OBJETIVO
Recomendar: Umbrales de tratamiento, las
metas y los medicamentos en el manejo de la
hipertensión en los adultos.
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
RESUMEN
HTA
CARGA DE MORBILIDAD
ERC
IAM
ECV
MUERTE
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MAYORES DE 60 AÑOS MENOR DE 150/90
MMHG
30 Y 59 AÑOS DIASTOLICA MENOR 90 MMHG
MENORES DE 60 AÑOS MENOR DE 140/90
MMHG: ERC Y DM
BCC O
DIURETICO
TIAZIDICO.
IECA Y ARA 2
EN ERC.
IECA, BRA 2,
BCC O
DIURETICO
TIAZIDICO
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COMPARACION ENTRE VII Y VIII COMITE
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COMPARACION ENTRE VII Y VIII COMITE
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M Los miembros del JNC 8 fueron seleccionados de
E entre más de 400 en base a la experiencia en:
ENERO 2013 REVISION EXTERNA POR
T
Hipertensión, atención primaria, geriatría,
INSTITUTO NACIONAL DE SANGRE
O cardiología,
nefrología, enfermería, la farmacología,
PULMON
Y
CORAZON
(NHLBI)
LUEGO
D ensayos
clínicos, medicina basada en la evidencia ,
COMENTARIOS
FUERON
DISCUTIDOS
DE
epidemiología, informática y el desarrollo e
O
MARZO A JUNIO
2013
Y SE REALIZO
implementación
de
guías
de
práctica
clínica en los
L
DOCUMENTO
REVISADO.
sistemas de atención.
O
CIENTIFICO SENIOR,
G
OFICIAL Y CIENTIFICO
PRINCIPAL
I
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A
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3
PREGUNTAS
1. En los adultos con hipertensión, no iniciar el tto
farmacológico
en los umbrales
3. En los adultos
con hipertensión,
dar varios fármacos
específicos PA mejorar
de salud?
antihipertensivos
o claseslos
deresultados
fármacos difieren
en
beneficios comparativos y los daños sobre los
de salud?
2. Enresultados
los adultosespecíficos
con hipertensión,
¿el tto
farmacológico a un objetivo de PA especificada
conduce a mejoras en los resultados de salud?
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REVISION DE LA EVIDENCIA
Adultos mayores de 18 años con HTA y 4 subgrupos:
La mortalidad general, las enfermedades
cardiovasculares la mortalidad relacionada con
(ECV), la mortalidad relacionada con la ERC
El infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca,
hospitalización por insuficiencia cardíaca,
accidente cerebrovascular
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REVISION DE LA EVIDENCIA
Adultos mayores de 18 años con HTA y subgrupos:
La CRC (Bypass de la arteria coronaria,
angioplastia coronaria y la colocación de stent
coronario), otra de revascularización (incluye
carótida, renal o de la extremidad inferior)
ESRD (ERC en diálisis o trasplante), duplicación
de la creatinina, reducción a la mitad de la tasa
de filtración glomerular (TFG).
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CLASE DE EVIDENCIA
TIPO DE EVIDENCIA
Bien diseñados, ECA bien ejecutados que representen adecuadamente a las
poblaciones en que los resultados se aplican y directamente evaluar los efectos
sobre los resultados de salud .
Meta-análisis bien realizados de dichos estudios .
Altamente seguro sobre la estimación del efecto, es poco probable que cambien
nuestra confianza en la estimación del efecto más investigación.
ECA con limitaciones menores que afectan a la confianza en , o la aplicabilidad
de los resultados. Bien diseñados , estudios bien ejecutadas no aleatorios
controlados y bien diseñados , estudios observacionales bien ejecutadas
Meta-análisis bien realizados de dichos estudios
Moderadamente seguro sobre la estimación del efecto , la investigación
adicional puede tener un impacto sobre nuestra confianza en la estimación
del efecto y puede cambiar la estimación
ECA con limitaciones importantes
No estudios controlados aleatorios y estudios observacionales con grandes
limitaciones que afectan a la confianza en , o aplicabilidad de los resultados ,
Observaciones clínicas no controladas sin un grupo apropiado de comparación
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CALIDAD
ALTA
MODERADA
BAJA
FUERZA DE RECOMENDACIÓN
GRADO
FUERZA DE RECOMENDACIÓN
A
Hay una alta certeza en base a la evidencia de que el beneficio neto es
sustancial.
B
Hay un alto certeza de que el beneficio neto es moderado.
C
Hay un pequeño beneficio neto.
D
No tiene ningún beneficio neto o que los riesgos son mayores que los
daños/beneficios.
E
La Opinión del Experto. Beneficio neto no es claro. Se recomienda realizar más
investigaciones en esta área.
N
No recomendación a favor o en contra. Beneficio neto no es claro. Se
recomienda realizar más investigaciones en esta área.
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RECOMENDACIONES DE LA GUIA
Recomendaciones 1 a 5 preguntas 1 y 2 en relación
con los umbrales y los objetivos para el tratamiento de
la PA. Recomendaciones 6, 7 y 8 pregunta 3, relativo a
la selección de los fármacos
antihipertensivos. Recomendación 9 es un resumen
de las estrategias basadas en opiniones de expertos
para el inicio o la adición de los fármacos.
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RECOMENDACIÓN 1
En la población general de edad ≥ 60 años, iniciar
un tratamiento farmacológico para reducir la
presión arterial (PA) en la presión arterial sistólica
(PAS) ≥ 150 mm Hg o presión arterial diastólica
(PAD) ≥ 90 mm Hg y tratar a una meta PAS <150
mm Hg y la meta PAD <90 mmHg.
(Recomendación fuerte - Grado A)
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RECOMENDACIÓN 1
COROLARIO:
En la población general de edad ≥ 60 años, si
tratamiento farmacológico alcanza TA sistolicas
(por ejemplo, <140 mm Hg) y el tratamiento es
bien tolerado y sin efectos adversos en la salud
o calidad de vida, el tratamiento no tiene que
ser ajustado.
(Expert Opinion - Grado E)
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RECOMENDACIÓN 2
En la población en general <60 años, iniciar un
tratamiento farmacológico para reducir la PA en
el PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a una meta PAD <90
mm Hg.
(Para pacientes de 30 a 59 años, recomendación
fuerte - grado A; Para edades de 18 a 29 años, la
opinión de expertos - Grado E)
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RECOMENDACIÓN 3
En la población en general <60 años, iniciar un
tratamiento farmacológico para reducir la PA en la
PAS ≥ 140 mm Hg y tratar a una meta PAS <140
mm Hg.
(Expert Opinion - Grado E)
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RECOMENDACIÓN 4
En la población de edad ≥ 18 años con la
enfermedad renal crónica (ERC), iniciar un
tratamiento farmacológico para reducir la PA en la
PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a la
meta PAS <140 mm Hg y la meta PAD <90 mmHg.
(Expert Opinion - Grado E)
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RECOMENDACIÓN 5
En la población de edad ≥ 18 años con diabetes,
iniciar un tratamiento farmacológico para reducir
la PA en la PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg y
tratar a una meta PAS <140 mm Hg y la meta PAD
<90 mm Hg.
(Expert Opinion - Grado E)
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RECOMENDACIÓN 6
En la población no negra en general, incluidas las
personas con diabetes, el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un diurético
tiazidico, BCC, IECA o BRA
(Recomendación moderada - Grado B)
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RECOMENDACIÓN 7
En la población negra en general, incluidas las
personas con diabetes, el tto antihipertensivo
inicial debe incluir un diurético tiazidico o BCC.
(Para la población negra no diabetica:
Recomendación Moderada - Grado B; Para los
pacientes negros con diabetes: Recomendación
débil – Grado C)
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RECOMENDACIÓN 8
En la población de edad ≥ 18 años con ERC,
inicial (o complemento) el tto antihipertensivo
debe incluir un IECA o BRA para mejorar los
resultados en los riñones. Esto se aplica a todos
los pacientes con ERC con hipertensión,
independientemente de la raza o el estado de la
diabetes. (Recomendación moderada - Grado B)
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RECOMENDACIÓN 9
El objetivo principal del tratamiento de la
hipertensión es alcanzar y mantener el
objetivo de presión arterial. Si la meta de PA
no se alcanza dentro de un mes de
tratamiento, aumentar la dosis del fármaco
inicial o añadir un segundo fármaco de una de
las clases en la recomendación 6 (diurético
tipo tiazida, BCC, IECA o ARA II).
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RECOMENDACIÓN 9
Evaluar PA hasta objetivo ajustando dosis.
Si a pesar de 2 fármacos no metas considerar 3
fármaco. No IECA + ARA II . Si no metas pensar
en otros fármacos diferentes o remisión a
experto en hipertensión.
(Expert Opinion - Grado E)
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DOSIFICACION DE FARMACOS
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DOSIFICACION DE FARMACOS
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ALGORITMO
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS (A)
Si la meta de PA no se logra con el fármaco inicial, ajustar
la dosis del fármaco inicial hasta el máximo.
Si PA objetivo no se consigue con el uso de un fármaco a
pesar del ajuste hasta la máxima recomendada dosis,
añadir un segundo fármaco de la lista y titular hasta la dosis
máxima recomendada de la segunda droga para lograr la
meta.
Si la meta de BP no se logra con 2 fármacos, seleccione un
tercer medicamento de la lista, evitando el uso combinado
de IECA y los ARA II. Valorar el tercer fármaco hasta el
máximo.
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ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS (B)
Inicie con un fármaco y luego añadir un segundo
fármaco antes de alcanzar la dosis máxima
recomendada del inicial, luego, valorar los
medicamentos hasta las dosis máximas
recomendadas para lograr la meta de PA.
Si la meta de PA no se logra con 2 fármacos,
seleccione un tercer medicamento de la,
evitando el uso combinado de IECA y los ARA II.
Valorar el tercer fármaco hasta el máximo.
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ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS (C)
Inicie tratamiento con 2 fármacos, ya sea como 2 drogas
separadas o como una sola píldora combinada. Algunos
recomiendan iniciar el tratamiento con ≥ 2 fármacos cuando
la PAS es> 160 mm Hg y / o PAD es> 100 mm de Hg, o si la
PAS es> 20 mm Hg por encima de meta y /o PAD es> 10 mm
Hg por encima de meta.
Si PA objetivo no se logra con 2 fármacos, seleccione
un tercer medicamento de la lista evitando el uso combinado
de IECA y los ARA II.
Valorar el tercer fármaco hasta el máximo.
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COMPARACION DE GUIAS
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COMPARACION DE GUIAS
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LIMITACIONES
Solo aborda 3 preguntas especificas.
No se relacionan costos y comorbilidades.
Solo centro en estudios clínicos aleatorizados.
No estudios adicionales después de agosto 2013 que
pudieran cambiar recomendaciones
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CONCLUSIONES DEL VIII JOINT
No se redefinió la meta de HTA sigue la del VII comité
de 140/90 mmHg.
Se apoya a los cambios en estilo de vida como pauta
terapéutica mas medicación.
Un análisis de lo que se sabe y no se sabe acerca de
los umbrales de tratamiento de PA, las metas y las
estrategias de tratamiento de drogas, para lograr
esos objetivos basados ​en pruebas de los ECA.
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CONCLUSIONES
Por medio de esta guía podemos afirmar que
el tratamiento de la hipertensión arterial
constituye cada día un reto al clínico, y
depende de la pericia y la habilidad que
tenga cada uno para iniciar tratamiento
medicamentoso y realizar combinaciones
cuando las metas propuestas no se han
logrado ya que la reducción de cifras
tensiónales se asociada a disminución de
morbimortalidad en estos pacientes.
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MUCHAS GRACIAS
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¿Qué cambió con el 8° comité de HTA?. Dr. Virgil Carballo