EVC durante el Embarazo, Parto y
Puerperio
Dr. José Luis Ruiz Sandoval
Servicio de Neurología
Hospital Civil de Guadalajara “Fray
Antonio Alcalde”
Febrero 2014
EVC durante el Embarazo, Parto y
Puerperio
Epidemiología (USA)
El riesgo de EVC (IC, HIC y TVC) varía de 3.8 a
29.1/100,000 partos.
EVC durante el Embarazo, Parto y
Puerperio
Epidemiología (Francia)
“The French Stroke in Pregnancy Study Group”
Preeclampsia/eclampsia:
47% de infartos cerebrales
44% de hemorragias intracerebrales
“Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study” (USA)
Preeclampsia/eclampsia:
24% de infartos cerebrales
14% de hemorragias intracerebrales.
EVC durante el Embarazo, Parto y
Puerperio
El Embarazo y Puerperio son condiciones que predisponen o
incrementan el riesgo de Enfermedad Vascular Cerebral
Tiempo
Tipo de EVC
Mecanismo (s)
Pronóstico
¿?
Infarto cerebral
Hemorragia intracerebral
Trombosis venosa cerebral
Estasis venosa
Hipercoagulabilidad
HAS-embarazo
pre-eclampsia*
eclampsia
Diabetes-gestacional
Fibrinógeno alto
EVC durante el Embarazo, Parto y
Puerperio
El Embarazo y Puerperio son condiciones que predisponen o
incrementan el riesgo de Enfermedad Vascular Cerebral
Infarto cerebral
Hemorragia intracerebral
Trombosis venosa cerebral
Estasis venosa
Hipercoagulabilidad
HAS-embarazo
pre-eclampsia*
eclampsia
Diabetes-gestacional
Fibrinógeno alto
* Factor de riesgo independiente para EVC en seguimientos a largo plazo 30@ (5 veces +)
• Condicionantes subyacentes comunes (pre-eclampsia/EVC)
* Prevención primaria….
EVC durante en Embarazo, Parto
y Puerperio
Experiencia en una cohorte mexicana de 240 pacientes
(embarazo, parto y puerperio) entre 1988 al año 2005
Tiempo
Tipo de EVC
Mecanismo (s)
Pronóstico
EVC durante en Embarazo, Parto
y Puerperio (n=240)
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (1988-2005)
Pacientes consecutivos
Estudios de imagen:
TAC, IRM , ARM, Veno-IRM, Angiografía
Panel antitrombofilia:
APP, PC, PS, ATT-III, rPCa, mutación del gen de la protrombina
(G20210A) y niveles de homocisteina en pacientes seleccionados.
Tipos de EVC:
Infarto cerebral (IC), hemorragia intracerebral (HIC) y Trombosis venosa
cerebral (TVC).
EVC durante en Embarazo, Parto
y Puerperio (n=240)
Tiempo del EVC
Embarazo
1ro, 2do o 3er Trimestre
Parto
Primeras 12 horas
Puerperio
12 hrs a 5 semanas
Evolución del embarazo
Interrupción
Embarazo interrumpido
48 hrs después del EVC
Continuado
(no interrumpido)
EVC durante en Embarazo, Parto
y Puerperio (n=240)
Pronóstico (materno) al alta
Recuperación excelente
Rankin 0-1
Incapacidad leve
Rankin 2
Incapacidad
moderada/severa
Rankin 3-5
Muerte
Rankin 6
Pre-eclampsia/eclampsia
Davey DA.
The classification and
definition of the hypertensive
disorders of pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 1988;
158: 892–898.
27%
17%
57%
153 (64%)
72 (30%)
15 (6%)
Tiempo del EVC y tipo de EVC
Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio
Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio
Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio
Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio
Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio
2.- Primer trimestre
3.- PUERPERIO
Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio
2.- Primer trimestre
3.- PUERPERIO
Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio
2.- Primer trimestre
3.- PUERPERIO
Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio
2.- Primer trimestre
3.- PUERPERIO
Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio
2.- Primer trimestre
3.- PUERPERIO
Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
Pre-eclampsia/eclampsia
Anemia
9.6%
61%
Trombofilia: 60/136 (58% anormalidades)
rPCa
11
SAPP
10
Hiperhomocistinemia 9
Deficiencias PS
2
Deficiencias PC
2
Deficiencias ATT-III
1
Stroke 2004;35;664-670
ISCVT n=624
20.1
Stroke 2004;35;664-670
N= 2000 pacientes, de los cuales 59 fueron TVC (3%)
45% asociadas a embarazo y puerperio
Tratamiento de TVC
Medidas generales
Manejo del cráneo hipertensivo
Evacuación del hematoma
Craniectomía descompresiva
Anticoagulación:
Heparinas de bajo peso molecular (embarazo)
Heparina (puerperio)
Warfarina/acenocumarina (puerperio)
(mínimo 6 meses)
(indefinida: estado protrombótico)
Nuevos anticoagulantes orales ?????
Recurrencia de TVC en próximos
embarazos
Riesgo es de 2 - 4 %
Es mayor en estados protrombótico
•Vigilancia estrecha en subsiguientes embarazos
(no se contraindica embarazo)
Heparinas de bajo peso molecular??
Infarto cerebral en el embarazo, parto y puerperio
64/240 (27%)
Mecanismo del IC
Asociado a Pre-eclampsia/eclampsia
23 (36%)
Indeterminado
20 (31%)
Cardioembolismo*
5 valvulopatía mitral
5 foramen oval permeable
10 (17%)
27/64 estudio trombofilia
SAPP 9, Deficiencia PC 1, LES 1
11 (17%)
Angiopatia puerperal
Disección arterial
2
1
* Ningún caso asociado a cardiomiopatía dilatada
Infarto cerebral en el embarazo, parto y puerperio
64/240 (27%)
Infarto cerebral en el embarazo, parto y puerperio
64/240 (27%)
Medidas generales
Trombólisis intravenosa (poca experiencia)
Manejo del cráneo hipertensivo
Craniectomía descompresiva
Heparina a dósis profiláctica
Antiagregantes plaquetarios
Anticoagulantes (cardioembolismo, estado protrombótico)
Hemorragias intracerebrales durante el embarazo,
parto y pueperio n=40 (17%)
Hemorragias intracerebrales durante el embarazo,
parto y pueperio n=40 (17%)
Tratamiento de la Hemorragia intracerebral
Medidas generales
Manejo del cráneo hipertensivo
Evacuación del hematoma
Abordaje de etiología (exéresis de MAV)
Evolución del embarazo n=64/72
72 (30%)
Continuado: 34 ( 53% )
15 (6%)
Interrumpido: 30 (47%) (70% en el
tercer trimestre)
HIC: 53%
IC : 33%
TVC: 13%
Pre-eclampsia/eclampsia 17 casos
El propio EVC
13 casos
Condición al egreso
hospitalario
Encefalopatía posterior reversible (PRES)
Pre-ecampsia/eclampsia
Cefalea
Síntomas visuales
Crisis convuslivas
Confusión
Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible
Cefalea
Confusión
Crisis convuslivas
Déficits motor/sensitivo
Signos de alarma
1.- Nulo control pre-natal
2.- Anemia
3.- Hipertensión
4.- Pre-eclampsia
5.- Eclampsia
6.- Cefalea
7.- Síntomas visuales
8.- Crisis convulsivas
9.- Déficit motor o sensitivo
10.- Afasia/disartria
11.- Confusión
12.- Alteración del estado de conciencia
13.- Signos meníngeos
14.- Papiledema
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EVC en embarazo parto y puerperio