MEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIA
Dr. Oscar Salva
1
Medicina Basada en Evidencia
Traducción al español del Termino “ Evidence Based Medicine”
Conlleva un error de interpretación , dado que Evidence
en Ingles se refiere más a Datos que a Evidencia.
En español, algo que es Evidente, no necesita comprobación.
El termino más correcto sería Medicina Basada en Datos.
2
La Medicina Basada en la Evidencia
(EBM) es:
"el uso consciente, explícito y juicioso, de la
mejor evidencia vigente para tomar
decisiones sobre el cuidado de los pacientes".
Sackett- 1996 3
La Medicina Basada en la Evidencia
 Nuevo paradigma del ejercicio de la Medicina.
 Modelo Médico Hegemonico
 Jerarquiza el valor probatorio que se le puede
conceder a la información conseguida, para
avalar la fuerza de futuras recomendaciones
4
La MBE es en esencia un proceso que Integra
la pericia o maestría clínica con la mejor
evidencia y las expectativas del paciente.
buenos médicos utilizan a la vez la maestría clínica y la
mejor evidencia externa disponible, y ninguna se basta
por sí sola.
»Sin la primera, los riesgos de la práctica son tiranizados
por las evidencias externas, porque hasta las evidencias
externas calificadas como excelentes pueden ser
inaplicables o inapropiadas para un paciente concreto.
»Sin la segunda, los riesgos de la práctica quedan
desfasados en seguida, en detrimento del paciente
Los
5
Maestría
o pericia clínica individual:
El dominio creciente del conocimiento y el juicio que
cada clínico adquiere a través de la experiencia clínica y de
la práctica clínica.
Enfoque Bio-psicosocial .
Conocimiento Euristico
Un diagnóstico más efectivo y más eficiente, y en una
identificación más completa y una utilización más
sensible de los problemas, derechos y preferencias de
cada paciente a la hora de tomar decisiones clínicas
sobre su asistencia.
»
6
Mejor
evidencia clínica disponible:
La que deriva de estudios clínicamente relevantes, a
menudo procedente de las ciencias básicas de la medicina,
pero especialmente de la investigación clínica centrada en
los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisión
de las pruebas diagnósticas (incluida la exploración física),
el poder de los marcadores pronósticos y la eficacia y la
seguridad de los regímenes terapéuticos, rehabilitadores o
preventivos.
»
7
La MBE es una propuesta para
realizar una práctica médica en la
que el clínico reconoce y acepta las
necesidades y deseos de su
paciente, busca y encuentra para él
la mejor evidencia científica y, en
conjunto con él, opta por la mejor
decisión para lograr su bienestar
8
La mejor evidencia depende
del tipo de pregunta
Si la pregunta es sobre:
El estudio que usa es:
Diagnóstico
Transversal
Pronóstico
Cohortes
Terapia
Aleatorios y
meta-análisis
9
Modelo de Salud Basado en la Evidencia
Producción de Evidencia
Hacerla Disponible
Aplicarla en la Práctica
En Pacientes
Individuales
Medicina Basada en la
Evidencia
En Poblaciones
De Pacientes
Gerenciación/Salud Pública
Basada en la Evidencia
¿POR QUÉ MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA?
•La mitad de lo que les hemos enseñado no será verdad
dentro de 5 años. Lamentablemente no sabemos cual mitad
(Sackett 1997)
•Son nuestros pacientes quienes pagan el precio de nuestra
obsolescencia , y es conveniente recordar que estos también
son nuestros padres, hermanos, amigos y nosotros mismos.
11
LA PRACTICA CLINICA SE DETERIORA
Realizamos una campaña de screening en
6.000 trabajadores del metal y detectamos
300 hipertensos no tratados ni controlados.
Evaluamos y confirmamos su hipertensión
durante los 3 meses siguientes.
Entonces los enviamos a las consultas de 85
médicos locales.
12
6 meses después, sólo 2/3
habían recibido tratamiento
Los determinantes de la decisión clínica de
tratar a algunos hipertensos --pero no a
otros-- fueron:
1. El nivel de presión arterial diastólica.
2. La edad del paciente.
3. La existencia de lesiones en “órganos
blanco”.
13
Los determinantes de la decisión clínica
de tratar a algunos hipertensos --pero
no a otros-- fueron:
El año de graduación del médico en la
Facultad de Medicina.
14
¿EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA
PARA ACTUALIZARSE?
La EMC està floreciendo constantemente.
Una gran necesidad, y un gran negocio?.
Generalmente instructiva y orientada hacia el
academicismo (?).
15
Entonces ¿cómo actualizarse?
•Existen alrededor de 20.000 revistas médicas que
publican cerca de 2 millones de artículos al año!.
•Si un médico pretende estar bien actualizado "a punta de
revistas", deberá leer 19 artículos diarios, 365 días al año!
(Sacket 1997)
•Además, no todo lo que las revistas publican tiene
sentido científico ni relevancia clínica.
•En el siguiente cuadro verá la cantidad de artículos
verdaderamente útiles .
16
“NO TODO LO QUE BRILLA ES ORO”
Revista
No de artículos
con resumen
New Engl J Med
254
No (%) de artículos con
sentido científico y
relevancia clínica
No(%) de artículos
seleccionados para el
ACPJC
43 (16.9%)
31 (13.4%)
JAMA
303
37 (12.2%)
20 (6.6%)
Ann Int Med
246
33 (13.4%)
17 (7.3%)
Lancet
410
30 (7.3%)
16 (3.9%)
BMJ
283
24 (8.5%)
17 (6.0%)
Sackett, 1997
17
La MBE ofrece un sistema de
aprendizaje autodirigido, en el
cual:
1. Convertimos nuestras necesidades de
información en preguntas clínicas
contestables,
2. Buscamos la mejor evidencia para
contestarlas,
3. Evaluamos críticamente la evidencia,
4. Aplicamos los resultados en nuestra
práctica clínica, y...
5. Evaluamos nuestro desempeño
18
1. Convertir las necesidades de información
en preguntas clínicas contestables
Un error frecuente: intentar abarcar todo el tema cuando
nos proponemos resolver alguna inquietud.
Ejemplo: deseamos saber el efecto de los AINES sobre la
función renal, tomamos el libro de nefrología, buscamos
en "falla renal aguda" y comenzamos nuestra lectura.
Resultado: 4 horas después nos hemos actualizado en la
epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas de
la falla renal, etc.., pero sobre AINES, nada.
Esta dificultad se soluciona si: CONCRETAMOS LA
PREGUNTA y buscamos su respuesta.
19
2. Buscamos la mejor evidencia para
responder nuestra pregunta
Son 3 los grupos de publicaciones basadas en la
evidencia:
• Publicaciones secundarias
• Revisiones sistemáticas
• Protocolos basados en la evidencia publicados por
otros
Los resúmenes NO BASADOS en la evidencia no
son útiles porque:
Expresan opiniones personales, son de baja calidad
y no son reproducibles .
20
Publicaciones Secundarias (Peer Review)
El ACP Journal Club (ACPJC) y Evidence Based Medicine (EBM)
son ejemplos de publicaciones secundarias.
Estas revistas tienen un grupo de expertos que evalúan los
artículos publicados y seleccionan los que tengan relevancia
científica y sentido clínico.
Aquellos artículos que reúnen los requisitos de calidad, son
resumidos en forma estructurada para su publicación
A este resumen, se agrega un comentario de un clínico
experto seleccionado por los editores.
Es decir, que nos ofrecen La mejor evidencia (el artículo) y la
experiencia clínica (comentario).
21
Revisiones sistemáticas
Se trata de un examen sistematizado de TODOS los
ensayos existentes, publicados y no publicados para
seleccionar aquellos que reúnen todos los requisitos
de calidad.
Una vez seleccionados, los artículos son sometidos a
un proceso de agrupación y resumen (Meta-análisis).
Estas publicaciones, cuando son realizadas "con todas
las de la ley", constituyen la guía más exacta y más
autorizada sobre un tema específico.
Uno de los más prestigiosos es la Colaboración
Cochrane.
22
La estrategia propuesta por la MBE para actualizarnos
Es un sistema de aprendizaje basado en problemas:
"Encontrar la mejor evidencia para manejar un
problema clínico".
En otros términos, partimos de una duda o pregunta
que surge durante la práctica clínica.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
.
Identifique el problema clínico,
Conviértalo en una pregunta contestable,
Seleccione la fuente de búsqueda,
Diseñe la estrategia de búsqueda,
Evalúe y resuma la evidencia, y
Aplique la evidencia con su paciente
23
Estudios sobre Terapia, Prevención, Etiología y Daño
Recomendac Nivel de evidencia
.
1a
Rev.Sist. C/homogeneización de estudios aleatorios
controlados de alta calidad
1b
Estudio controlado individual c/I.C. estrecho
1c
Estudio “todo o nada”
2a
Rev.Sist. De estudios de cohortes
2b
Estudio individual de cohortes, incluido EAC
2c
Investigación de desenlaces
Nivel
3
3a
Revisión Sist. De estudios de casos y controles
3b
Estudio individual de casos y controles
C
Nivel
4
Series de casos o estudios de cohortes o estudios de casos y
controles de mala calidad
D
Nivel
5
Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita o basada
en fisiología o “primeros principios”
A
B
Nivel
1
Estudios sobre los que se basa
Nivel
2
24
Estudios sobre Pronóstico
Recomen
dación
Nivel de
evidencia
A
Nivel
1
B
Nivel
2
C
Nivel 4
D
Nivel
5
Estudios sobre los que se basa
1a
Revisión sist. C/ homogeneidad de cohortes de inicio o
Guías de practica Cl validadas por test-set
1b
Estudio individual de cohortes de “inicio” c/seguimiento
mayor al 80%
1c
Series de casos “todo o nada”
2a
Rev.Sistemática c/homogeneidad de studios de cohortes
retrospectivas o de EAC c/ controles no tratados
2b
Cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no
tratados en una EAC o guía de práctica clínica no validada
por test-set
2c
Investigación de “desenlaces”
Series de casos y cohortes de mala calidad
Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basada en
fisiología o “primeros Principios”
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Las mejores fuentes de evidencia
•ACP Journal Club y Evidence Based Medicine. Son publicaciones del
Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians). Se
adquieren mediante subscripción y ofrecen un CD de muy fácil consulta
•La Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library). Es una publicación
electrónica que se obtiene mediante subscripción. Contiene 4 bases de
datos. En el volumen 3 de 1999 contiene un poco más de 2.000 metaanálisis, 2.400 resúmenes estructurados y más de 250.000 registros de
ensayos aleatorios.
•MEDLINE. Es la base de datos más grande existente sobre literatura
médica. Pertenece a la Biblioteca Nacional de USA (National Library) y es
consultable gratuitamente. La búsqueda en MEDLINE es más ardua y
solo trae los resúmenes de los artículos
26
EVALUAR LA EVIDENCIA
•Azar: ¿cómo se mide ? ¿qué es la P? ¿qué es el Intervalo de confianza?
Si la probabilidad de que el hallazgo del estudio sea por AZAR es < 5%,
podemos confiar en que éste "es real".
En un artículo usted encuentra esto en los resultados, cuando el autor
escribe p<0.05
•Sesgo: ¿qué es el error sistemático?
Como no se pueden descartar, asegúrese que se distribuyeron
equitativamente entre los grupos.
Para ello CONSTATE que el estudio:
a) Realizó una asignación aleatoria de los pacientes a los grupos y
b) Aseguró que los clínicos y los pacientes estuvieron "ciegos" al Tto.
•Variables de confusión:Tampoco se pueden descartar.
Asegure su control a través de:
a) Asignación aleatoria,
b) Definición precisa de variables y sujetos,
c) Análisis estratificado y/o
d) Análisis multivariado
27
Ejemplo practico
 Usted es el Gerente de Auditoría Médica de
una Obra Social.
 Durante el último mes se ha detectado una
elevada tasa de internacion en pacientes
con Neumonia Adquirida en la Comunidad.
 No existen alertas epidemiologicas ni
estacionales que expliquen este incremento.
28
Ejemplo practico
 Usted sospecha que la variabilidad en la
tasa de internación se debe a diferencias en
la formación médica o preferencias
personales.
 La falta de camas de internación se vuelve
caótica y pone en crisis el sistema
administrado.
29
Ejemplo practico
 Que estrategia podria ser aplicable
utilizando MBE para corregir esta
situacion?
 Cual es la pregunta a formular para resolver
este problema, utilizando Medicina Basada
en Evidencia?
30
Ejemplo practico
 Existe algun modelo de predicción de
motalidad o complicaciones en pacientes
con NAC que se encuentre respaldado por
evidencia ?
31
Estudio PORT ( Pacient Outcomes Research Team)

we derived a prediction rule that stratifies patients into five
classes with respect to the risk of death within 30 days. The rule
was validated with 1991 data on 38,039 inpatients and with data
on 2287 inpatients and outpatients in the Pneumonia Patient
Outcomes Research Team (PORT) cohort study. The prediction
rule assigns points based on age and the presence of coexisting
disease, abnormal physical findings (such as a respiratory rate of
> or = 30 or a temperature of > or = 40 degrees C), and abnormal
laboratory findings (such as a pH <7.35, a blood urea nitrogen
concentration > or = 30 mg per deciliter [11 mmol per liter] or a
sodium concentration <130 mmol per liter) at presentation
32
Estudio PORT ( Pacient Outcomes Research Team)
 RESULTS: There were no significant differences in mortality in
each of the five risk classes among the three cohorts. Mortality
ranged from 0.1 to 0.4 percent for class I patients (P=0.22), from
0.6 to 0.7 percent for class II (P=0.67), and from 0.9 to 2.8 percent
for class III (P=0.12). Among the 1575 patients in the three lowest
risk classes in the Pneumonia PORT cohort, there were only seven
deaths, of which only four were pneumonia-related. The risk class
was significantly associated with the risk of subsequent
hospitalization among those treated as outpatients and with the
use of intensive care and the number of days in the hospital
among inpatients. CONCLUSIONS: The prediction rule we describe
accurately identifies the patients with community-acquired
pneumonia who are at low risk for death and other adverse
outcomes. This prediction rule may help physicians make more
rational decisions about hospitalization for patients with
pneumonia.
33
Ejemplo Practico
 Usted evalua en forma critica este trabajo y
determina que el diseño y la obtencion de
datos es confiable.
 Como implementaria esta información
dentro de su sistema de Salud?
34
Enfoque del paciente con NAC
Paciente con neumonía
adquirida en la comunidad
Paso 1
Tiene el paciente
más de 50 años de edad?
Si
No
Tiene alguna de las siguientes condiciones ?
Insuficiencia cardíaca
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
Enfermedad hepática
Si
Asignar una categoría de
Riesgo clase II a V
de acuerdo al paso 2
No
Asignar al paciente
Categoría de riesgo I
No
Tiene anormalidades al
examen físico?
Estado mental alterado
Pulso >125\min
Frec. Resp. >30
Presión art. Sistólica <90mmgh
Temperatura <35° o >40°
Si
Enfoque del paciente con NAC
Paso
2
Característica
Puntaje
Factores demográficos
Edad
Varones
Mujeres
Residentes de geriátricos
1 por año
(1 por año)
+10
Enfermedades coexistentes
Cáncer
Enfermedad Hepática
Insuficiencia Cardíaca
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad Renal
+30
+20
+10
+10
+10
Examen físico
Estado mental alterado
Frec. Respiratoria >= 30/min
P resión arterial sistólica <90
Temp <35 o >40°C
Pulso >125/min
+20
+20
+20
+15
+10
Exámenes de laboratorio
PH arterial < 7.35
BUN >= 30 mg/dl
Sodio <130 mmol/l
Glucosa >= 250 mg/dl
Hematocrito <30%
P O 2 < 60 mmhg
Derrame pleural
l
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
- 10
Enfoque del paciente con NAC
 Asignar una categoría de riesgo
Clase I
Clase II
Mortalidad 0.1 a 0.4%
(=<70)
Mortalidad 0.6 a 0.7%
Clase III (71/90)
Mortalidad 2.8%
Clase IV (91/130)
Mortalidad 8.2 a 8.5%
Clase V (>130)
Mortalidad 29.2 a 31.15
BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
Daniel Friedland, en su libro "Evidence-Based
Medicine. A Framework for Clinical Practice".
David L. Sackett "Evidence-based Medicine. How
to practice and teach EBM".
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