Mavhis Johana Sabalza Negrete
Médica y Cirujana. Universidad de Antioquia
Ginecóloga y Obstetra. Universidad Nacional
GENERALIDADES
 30% de las consultas ambulatorias
 2/3 de las histerectomías
 Sólo se logra establecer la causa en 50-60% de los
casos
 10 -30% - edad reproductiva
 50% - peri menopáusicas
Ming C. Tsay, et al. Clin Obstet & Gynecol. 2012;55(3):635–650
DEFINICIÓN
 La HUA (hemorragia uterina anormal) es el sangrado
cuyas características de frecuencia y cantidad difieren
de las menstruales normales.
CARACTERÍSTICAS
 2 a 8 días
 ciclos de entre 21 a 35 días
 promedio 30 cm3 (20 – 60ml)
TERMINOLOGÍA
 POLIMENORREA: Ciclo menstrual de duración
menor de 21 días.
 OLIGOMENORREA: Ciclo menstrual de duración
mayor de 35.
 METRORRAGIA: Hemorragia menstrual que dura
más de 7 días, o hemorragia que se presenta en
cualquier día del ciclo y no coincide con la ovulación o
implantación normal.
 MENORRAGIA: Hemorragia menstrual abundante y
con coágulos (así sea de una duración normal).
 HEMORRAGIA POSTMENOPÁUSICA: Hemorragia
menstrual que se presenta más de 12 meses después
del último periodo menstrual en una mujer
menopáusica.
 AMENORREA: Ausencia de periodo menstrual por un
lapso mayor de 90 días.
 MENOMETRORRAGIAS: Hemorragia prolongada
excesiva que se produce a intervalos frecuentes pero
irregulares.
 HIPOMENORREA: Hemorragia menstrual que dura
menos de 2 días, con flujo menstrual escaso.
 HIPERMENORREA: Hemorragia menstrual que dura
más de 7 días.
 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD)
sangrado anormal no causado por patología pélvica,
medicamentos, embarazo o enfermedad sistémica =>
Más común Diagnóstico de exclusión
ETIOLOGÍA
 Leiomiomatosis (30%).
 Hiperplasia endometrial=>
 Mayores de 40 años o con factores de riesgo para
carcinoma endometrial.
 Hemorragia en la postmenopausia:
 atrofia endometrial
 carcinoma endometrial se encuentra en el 20%
 Hipotiroidismo (23.4%)
 Hipertiroidismo (21.5%)
 Las coagulopatías 18% en mujeres blancas y 7 % en
mujeres de raza negra
PREPUBERALES
Vulvares y externas:
 Vulvitis con excoriación
 Traumatismo
 Liquen escleroso
 Condilomas
 Molusco contagioso
Vaginales
 Vaginitis
 Cuerpo extraño vaginal
 Traumatismo (abuso,
penetración)
 Tumor vaginal
Uterinas
 Pubertad precoz
 Tumor ovárico
Estrógenos exógenos
 Tópicos
 Enterales
ADOLESCENTES












Anovulación:
Trastornos de la alimentación: anorexia o bulimia nerviosa
Ejercicio físico excesivo
Enfermedades crónicas
Abuso de alcohol y otras sustancias
Estrés
Enfermedades tiroideas
Diabetes
Síndromes de exceso de andrógenos.
Embarazo
Empleo de hormonas exógenas
Coagulopatias: púrpura trombocitopenica idiopática y enfermedad de Von
Willebran
 Cervicitis por clamydia
EDAD FERTIL
 Hemorragia relacionada con el embarazo
 Hormonas exógenas (anticonceptivos)
 Causas endocrinas: hipotiroidismo, hipertiroidismo,







diabetes
Causas anatómicas: leiomiomas uterinos, pólipos cervicales
y endometriales
Coagulopatias
Enfermedad Hepática
Síndrome de ovario poliquistico
Adenoma de la hipófisis
Supresión hipotalámica
Enfermedad pélvica inflamatoria
PERIMENOPAUSICAS
 Anovulación
 Fibrosis
 Miomatosis
 Pólipos cervicales y endometriales
 Carcinoma endometrial
 Disfunción tiroidea
POSTMENOPAUSICAS
 Lesiones endometriales
 Empleo de hormonas
exógenos
 Vaginitis atrófica
 Tumores vulvares,
vaginales o cervicales
DIAGNOSTICO: (CLINICO)
Interrogatorio:
 Desarrollo puberal, elaborar una historia menstrual
completa e insistir a la paciente en llevar un calendario
menstrual.
 La anamnesis completa.
 Investigar la presencia de galactorrea.
DIAGNOSTICO: (CLINICO)
 Examen físico
 Origen del sangrado
 Patología vulvar o vaginal
 Lesiones cervicales
 Evaluación uterina
DIAGNOSTICO: (CLINICO)
 Trauma
 Infección
 Inicio del sangrado
 Uso de medicamentos
 Trastornos de la coagulación
 Anemia
PARACLINICOS
Laboratorio general
 Hemograma, el frotis de sangre periférica y el recuento
de reticulocitos para determinar la repercusión de la
hemorragia; el PT y PTT, el tiempo de coagulación y el
recuento de plaquetas, uroanálisis y glicemia.
 Es mandatoria la prueba de embarazo
 Ecografía pélvica
Ecografía transvaginal.
 Sensibilidad de 80% a 96% y especificidad de 68% a
90%, para patologías endometriales y miometriales.
 Detectar causas orgánicas de base
 56% de las mujeres con HUA refractaria a tratamiento
medico tienen lesiones focales intracavitarias
Hauge Ket al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:367–372.
Estudio endocrinológico
 Se inicia con la determinación de TSH y
PROLACTINA.
 prueba de progesterona
 prueba de estrógenos y progestágenos => FSH Y LH
 LH/FSH mayor de 2.5 es compatible con anovulación
crónica => SOP
Biopsia endometrial
 > riesgo de cáncer endometrial: mayores de 35 años,
obesas, diabéticas, con anovulación crónica, con
células glandulares atípicas en la citología, o con
historia de ingesta de tamoxifeno. No mejoría
Obstetrics and Gynecology Vol 122 Nº 1. Jul.2013
Histerosonografía
 En anormalidad endometrial en la ecografía
transvaginal. Su sensibilidad es del 95% y su especifi
cidad del 88% para patología endometrial.
Goldstein Sr.et al. Obstet Gynecol. 2010;116:168–176.
Histeroscopia
 Visión directa y tratamiento inmediato de patologías
benignas.
 Sensibilidad de 97% a 98% y especificidad de 93% a
100% para diagnóstico de cáncer endometrial e
hiperplasia.
TRATAMIENTO
 Disminuir el sangrado
 Regular ciclos menstruales
 Evitar o corregir la anemia
 Mejorar calidad de vida
Hemorragia Aguda
 Estrógenos equinos conjugados I.V 25mg cada 4 horas
hasta que desaparezca la hemorragia lo cual ocurre en
las primeras 24 horas o se pueden administrar vía oral
a la dosis de 10mg/día dividido en 4 dosis.
 Estrógenos conjugados 1.25 mg día vía oral por 21 – 25
días, adicionando acetato de medroxiprogesterona 10
mg/día concomitantemente con los estrógenos
durante 10 días.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Initial Management of
Menorrhagia. National Evidence-Based Clinical Guidelines. [Serial online] 2006;
RCOG. [cited 5 Jun 2006
 ACO: 4 tabletas/día hasta que se detenga la
hemorragia (generalmente en 24 horas) y continuar
disminuyendo gradualmente hasta llegar a 1 .
AINES
 Disminución de un 30% en el sangrado menstrual
 Ac. Mefenámico 500mg cada 8 horas
 Ibuprofeno 600mg cada 6 horas u 800mg cada 8 horas
 Naproxeno 250mg cada 8 a 12 horas
The nurse practitioner Vol. 38 Nº 12 Dic. 2013
Inhibidores de la fibrinolisis.
Ácido tranexámico
 Es un potente inhibidor de la activación del
plasminógeno, reduciendo la disolución de la fibrina
hemostática por la plasmina, preservando y
estabilizando la matriz de la fibrina.
Lumsden MA, Wedisinghe L. Tranexamic acid therapy for heavy menstrual
bleeding .Expert Opin Pharmacother. 2011 Sep;12(13):2089-95
 Ácido tranexámico 1-1,5 g cada 6 horas por vía oral
durante la menstruación,.
 Reduce el flujo menstrual en un 40-50%
Clinical obstetrics and gynecology Nº 3 Vol. 55. Sept. 2012
Lumsden MA, Wedisinghe L. Tranexamic acid therapy for heavy menstrual bleeding
.Expert Opin Pharmacother. 2011 Sep;12(13):2089-95
DANAZOL
 Esteroide con efecto antiestrogénico y progestágeno
 Atrofia endometrial, disminución de tamaño de
miomas
 Uso por periodos cortos
 Uso en pacientes pre quirúrgicas por Miomatosis
 Mas efectividad que AINES, ACOS
 Uso limitado por efectos androgénicos
 Dosis 400mg/día
Obstet gynecol clin N. Am. 35 (2008) 219 - 234
 En casos de hemorragia secundaria a anemia aplástica,
púrpura trombocitopénica idiopática, hemofilia y
enfermedad de Christmas.
 Altera los niveles de colesterol elevando la lipoproteína
de baja densidad y disminuyendo la lipoproteína de
alta densidad,
 Aumento de peso, acné, seborrea e hirsutismo
 Actualmente su uso es limitado.
Obstet gynecol clin N. Am. 35 (2008) 219 - 234
DIU de Levonorgestrel
 Liberación de Levonorgestrel 20ug/día
 Uso durante 5 años
 Útil en mujeres con contraindicación para estrógenos
 Disminución del sangrado desde el 1er día
 Disminución de sangrado > 80%
 Amenorrea 20 a 40 % a los 12 meses.
 Alternativa al manejo quirúrgico
 Disminución de necesidad de Cx en un 36%
Clinical obstetrics and gynecology Nº 3 Vol. 55. Sept. 2012
CUANDO REQUIEREN
ANTICONCEPCIÓN
 Anticonceptivos orales combinados.
 Progestágenos sistémicos. Solo los de depósito
(medroxiprogesterona 150 mg intramuscular cada 3
meses).
 Progestágenos oral no mostro beneficios
Hatasaka H. The evaluation of abnormal uterine bleeding. Clin Obstet
Gynecol. 2005;48(2):258-73
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
 Cuando la terapia medica falla o esta contraindicada.
Curetaje
 Uso en Sangrado agudo
 Valor terapéutico y Toma de biopsia
 No tiene mas ventajas que la Bx Endometrial
 No se debe usar como única intervención o manejo
Ablación endometrial
 Éxito del tratamiento según edad
 38% requieren otro procedimiento a los 4 años
 Amenorrea de un 55-96% según método utilizado.
 Ablación histeroscópica: Se realiza con láser (Nd- Yaq), o con electrocirugía
utilizando el resectoscopio, o el electrodo monopolar del tipo Roller-Ball.
-En un 10% se presentan hematometras
-perforación uterina en un 14 por 1.000 de los casos y sobrecarga de líquidos en un
2 por 1.000 de ellos.
 Ablación con balones térmico. Se realiza en forma ambulatoria con balón de
dextrosa 5%, a 88ºC, por 8 minutos, bajo sedación IV y anestesia local
(ThermaChoice, Cavatherm, MenoTreat), con silicona (VestaBlate) o aire
caliente (Vestablate).
 A los 2 años de seguimiento se han encontrado 80%-85% de mejorías, 29% de
amenorrea, 24% de hipomenorreas y 15% de persistencia de la menorragia.
 Hidrotermablación. El Hidro Therma Ablator utiliza líquidos en la
cavidad endometrial para luego calentarlos a temperaturas apropiadas.
Es de mucha efectividad, por llegar a todas las superficies
endometriales, incluso en casos de malformaciones o miomatosis, pero
no penetra a las trompas por ejercer una presión de 50-55 mm de Hg.
 Radiofrecuencia. El NovaSure controla automáticamente la
penetración endometrial basada en la impedancia tisular y el tiempo.
Produce 65% de amenorreas, reduciendo en 97,2% la necesidad de
histerectomía.
 Laser de difusión (ELITT o GyneLaser).
 Ablación por microondas (MEA).
 Cryo-ablation.
Miomectomia
 Interés obstétrico
 Falla hasta el 50% con necesidad de reintervención
futura o histerectomía
Clinical obstetrics and gynecology Nº 3 Vol. 55. Sept. 2012
Embolización arterial.
 Uso con éxito en hemorragias orgánicas uterinas
posparto, embarazo ectópico cervical, fístula arteriovenosa uterina, miomatosis y carcinomatosis.
 Última posibilidad para conservar el útero.
Histerectomía
 Tratamiento definitivo
 Elección por falla en otros tratamientos
 Siempre debe ser el de elección en sospecha o
diagnóstico definitivo de malignidad
 Mayor morbilidad
 Mayor satisfacción con respecto a ablación
endometrial
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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL