Recomendaciones sobre puntos
clave del proceso.
Presentación de la Vía Clínica de Tiroidectomía.
Secciones de Gestión de la Calidad y Cirugía Endocrina.
Asociación Española de Cirujanos.
Jesús Villar del Moral.
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Coordinador de la Sección de Cirugía Endocrina de la AEC.
Recomendaciones sobre puntos clave.
• Es uno de los documentos básicos de la Vía Clínica.
• Desarrolladas sobre aspectos que presentan alta
variabilidad o que requieren de una actualización.
• Elaboradas con metodología de la Medicina Basada en la
Evidencia, estandarizando la búsqueda y haciendo una
evaluación crítica de la bibliografía.
• Nos hemos basado en trabajos originales, metaanálisis y
guías de práctica clínica.
• Se ha establecido un sistema de ponderación para las
recomendaciones.
• La clasificación utilizada es la del Centro de Medicina
basada en la Evidencia de Oxford de 2009.
• Valora aspectos sobre procedimientos diagnósticos,
intervenciones terapéuticas y preventivas, factores
pronósticos y de riesgo; no tenidos en cuenta en
otras clasificaciones.
• Se establece un nivel de evidencia (NE) y un grado de
recomendación (GR).
Niveles de evidencia
Nivel Etiología, tratamiento
efectos adversos o
prevención
Ia
Revisiones
sistemáticas (RS)
homogéneas de
ensayos clínicos
Ib
Ic
Pronóstico
Diagnóstico
RS homogéneas de estudios
de cohortes con seguimiento
desde la exposición al factor
de riesgo (inception cohort
studies), o algoritmos de
decisión validados en
diferentes poblaciones
Ensayo clínico con
Estudios de cohortes
intervalo de confianza individuales tipo “inception
estrecho
cohort studies”, con
seguimiento >80%, o
algoritmos de decisión
validados en única población
RS homogéneas de estudios de
Nivel 1, o algoritmos de decisión
derivados de estudios 1b
multicéntricos
Series de casos de
“todos o ninguno”
Test diagnósticos de muy alta
sensibilidad y especificidad
Series de casos de “todos o
ninguno”
Estudios de cohortes para
validación de test diagnósticos
con buenos estándares de
referencia, o algoritmos de
decisión testados en un único
centro
Niveles de evidencia
Nivel Etiología, tratamiento Pronóstico
efectos adversos o
prevención
2a
RS homogéneas de RS homogéneas de estudios
estudios de cohortes de cohortes retrospectivas o
de ensayos clínicos con grupo
control no tratado
2b
Estudios de cohortes Estudio de cohortes
individuales o ensayos retrospectivo o estudios de
clínicos de baja
seguimiento de pacientes de
calidad (seguimiento grupos controles no tratados
menor del 80%)
en un ensayo clínico. Estudios
derivados de algoritmos de
decisión, o validados sólo
sobre muestras divididas
2c
Investigación de
Investigación de resultados
resultados o estudios
ecológicos
Diagnóstico
RS homogéneas de estudios
diagnósticos de Nivel 2 o
superior
Estudio de cohortes de
validación con buenos
estándares de referencia.
Estudios derivados de
algoritmos de decisión, o
validados sólo sobre muestras
divididas o bases de datos
Niveles de evidencia
Nivel Etiología, tratamiento
efectos adversos o
prevención
3a
Revisiones sistemáticas
(RS) homogéneas de
estudios casos-control
3b
Estudios casos-control
individuales
4
5
Pronóstico
Diagnóstico
Revisiones sistemáticas (RS)
homogéneas de estudios nivel
3b o superiores.
Estudios sobre pacientes no
consecutivos, o sin un estándar
de referencia consistentemente
aplicado
Series de casos, o
Series de casos, o
Estudios de casos control, con
estudios de casos control estudios de cohortes de estándares de referencia no
de baja calidad
baja calidad sobre
independientes
pronóstico
Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basados sobre fisiología,
investigación exvivo o principios generales
Grado de recomendación
• A: Derivado de estudios consistentes de nivel 1.
• B: Derivado de estudios consistentes nivel 2 o 3, o
extrapolaciones (datos usados para una situación
clínica con diferencias potencialmente importantes)
de estudios de nivel 1.
• C: Derivado de estudios nivel 4, o extrapolaciones de
estudios de nivel 2 o 3.
• D: Derivado de evidencia nivel 5 o de estudios
inconsistentes o no concluyentes de cualquier nivel.
Recomendaciones sobre puntos clave
• Aspectos preoperatorios.
• Aspectos intraoperatorios.
• Aspectos postoperatorios
Recomendaciones sobre puntos clave:
preoperatorio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Historia y exploración física
Estudios de laboratorio
Estudio genético y de biología molecular
Pruebas de imagen
Ecografía cervical
Resonancia magnética y TC
PET-TC
Gammagrafía tiroidea
PAAF
Biopsia con aguja gruesa
Laringoscopia preoperatoria
Preparación preoperatoria en el hipertiroidismo
Consentimiento informado
Recomendaciones sobre puntos clave:
intraperatorio.
•
•
•
•
Profilaxis antibiótica
Profilaxis antitrombótica
Profilaxis antiemética
Hemostasia
Medidas físicas
Nuevas fuentes de energía
Hemostáticos locales
• Neuromonitorización intraoperatoria
• Uso de drenajes
Recomendaciones sobre puntos clave:
postoperatorio.
• Estancia en Unidad de Reanimación
• Inicio de ingesta oral
• Monitorización de función paratiroidea y tratamiento de
hipocalcemia
• Estancia hospitalaria
• Seguimiento
Control de la función tiroidea
Control de la función paratiroidea
Control de la función vocal
Recomendaciones sobre preoperatorio
ASPECTO
CONCRETO
RECOMENDACIÓN
NE GR
Historia y
exploración física
Realización de anamnesis dirigida
2b
B
Realización de exploración física de
tiroides y adenopatías
3b
C
Estudios de
laboratorio
Determinación de TSH
1b
A
Determinación de T4 y T3
2b
B
Hemograma y pruebas bioquímicas
estándar
5
D
Determinación de calcitonina
3b
B
Uso selectivo de estudio de
mutaciones somáticas y perfiles de
expresión génica
2b
B
Estudio genético y
de biología
molecular
Recomendaciones sobre preoperatorio
ASPECTO CONCRETO
RECOMENDACIÓN
NE
GR
Ecografía cervical
Realización de ecografía cervical
1c
A
Busqueda de datos ecográficos
sugestivos de malignidad
2b
C
Realización de elastografía y ecografía
con contraste
2b
C
Resonancia magnética Realización de RM y TC
y TC
5
D
PET-TC
2b
B
2b
B
Uso selectivo. La ausencia de
captación focal sugiere benignidad
Gammagrafía tiroidea Uso para estudio de estados
hiperfuncionales
Recomendaciones sobre preoperatorio
ASPECTO
CONCRETO
RECOMENDACIÓN
NE
GR
PAAF
Punción sistemática a nódulos
supracentimétricos no hiperfuncionantes
2b
B
Realización de punción ecoguiada
2b
B
Estratificación del riesgo de malignidad
2b
B
Biopsia con aguja
gruesa
Realización en nódulos con citologías
indeterminadas
2b
B
Laringoscopia
preoperatoria
Realización selectiva según sospecha
clínica de afectación nerviosa
5
D
Preparación
preoperatoria en
el hipertiroidismo
No suspensión preoperatoria de
medicación antitiroidea
5
D
Recomendaciones sobre aspectos intraperatorios
ASPECTO CONCRETO
RECOMENDACIÓN
NE
GR
Profilaxis antibiótica
Uso selectivo
3a
C
Profilaxis antitrombótica Uso selectivo
2a
B
Profilaxis antiemética
Uso sistemático de dexametasona 1a
en dosis única preoperatoria
A
Hemostasia: medidas
físicas
Uso sistemático de maniobra de
Valsalva y posición de
Trendelemburg para testar
hemostasia
B
2b
Recomendaciones sobre aspectos intraperatorios
ASPECTO CONCRETO
RECOMENDACIÓN
NE
GR
Hemostasia: nuevas
fuentes de energía
Uso sistemático de sistemas de
energía ultrasonica / sellado
vascular electrotérmico
1a
A
Hemostáticos locales
No puede recomendarse su uso
sistemático
2b
B
Neuromonitorización
intraoperatoria
No puede recomendarse su uso
sistemático
1a
A
Uso de drenajes
Uso selectivo
1a
A
Recomendaciones sobre aspectos postoperatorios
ASPECTO
CONCRETO
RECOMENDACIÓN
NE
GR
Estancia en Unidad
de Reanimación
Estancia en en el inmediato postoperatorio
(seis horas)
5
D
Inicio de ingesta oral De cuatro a seis horas tras la cirugía
2b
B
Monitorización de
función paratiroidea
y tratamiento de
hipocalcemia
Se precisa de controles analíticos
sistemáticos tras tiroidectomía total o
subtotal
2a
B
La determinación de PTH en las primeras 24
horas predice el desarrollo de hipocalcemia
2a
B
La reposición con calcio y vitamina D es más
eficaz para prevenir síntomas pero exige un
control más estrecho (evitar hipercalcemia)
2b
B
La reposición puede ser oral salvo en
hipocalcemias graves o muy sintomáticas
2b
B
Recomendaciones sobre aspectos postoperatorios
ASPECTO CONCRETO
RECOMENDACION
Estancia hospitalaria
Estancia de 24 horas
5
postoperatoria para tiroidectomía
total o hemitiroidectomía
D
Seguimiento: control de
la función tiroidea
Dosificación de hormona tiroidea
según patología intervenida y
peso
2b
B
Determinación al mes de TSH
2b
B
Intensidad de la monitorización y
reposición según calcemia post
2b
B
Determinación al mes de PTH
2b
B
Solicitud sistemática de
laringoscopia postoperatoria
5
D
Seguimiento: control de
la función paratiroidea
Seguimiento: control de
la función vocal
NE
GR
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Recomendaciones sobre puntos clave del proceso.