ANGINA INESTABLE
Tratamiento conservador vs
Tratamiento Invasivo
CLÍNICA CARDIOVASCULAR SANTA MARÍA
OBRA DE LA CONGREGACIÓN MARIANA
Agudo
Largo plazo
Estratificación
del riesgo
Bajo
Intermedio
Alto
Puntaje de riesgo TIMI
Angina inestable / infarto no ST
Muerte / IM / Revasc (%)
45
Edad > 65 años
> 3 CAD factores de riesgo
Estenosis previa > 50%
Desviación ST
> 2 eventos angina < 24 h
ASA en últimos 7 días
Marcadores cardiacos
40
35
30
25
40.9
26.2
19.9
20
13.2
15
8.3
10
4.7
5
0
0/1
2
3
4
5
6/7
Número de factores de riesgo
% Población: 4.3
17.3
32.0
29.3
13.0
3.4
Antman et al JAMA 284: 835, 2000
Probabilidad de muerte / IM / revasc
Efectos del tratamiento de acuerdo
con estratificación por TIMI
0.5
UFH
Enox
0.4
Puntaje
Tratamiento
NNT
0.3
0.2
Interacción p= 0.02
0.1
0
1
2
3
4
TIMI
5
6
7
Principios
Las preguntas específicas
Tratamiento inicial

Heparina vs Heparina de bajo peso

ASA vs ASA/Clopidogrel

Uso temprano IIb/IIIa

Invasivo vs Conservador

Si es invasivo, que tan pronto en el laboratorio

Si es conservador, transferir o no
Tratamiento posterior

Si es refractario, al laboratorio o aumentar droga

Necesidad de definir anatomía

Tratamiento a largo plazo
Tratamiento
Más fácilmente aplicable
Menos recursos terciarios
Es bueno para pacientes sin riesgo alto
Conservador
Invasivo
Menos efectivo para pacientes de alto riesgo
La anatomía no es corregida
Hospitalización más larga
Tratamiento
Corrección rápida de la anatomía
Definición del problema anatómico
Hospitalización más corta
Más efectiva en pacientes de alto riesgo
Conservador
Riesgo del procedimiento
Recursos terciarios
Costos
Disponibilidad permanente
Invasivo
Tratamiento
Conservador
ASA
Manejo inicial
UFH / LMWH
isquemia
No isquemia
Transferir?
Tto. médico
Antagonista
GP IIb/IIIa
Tienopiridina
Cateterismo
urgente
CABG
PCI
Pre o posprocedimiento?
Tratamiento
Invasivo
ASA
Manejo inicial
UFH / LMWH
Antagonista
GP IIb/IIIa
Manejo
médico
Tienopiridina
Cateterismo
pronto
CABG
PCI
Pre o posprocedimiento?
VANQWISH

Mortalidad mayor en pacientes
revascularizados

La mayoría de muerte ocurrió por
cirugía 11.6%

A los 23 meses no hubo diferencia en
infarto y muerte entre tratamiento
invasivo y conservador
FRISC II

Dalteparina 4 días antes de angioplastia

Al año de seguimiento el tratamiento
invasivo mortalidad 2.2% vs 3.9%

Infarto 8.6% vs 11.6%

Readmisiones 37% vs 57%
TACTICS – TIMI - 18

2.220 pacientes

Infarto, muerte y rehospitalización
15.9% en invasivo vs 19.4%

Mejores resultados en troponina +
Relación de TnT y perfusión en TACTICS
80
TnT pos
TnT Neg
72
70
65
58
60
50
43
42
40
29
30
16
20
7
10
0
Trombosis
Severidad
de la
estenosis
Wong et al Circulation 2002; 106: 202-7
Arteria
culpable
ocluida
Flujo
microvascular
alterado
Troponinas en la decisión clínica
Control
19.6
Exp
20
17
% 30 d – muerte / IM
18
16
14
10
12
10
10
8
5.8
5
6
4
2
0
CAPTURE
(NEJM 1999)
TIMI 11B
(JACC 2000)
TACTICS
(JAMA 2001)
Beneficio de la estrategia invasiva según
troponinas y cambios del ST
Muerte, IM, rehospitalización 6 meses
CONS
INV
30
P<0.01
P : NS
P<0.01
P : NS
30
26.3
24.2
25
25
*
%
16.9
20
14.5
14.8
*
20
15
15
10
10
5
5
0
0
TnT -
TnT +
15.3
15.6
No cambios
en ST
16.4
Cambios
ST
Morrow DA. JAMA 2001;286:2405-2412; Cannon CP. N Engl J Med 2001; 344:1879-87
Guías ACC / AHA
La superioridad de la estrategia
invasiva temprana (TACTICS/TIMI
18) es notoria en el manejo de
pacientes de alto riesgo
RITA - 3

1.810 pacientes

Muerte, infarto y angina refractaria
al año 9.6% en invasivo vs 14.5%

Infarto 8.9% vs 13.3%

Hubo mejoría en calidad de vida en
el invasivo
RITA-3: muerte, IM, angina refractaria
Porcentaje acumulativo
30
Conservador
20
10
Intervención
0
0
2
4
6
8
10
12
Tiempo desde la aleatorización (meses)
Fox K et al., Lancet 2002; 360:743-51
ICTUS

1.200 pacientes

Infarto del miocardio 14.6% en
invasiva vs 9.4%

Muerte, infarto y rehospitalización
al año 21.7% vs 20.4%
ISAR - COOL

410 pacientes

Revascularización temprana redujo
infarto y muerte 11.6% vs 5.9%

Mayoría de eventos en brazo
conservador: antes de la angioplastia
ISAR COOL: Invasiva inmediata vs Tardía
Tiempo para cateterización
Número de pacientes (6 horas)
200
Intervención temprana
Media: 2.4 horas
150
100
Enfriamiento
Media: 86 horas
50
0
0
1
2
3
4
5
Días después de la aleatorización
Neuman FJ JAMA 2002
Estrategias invasiva vs Conservadora en angina
inestable / IMNST
TIMI IIIB VANQWISH
1 año
1 año
P:0.42
P:0.025
30
MATE
2 años
P:0.6
Muerte
FRISC II
TACTICS
1 año TIMI 18 – 6 meses
P: 0.005
P: 0.0498
VINO
6 meses
P<0.001
RITA-3
1 año
P:0.007
Infarto no fatal
24.0%
25
22.4%
20
18.6%
17.1%
11.4
15
12.2%
12.5%
12%
3.0
10.8%
10.4%
10.7
2.0
9.5%
10.2
10
6.0
12.6
6.7
7.9
5
7.9
7.3%
7.8
4.1
9.0
12.1%
14%
11.0
4.4
4.0
8.2
6.3%
3.2
10.0
2.2
3.9
3.3
13.2
3.5
13.4
3.1
4.6
3.9
0
Inv. Cons Inv. Cons
N:1473
N:920
Inv. Cons Inv. Cons Inv. Cons
N: 201
N:2457
N:2220
Inv. Cons Inv. Cons
N:131
N:1810
Estrategia óptima para angina
inestable / IMNST
2007
ISAR-COOL
RITA-3
VANQWISH
VINO
MATE
TIMI IIB
TRUCS
TACTICS
TIMI 18
FRISC II
Conservadora
# Pts: 920
1674
7018
Estrategia invasiva temprana
Clase 1
Cualquiera de indicadores de alto riesgo (nivel de evidencia A)
 Angina recurrente en reposo o con mínima actividad física a
pesar del tratamiento
 Troponinas elevadas
 Nueva depresión del ST
 Angina o isquemia con síntomas de falla cardiaca, estertores
o regurgitación mitral
 Prueba de estrés positiva
 FE < 0.40

Hipotensión
 Taquicardia ventricular sostenida
 Revascularización últimos 6 meses
Braunwald E. et al. JACC, Circulation Oct 2002
Indicaciones para angiografía
con una estrategia conservadora

Sospecha de enfermedad de tronco

Dos episodios isquémicos > 5 min

Dolor torácico > 20 min

Depresión ST > 1 mm mientras recibe
heparina

Depresión ST > 2 mm

Isquemia con edema pulmonar
insuficiencia mitral o hipotensión
Indicaciones para angiografía
con una estrategia conservadora






Angioplastia dentro de los 6 meses previos
Cirugía previa de revascularización
Arritmias ventriculares significativas
Función ventricular izquierda alterada
Prueba de esfuerzo anormal durante estado
no agudo
Diagnóstico de enfermedad coronaria en
pacientes con síntomas atípicos
Uso reciente de guías en USA
415 hospitales
> 100.000 pacientes
Angina inestable alto
riesgo (87% Tn+)
Roe, Ohman et al. ACC 2003
Procedimientos cardiacos invasivos
75
Tiempo medios
Cateterismo 22 horas
Angioplastia 21 horas
Cirugía 69 horas
70%
60
52%
41%
45
31%
30
10%
15
0
Cat
Bhatt et al, JAMA 2004
Cat
< 48 h
PCI
PCI
< 48h
CABG
CRUSADE 04, 2003
CRUSADE: Predictores de
manejo de invasivo temprano








Jóvenes
Género masculino
Raza blanca
Sin falla cardiaca
Insuficiencia renal
Cambios isquémicos
Marcadores positivos
Cuidado por cardiología
Bhatt et al, JAMA 2004;292:2096-2101
Tratamiento
Las guías son buenas …
pero quien va a pagar los costos por seguirlas
Invasivo vs Conservador
Conclusión

La estrategia invasiva es superior en
eficacia

Existe beneficio mayor en pacientes con
riesgos intermedio y alto

Es costo efectivo

Existe la necesidad para aumentar el uso
de enfoque invasivo
Descargar

ANGINA INESTABLE Tratamiento conservador vs Tratamiento