HEMORRAGIA
DIGESTIVA AGUDA:
Julián Oñate Celdrán
Nieves Ortiz-Roldán Rodríguez
Laura Silos Lázaro
Hemorragia digestiva aguda:

Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Según la
localización puede ser:

Alta: la fuente queda localizada por encima del ligamento de
Treitz. Se caracteriza por:



Baja: la fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se
caracteriza por:


Hematemesis: vómito de sangre roja o en poso de café.
Melena: emisión de heces negras y pegajosas.
Hematoquecia: emisión de sangre roja por el recto.
Ante un paciente con signos de shock hipovolémico
que presenta aumento de la urea en sangre con
creatinina normal, sospechar HDA aún en ausencia de
la clínica anterior.
DEFINICIONES





Hematemesis: vómito de sangre roja lo que indica sangrado
activo en esófago, estómago o duodeno. Aparece mezclada con
los alimentos o el jugo gástrico.
Hemoptisis: sangre procedente del aparato respiratorio de
aspecto espumoso que se elimina tosiendo.
Vómito en posos de café: sangrado menos reciente que ha
tenido tiempo de redurcirse al estar en contacto con el jugo
gástrico.
Melenas: heces negras, olor fétido, pastosas y muy adherentes
que significa sangrado tubo digestivo alto.
Hematoquecia: sangrado rojo oscuro que embadurna el
contorno de las heces, cuya procedencia es del colon derecho o
lesiones más altas del intestino delgado.
Caso:
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
Paciente de 34 años que ingresa procedente del servicio de
urgencias por hemorragia digestiva aguda.
ANTECEDENTES PERSONALES
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No alergias medicamentosas.
Fumador de 20-30 cig/día.
No HTA.
Fiebre reumática en la infancia.
Episodios migrañosos que resuelve con termalgin® o gelocatil®.
Bebedor social.
Vida sedentaria.
Apendicectomía.
Ligamentoplastia y osteosíntesis de la rodilla izquierda tras accidente.
Transfusión sanguínea de 2 concentrados de hematíes tras HDA hace 10
años.

ENFERMEDAD ACTUAL
Hace tres días, toma AAS por cefalea al no disponer
de su tratamiento habitual; tras esto al día siguiente
presenta heces melénicas, vómito en posos de café y
cuadro de astenia, somnolencia y debilidad por lo
que acude a su médico de cabecera que le deriva al
servicio de urgencias.
 Hace 10 años presentó un cuadro de características
similares con pérdida de consciencia que fue
diagnosticado (de síndrome de Mallory-Weiss) y
tratado en Valladolid (no disponemos de historia
antigua). Desde entonces refiere pirosis tras la
ingesta de algunas comidas que resuelve con
Almax®.


ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre HTA.
 Madre cáncer ginecológico que no sabe especificar.
 Hermana sana.
 Abuela paterna cáncer de esófago.
 Tío paterno cáncer de estómago.
 Tío materno DM tipo II.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
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TA 140/ 70; FC 88 lpm; Tª 36ºC; Sat de O2 99% .
Buen relleno capilar.
Consciente, orientado y buen estado general.
Normohidratado y normoperfundido. Leve palidez cutánea,
eupnéico.
Cabeza y cuello: Carótidas rítmicas, simétricas y sin soplos;
no adenopatías; no bocio y presión venosa yugular normal.
Auscultación cardíaca.: rítmica.
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación sin
defensa ni rebote con ruidos presentes.
Extremidades inferiores: no edemas, pulsos pédeos positivos
y no signos de insuficiencia venosa profunda.
Tacto rectal: heces melénicas.
Lavados de SNG: limpios.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
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Hemograma:
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BQ:
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Hematíes: 3.43 (4.7 – 6.1µl).
Hb: 10.4 (14 – 18gr/dl).
Hematocrito: 30.8 (42 – 52%).
Urea: 54 (5-50mg/dl).
Resto dentro de los límites de la normalidad.
Actividad de protrombina: 100%.
Perfil hepático: dentro de los límites de la normalidad.
Perfil lipídico: dentro de los límites de la normalidad.
Placa tórax: hernia de hiato, resto sin alteraciones.
ECG: ritmo sinusal. Frecuencia 80lpm.
Pendiente realizar gastroscopia.
Hemorragia digestiva aguda:

Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Según la
localización puede ser:

Alta: la fuente queda localizada por encima del ligamento de
Treitz. Se caracteriza por:



Hematemesis: vómito de sangre roja o en poso de café.
Melena: emisión de heces negras y pegajosas.
Baja: la fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se
caracteriza por:


Hematoquecia: emisión de sangre roja por el recto.
Ante un paciente con signos de shock hipovolémico
que presenta aumento de la urea en sangre con
creatinina normal, sospechar HDA aún en ausencia de
la clínica anterior.
MEDIDAS INMEDIATAS:

Tacto rectal y sonda nasogástrica:


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Estabilizar al paciente:
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Confirmar el origen alto del sangrado.
Pronóstico y resangrado.
Limpieza del estómago.
Estabilización hemodinámica.
Restauración del volumen intravascular.
Permeabilidad de la vía aérea.
Corrección de las alteraciones electrolíticas y coagulación.
Administrar IBPs.
Valoración del volumen del sangrado .
Valoración de endoscopia urgente o en las primeras 24-48 h.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
No masiva
Endoscopia
Masiva
Diagnóstico
No diagnóstico
No cesa la hemorragia o recurre
Gammagrafía con hematíes marcados con Tc
Arteriografía
Cesa la hemorragia
diagnóstico
No diagnóstico
Valorar conveniencia de completar el estudio con otras pruebas
Protocolo de sangrado de origen desconocido
Orientación diagnóstica:
No masiva:
Masiva:
 Vómitos en poso de café.
 Hematemesis.
 Melenas.
 Alteración del nivel de
 No hay alteración del nivel de
conciencia
conciencia
 Palidez intensa hasta
 Palidez moderada.
cianosis.
 Astenia.
 Sudoración.
 Extremidades frías.
 Taquicardia .
 Ligera taquicardia ( 100 lpm).  Hipotensión.
 TA superior a 100 mmHg.
 Oligoanuria.
Hemorragia digestiva alta:
Etiología:

Frecuentes:





Úlcera péptica
Gastritis erosiva
Varices esofágicas
Sd. Mallory-Weiss
Raras:
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
Tumores del tubo digestivo
Trastornos de la hemostasia

Excepcionales:
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

Divertículos duodenales
Anomalías vasculares
Fístulas vasculoentéricas
Traumatismo hepático
Enf. Pancreáticas
Vasculitis sistémicas
Conectivopatías
Amiloidosis
Endometriosis
Sd. Ehnlers-Danlos
Pseudoxantoma elástico
Diagnóstico diferencial:
Tumores del tracto digestivo alto

Cáncer esofágico:



Hª. de disfagia: en el siguiente orden:
sólidos, semisólidos, líquidos y saliva.
Pérdida de peso
Compresión del nervio laríngeo

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









Cáncer gástrico:



Ronquera
Parálisis de la cuerda vocal
Odinofagia
Vómitos
Hematemesis
Melena
Anemia por déficit de hierro
Aspiración
Tos
Neumonía
Adenopatías de la yugular interna,
cervicales, supraclaviculares y
mediastínicas
Restricción dietética por:


Saciedad, sobre todo tras comidas
copiosas si obstruye la región pilórica
Dolor en presencia de úlcera en
curvatura menor
Disfagia por obstrucción a la salida del
esófago cuando la localización es el
cardias
Como consecuencia:



Pérdida de peso
Astenia
Hematemesis o melena masiva
infrecuente pero puede originar anemia
2ª por la pérdida oculta de sangre
Diagnóstico diferencial:
Trastornos de la hemostasia

Sobredosificación de
anticoagulantes

Antecedentes de diátesis
hemorrágica o trastornos
congénitos de la
coagulación
Diagnóstico diferencial:
ERGE











Hª. de pirosis y regurgitación
Disfagia
Eructos
Dolor epigástrico
Pesadez postpandrial
Nauseas
Hipo
Odinofagia
Anemia
Manifestaciones respiratorias y dolor torácico
Pérdida del esmalte dental
Diagnóstico diferencial:
ERGE

Complicaciones:

Esofagitis




Hemorragia (con
frecuencia masivas aunque
generalmente limitadas)
Estenosis esofágica
Úlcera esofágica
Esófago de Barret
(diagnóstico endoscópico)
Diagnóstico diferencial:
Varices esofágicas


Antecedentes de hepatopatía
alcohólica
Cirrosis







Alteraciones de la coagulación
Elevación de enzimas hepáticos
Disminución de albúmina sérica
Signos de hipertensión portal
Anemia
Hiperesplenismo: leucopenia y
trombocitopenia
Son características las hemorragias
masivas con signos de shock
hipovolémico
Diagnóstico diferencial:
Úlcera péptica





Es un defecto de la mucosa gastrointestinal
que se extiende a través de la muscularis
mucosae y que permanece como
consecuencia de la secreción ácida del jugo
gástrico.
Afecta al 10% de la población a lo largo de
su vida.
Más frecuente la úlcera duodenal que la
úlcera gástrica.
Máxima incidencia 55-65 años.
Formas:
•
1.
2.
3.
•
1.
2.
3.
Frecuentes de úlcera péptica
Asociada a Helicobacter pylori.
Asociada a AINEs.
Úlceras de estrés.
Infrecuentes de úlcera péptica
Hipersecreción ácida.
Otras infecciones
Obstrucción duodenal
Diagnóstico diferencial:
Úlcera péptica
 Clínica:
El síntoma más frecuente es el dolor abdominal.
ÚLCERA DUODENAL
•
Dolor epigástrico, localizado a
punta de dedo que aparece tras las
comidas y que se alivia con la
ingesta y antiácidos.
•
Dolor nocturno.
ÚLCERA GASTRICA
•
El dolor epigástrico es menos
típico y previsible.
•
Algunos no alivian con la
ingesta, incluso se agrava o
desencadena.
•
Muchos pacientes son
asintomáticos.
•
Náuseas y pérdida de peso
frecuentes.
Diagnóstico diferencial:
Úlcera péptica
 Complicaciones
o HEMORRAGIA
15-25% de los pacientes.
Es la complicación más frecuente.
Causa más frecuente de hemorragia digestiva alta.
Presentación más común melenas.
o Perforación.
o Penetración.
o Obstrucción.
 Diagnóstico
Radiología baritada.
Endoscopia.
Diagnóstico diferencial:
Gastritis erosiva aguda


Gastritis hemorrágica, erosiones gástricas
múltiples.
Causas:
 Fármacos (AAS y otros AINEs).
 Traumatismos.
 Quemaduras.
 Estrés agudo (pacientes en UCI).
 Otros:




Radiación
Infecciones virales
Lesiones vasculares
Traumatismos directos (SNG)
Diagnóstico diferencial:
Gastritis erosiva aguda

Clínica:
 Asintomática.
 Malestar epigástrico.
 Náuseas.
 Hematemesis
 Melenas
 Palidez
 Astenia
 Signos de shock
Diagnóstico diferencial:
Síndrome de Mallory-Weiss




Desgarros no penetrantes, lineales, únicos o
múltiples, de aproximadamente 2cm de
longitud, de la mucosa esofágica o gástrica
en la proximidad de la unión
esofágogástrica.
Se producen por las arcadas forzadas y los
vómitos repetidos.
Máxima frecuencia en varones entre 20-45
años.
No siempre se presenta en alcohólicos;
puede presentarse en cualquier situación de
vómitos intensos, incluidas las arcadas que
se pueden producir durante las gastroscopia
o tras la maniobra de Valsalva.
Diagnóstico diferencial:
Síndrome de Mallory-Weiss



En la mitad de los casos se asocia a hernia
de hiato por deslizamiento.
La presentación clínica habitual es en
forma de hematemesis (melenas en
menos de un 10% de casos).
La hemorragia es autolimitada, aunque en
un 20% de casos es necesaria la
transfusión.
Diagnóstico diferencial:
Síndrome de Mallory-Weiss
Diagnóstico.
Endoscopia no sólo como prueba diagnóstica, también
terapéutica.
Aunque en más de un 90% de casos la hemorragia ya ha cesado
en el momento de realizar la esofagoscopia.

Diagnóstico diferencial:
Finalmente, afinando el diagnóstico, tenemos 4 posibles causas para
nuestra HDA:
1.
2.
3.
4.
Esofagitis por ERGE.
Úlcera péptica.
Gastritis erosiva aguda.
Síndrome de Mallory-Weiss.
Pruebas complementarias:
ENDOSCOPIA

Esófago sin alteraciones
hasta la zona del cardias
donde se observa una
erosión longitudinal
moderadamente profunda
de alrededor de 3cm con
coagulo adherido. Hernia
de hiato por deslizamiento
de unos 3-4cm.
Fundus, cuerpo y antro
gástrico normales. Bulbo y 2ª
porción del duodeno
normales.
Juicio diagnóstico:


Hernia de hiato por deslizamiento.
Hemorragia digestiva aguda por
síndrome de Mallory-Weiss.
Plan terapéutico:




Evitar nuevos vómitos.
Evitar el sangrado.
 Gastroscopia: se inyectan 6cc de adrenalina
1/10000 sobre la erosión esofágica.
IBPs. No suelen ser necesarios.
Otros:
 Cirugía por hemorragia refractaria.
 Radiología intervencionista con inyección de
vasopresina o embolización
Resumen
actuación
en HDA:
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
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HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA: