• El dolor de espalda puede ser causado por
ginecológico, vascular, neurológica, psicógena.
• Signos:
– El examen consiste en la inspección, la evaluación
con el movimiento, y la palpación.
• Manejo:
– Consulta ortopédica o reumatológica.
Manejo del dolor pélvico crónico
a)
Enfoque Multidisciplinario
b)
Este enfoque incorpora al ginecólogo, psicólogo y fisioterapeuta.
c)
Terapia Médica
d)
Laparoscopia
e)
Lisis de adherencias
f)
Neurectomía presacra y ablación del nervio uterino
g)
Histerectomía
Gracias!!
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