Instituto de Medicina Reproductiva
HEMORRAGIA GENITAL
Dr. Carlos Henriquez B.
Universidad de Concepción
Concepción, Chile.
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Definición

Causas

Evaluación
Historia
Laboratorio
Histología-Citología / Ecografía /
Sonohisterografía / Histeroscopía / RNM

Tratamiento médico- quirúrgico
SANGRAMIENTO GENITAL:
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Generalidades
El sangramiento uterino anormal constituye el principal motivo
de consulta ginecológica (15%)

Es la causa más frecuente de Histerectomía en EEUU,
constituyendo casi un 25% de las intervenciones quirúrgicas por
esta causa.

Obstet and Gynecol Clinics of North Am 2000, 27(1): 195-210
En la perimenopausia se produce fercuentemente cambios en
la frecuencia (23%) y cantidad del flujo menstrual (28% ambos)

Burger HG J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:3537-45
NORMAL

Duración:
21-35 días
4.7 días (2-6 días)

Volumen:
35 ml (20-60 ml)
Fraser IS Obstet Gynecol 1985. 61: 194-8

Regularidad:
<12 años
>12 <13 años
>13 años
1 años
3 años
4.5 años
Apter D J Clin Endocrinol Metab 1983
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Definición
La duración del ciclo menstrual es de 28 días (21-35), con una
pérdida sanguinea de 4.7 días (2-6) y de 35 ml en promedio (20-60).

Chimbira TH Br J Obstet Gynaecol 1980, 87:603-9
Perimenopáusica
Pérdida sanguínea uterina en momentos anormales
o inesperados, o flujo excesivo en la fecha prevista.
Postmenopáusica
Con TRH (cíclicos)
Sin TRH (cíclicos)
Cualquier pérdida sanguínea uterina
ANORMAL








Oligomenorrea
Polimenorrea
Menorragia
Metrorragia
Hipomenorrea
Hipermenorrea
Metrorragia
Otros: Sinusorragia
SANGRAMIENTO UTERINO:
CLASIFICACIÓN
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Clasificación
Se pueden clasificar:

Orgánicas

Disfuncionales (33%)
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Causas
En relación a
embarazo
Infecciosas
Neoplásicas
Sistémicas
Iatrogénicas
Aborto, embarazo ectópico, enfermedad
trofoblástica gestacional
Cervicitis
Vaginitis
Endometritis
Del cuello
Endometriales
Ováricas
leiomioma
Trastorno de coagulación
Tiroidopatías
Hepatopatías
Septicemia
Anticonceptivos orales
Anticonceptivos con sólo progestágenos
DIU
TRH
Tamoxifeno
Esteroides
Anovulación (Disfuncional)
ETIOLOGIA
PREPUBERES
ADOLECENT REPRODUC
ES
TIVA
PERIMENOP
AUSIA
POSTMENO
PAUSIA
•Neonatal (1año)
•Vulvovaginitis
•E2 exógenos
•Pubertad precoz
•Metr aisl normal
•Cuerpo extraño
•Abuso sexual
•Condiloma (<2
perinatal)
•Tu vaginales
(rabdomiosarcoma
y l escleroso)
Tu ovarico fxal
•Anovulación
•Anom
Hematógena
•Embarazo
•E2 exógeno
• (V Willebrand
y PTI)
•Infecciosas
•Anom Anatóm
(alt cdto müller)
Hipotiroi,
hepatopatía
•Anovulación
•Miomas
• Pólipos
Hipotiroidismo
•E2 exógenos
•Atrofia endomvag
•Ca
endometrial
•Miomas,
pólipos
•Hppl Endom
Otros tumores
•Embarazo
•Anovulación
•E2 exógeno
•Miomas
•Pólipos
•Infecciosa
• Dfx tiroídea
POSTMENOPAUSIA

E2 exógenos
30%

Atrofia endom-vag
30%

Ca endometrial
15%

Miomas, pólipos
10%

Hppl Endom
5%

Otros (CaCu, sarcoma ut)
5%
Hacker NF. 1986 Essentials of Obstet Gynecol
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Hallazgos histeroscópicos en pacientes
perimenopáusica con sangramiento uterino anormal
según edad
Indman PD. J Reprod Med 40: 545-48, 1995 (n=234 )
Grupo
etáreo
% Normal
% Anormal
< 30
64
36
30-39
45
55
40-49
42
58
50-59
28
72
>60
33
67
Total
41
59
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Hallazgos Histeroscópicos en pacientes
perimenopáusica con sangramiento uterino
anormal
Normal
(%)
Mioma
(%)
Pólipo
(%)
M+P
(%)
Hiperpl
asia
Cáncer
(%)
Adeno
miosis
Otras
(%)
Indman*
n=234
41
31
20
3
2
1
0
2
Shwayder**
n=50
46
28
16
0
6
0
2
2
Towbin***
n=149
24
33
22
5
4
0
11
1
34.1
31.6
20
3.4
3.2
0.5
4.1
1.6
Total
*J Reprod Med 1995. 40: 545-48
**Worrld Congresss on Hysteroscopy 1996
***Am J Obstet Gynecol 1996. 174: 1678-82
Metrorragia Disfuncional
• FOLICULAR
ANOVULACIÓN
• LUTEA
DEF LUTEA???
Metrorragia Disfuncional
• FOLICULAR
ANOVULACIÓN
• LUTEA
DEF LUTEA???
ANOVULACIÓN
• Extremos edad Reproductiva
• PCOS
• Obesidad
• Otros
SANGRAMIENTO UTERINO:
EVALUACIÓN
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Evaluación de la paciente con
hemorragia uterina anormal
Debe guiarse por comprensión de las causas frecuentes de
hemorragia uterina anormal en grupos etéreos específicos. Así,
se puede realizar una valoración precisa y un tratamiento eficaz
en cuanto a costo
Feldman S et al., Cost-effectiveness of estrategies to evaluate
postmenopausal bleeding. Am J Obstet Gynaecol 1993. 81; 968-75
SANGRAMIENTO UTERINO:
EVALUACIÓN
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Valoración de la paciente con
hemorragia uterina anormal
H istoria C línica
Exploración Física
PAP
Estudios de C oagulación
Estudios de fx hepática
Biopsia Endom etrial
N iñas y adolescentes
Edad R eproductiva
Perim enopausia
M enopáusicas
H iperplasia E ndom etrial
P ólipo endom etrial/m iom a
M iom a intram ural
N eoplasia del aparato genital
C arcinom a E ndom etrial
H iperplasia endom etrial
P ólipo endom etrial/m iom a
N eoplasia del aparato genital
Liu JH. Cincinnati, Ethicon Endosurgery 1996
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Si bién la mayoría de las causas son secundaria a anovulación, el
sangramiento anormal es el principal síntoma de neoplasia
endometrial, las cuales se incrementan en < 45 años.
Weber AM Obstet Gynecol 1999; 93 (4):594-8
Bethesda, SEER Cancer Statictics Review 1973-98. NCI 2001



En las pacientes perimenopáusicas con factores de riesgo, se ha
encontrado CE hasta en un 5% y defectos focales hasta un 40%
En las menopáusicas se ha encontrado hasta 10% CE, y patología
endometrial benigna hasta un 40-80%
La incidencia de CE en países desarrollados es distinta a la nuestra
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Ultrasonografía


La sensibilidad de EcoTV varía de 88-98%
En premenopáusicas el endometrio normal es de 4-8
mm en F Proliferativa y de 8-14mm en F Secretora
(Gransberg S Am J Obstet Gynecol 1991. 64:47-52)


Es difícil hacer el dg US de CE, ya que el grosor en
estas pacientes es muy variado.
En pacientes posmenopáusicas (sin TRH) el grosor
endometrial habitual es < 4, raramente se asocia a
CE
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Ultrasonografía
Efectividad en Dg de patología benigna
Sensib
Especf
HSG
85.7
95.4
HCP
97-98
93-100
EcoTV*
99
91
RM*
99
86
*Dueholm M Am J Obstet Gynecol 2002 186(3): 409-415
Sousa R Acta Obstet Gynecol Scand. 2001.80(9):856-862
Bernard JP, Ultrasaund Obstet Gynecol 2001; 17:145-9
Endometrio.
• Normal
• Engrosado
• Irregular
Intraluminal.
•
•
•
•
Mioma
Polipos
Septo
Coagulo.
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Biopsia Endometrial
Se clasifican en Citológica e Histológica
–
Citológico
Habitualmente muestra inadecuada, con baja
sensibilidad y especificidad
–
Histológica
Con o sin aspiración

1843 Recamier:
D&C

1925 Kelly: Biopia sin anestesia y en consultorio (Novak
y Randall)

1980 Grimes: informa de las desventajas del D&C y
acerca de su confiabilidad
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
D&C hace un muestreo <75% de la cavidad en un 84% de las
pacientes y menos del 50% en 60% de ellas

Rodriguez GC Am J Obstet Gynecol 1993
Hasta un 20% de las muestras son inadecuadas y un 35% de la
lesiones inadvertitas (11% CE).

Loffer FD, Obstet Gynecol 1989;73:16-20
Estudios posteriores demostraron la buena correlación
diagnóstica en tre D&C, Novak y Pipelle.
Stoval TG Obstet Gynecol 1991;77:954-56
 Con Pipell se obtiene muestra edecuada hasta en un 97% en
perimenopáusica y en un 78% en Posmenopáusicas, similar a
Novak

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Biopsia Endometrial
Instrumento
Sensibilidad
(%)
Especificidad
(%)
D&C
65-90
100
Novak
83
98
Pipelle
83-100
98.5
Obstet and Gynecol Clinics of North Am. 2000, 27(2): 211-20
Epstein E Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001,80(12):1131-36
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
En mujeres postmenopáusicas con
sangramiento: ¿Es siempre necesario realizar
biopsia endometrial?
Postmenopausicas > 50 años
con TRH y sangramiento
anormal n=361
163 < 4 mm. Un 0,6% presentó
CE (falsos neg)
>5 mm se dg 18% CE
Berit Gull,AJOG. 2000 172: 1488-94
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
SHG + Biopsia
Mihm, Lillian M,Am J Obstet Gynecol 2002;186:858-60. (n=113)
En pacientes con sangramiento anormal sometidas a histeroscopía y
biopsia, se evaluó la capacidad diagnóstica de SHG+Biopsia,
encontrándose:
S (97%)
VPP (82%)
E (70%)
VPN (94%)
ECO*TV+SHG
Williams and Marshburn. Am J Obstet Gynecol 1998;179:292-8 (n=39)
En pacientes con sangramiento anormal sometidas a histeroscopía y
biopsia, se evaluó la capacidad diagnóstica de ECO+SHG,
encontrándose:
S (100%)
VPP (85%)
E (75%)
VPN (100%)
ECO-TV
Endometrio anormal
SHG
?
Histeroscopía
?
Biopsia
?
ECO TV
Endometrio anormal
SHG
Engrosamiento Focal
Histeroscopía
Engrosamiento homogéneo
Bp en Consultorio
Bradley LD, Obstet and Gynecol Clinics of North Am. 2000.
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