SE PIDEN
RESULTADOS
Futuro de los Cuidados
Paliativos en España
Programa Regional de CP de Extremadura
Emilio Herrera Molina
Director General de Atención
Socio-Sanitaria y Salud
Servicio Extremeño de Salud (SES)
” Los modelos de provisión de CP no deben ser alternativos
sino integrados: No debe establecerse la disyuntiva de si
ofrecer buenos cuidados a domicilio o buenos cuidados en
instituciones, sino integrar ambas opciones”.
Las revisiones sistemáticas no han permitido
establecer que unos modelos de cuidados
paliativos sean en resumen, más efectivos y
eficientes que otros....
Critchley P, Jadad AR, Taniguchi A, Woods A, Stevens R, Reyno L, Whelan TJ. Are some
palliative care delivery systems more effective and eficient than others? A systematic
review of comparative studies. Journal of Palliative Care 15:4/1999;40-47.
COMPLEJIDAD de los
casos
Ahmedzai
Von Günten
Situaciones
Básicos
Nivel Primario
Especializados
Nivel Secundario
NO complejas
Situaciones
Complejas
Cita
Nivel Terciario
A new international
framework for palliative
care.
Eur J Cancer
2004;40:2192-2200.
Secundary and Tertiary Pallative Care in
US Hospitals.
JAMA, Feb 20,2002, Vol. 287, Nº 7, 875881.
“ Desarrollo de los CP en España: PRCP Extremadura”
Emilio Herrera Molina. DG de Atención Socio-sanitaria y Salud. SES
Alternativas de
organización de CP
Sólo
Nivel Especializado
independiente
Nivel Básico
Niveles Básico
y Específico Integrados
Gran Accesibilidad
NO Accesibilidad
Gran Accesibilidad
No Efectividad Casos
complejos
Efectividad casos
complejos
Si Efectividad en casos
complejos
Muy Costoso
Coste intermedio
( No eficiente)
(Menor eficiencia)
Mayor Eficiencia
Poco impacto
Poca rentabilidad
Impacto y
Menor coste
rentabilidad
Niveles de Complejidad
Complejidad del servicio prestado
Modelo de Cartera de cada nivel asistencial
•Docencia
•Complicaciones graves (oclusión,
hemorragias, asfixia)
•Síntomas intensos (7-10)
•Sedación intermitente
•Distress psicológico
•Seguimiento calidad de vida
Nivel de contacto obligatorio con ECP
•Síntomas intermedios (4-6)
Nivel de exigencia voluntaria At. Primaria
•Medicación subcutánea
•Úlceras
Nivel de exigencia obligatoriaa At. Primaria por cartera
•Claudicación o ausencia cuidador
•Control de síntomas leves (0-3).
Agonía
•Plan inicial y de cuidados de
enfermería.
•Registro de casos
•Visita quincenal
Avanzada
Intermedia
Básica
Nula
Formación de los profesionales implicados
(Atención Primaria + Atención Hospitalaria)
Equipos Específicos
Red de trabajo de 8 ECP
interconectados, con cobertura
de domicilio y hospital
Programa de Cuidados
Paliativos bien integrado en la
sanidad publica, sin
duplicación ni separación de
otros niveles asistenciales
Equidad, accesibilidad y 100%
de cobertura geográfica
Programa Regional de Cuidados Paliativos en Extremadura
ECP
Hospital
“Ciudad de Coria”
Complejo
Hospitalario
de Cáceres
Hospital “Virgen del Puerto”
de Plasencia
Hospital “Campo
Arañuelo” de
Navalmoral de la Mata
 41.602 km2
 1.100.000 habitants
 26 habitants /km2.
 10.000 deaths p.a.
 2.500 cancer deaths p.a.
 8 Areas Sanitarias
 8 Hospitales de Agudos
Complejo
Hospitalario
de Badajoz
Hospital
Don Benito-Villanueva
Hospital
de Mérida
Hospital
de Zafra
Hospital
de Llerena
PRCPEx
Punto de partida en recursos específicos
DOMICILIO
complejo
no
complejo
INSTITUCIÓN
ESCP
EAP
EAP
“ Desarrollo de los CP en España: PRCP Extremadura”
Emilio Herrera Molina. DG de Atención Socio-sanitaria y Salud. SES
Hospital
agudos
Crónicos
CPRCP
DIRECCIÓN FUNCIONAL
DIRECCIÓN ORGANIZATIVA
GAS
ECP
- Registros
- Tratamientos
- Formación
- Investigación
- Calidad
Grupos de trabajo
MATRICIALES
“ Desarrollo de los CP en España: PRCP Extremadura”
Emilio Herrera Molina. DG de Atención Socio-sanitaria y Salud. SES
2004. Metas conseguidas por grupos de trabajo
• CALPALEx:
Contratos de gestión, indicadores de calidad.
• TRAPALEx:
3 guías redactadas (sedación, vía subcutánea, duelo), una de
ellas en publicación. Casi 100 sesiones de Journal Club.
• FORPALEx:
Más de 400 actividades docentes. 1 videoconferencia (C. Centeno),
2 conferencias magistrales (J. Porta y J. Gascón).
Más del 90% de Centros de Salud con formación de CP. Cursos
básicos en 7 áreas de salud.
• REGPALEx:
Finalización del proyecto RACPAL. Mejora de la Historia Clínica.
2004. Evaluados 6 contratos de calidad de 2003 y firmados 7 para 2004.
Muestra de algunos de los 28 indicadores modelo
ÁREAS
Criterios de Calidad Evaluados
B
M
L
D
C
P
C
N
1.1
El ECP se compromete a valorar el 100% de los pacientes consultados por otros
profesionales
X
X
X
X
X
X
1.2
La población diana serán pacientes en situación terminal y su familia, que sean
consultados por su médico responsable de atención primaria o especializada
X
X
X
X
X
X
1.3
Podrán atenderse de manera puntual aquellos pacientes en situación avanzada no
terminal para ayuda en control sintomático del paciente. De dichos casos, será necesario
establecer un listado.
X
X
X
X
1.2.a.1
El ECP atenderá de manera directa a todos aquellos pacientes derivados por los
profesionales dependientes de la institución. Dicha asistencia podrá ser realizada durante
el ingreso o bien podrá ser lleada a cabo en régimen de consulta.
2.a.1.b
El ECP atenderá y gestionará de 4 a 6 camas específicas de Cuidados Paliativos en el
Hospital .......... de ..............
X
2.a.2.b
El ECP mantendrá una estancia media inferior a tres semanas en el 95% de los
pacientes ingresados en sus camas específicas.
X
2.a.1
El ECP valorará y atenderá pacientes en previsible situación terminal ingresados en el
Hospital ...... de ....... cualquiera que sea su patología de base cuando sean consultados
por su especialista responsable directo del caso, y puntualmente a aquellos pacientes en
situación avanzada cuando su patología genere síntomas de difícil control, de los que
existirá constancia
X
X
X
X
X
X
X
¿Cuánta estructura específica con este modelo?
PRCPEx
Propuestas de R. Específicos por cada 100.000 habitantes.
Estándar
Extremadura
Equipos básicos a domicilio
1
1,5 (mixtos)*
Camas totales
8 – 10
Camas agudos
1-2
2 (ingresos a cargo de CP,
según se precise)
Camas crónicos SS
3-6
3? En varios niveles (T1,
T2, T3)
Cobertura en cáncer
70%
60%
* ¿sería mejor valorar ratios de 1 equipo básico de CP por cada 50 unidades básicas de At.
Primaria?
(J.Rocafort)
¿Cuánta estructura específica con este modelo?
PRCPEx
Dotación del programa en las áreas:
19 médicos (18 trabajando + 1 plaza vacante en Mérida)
17 enfermeras
2 psicólogos
2 administrativos
Dotación central: 1 médico + 1 bióloga + 1 enfermera + 1 trabajadora
social
Para el año que viene, creceremos en 1 enfermera (Cáceres), 1 médico
(Navalmoral-Coria) y 2,5 psicólogos (Cáceres norte, Llerena-Don Benito, y
medio en Mérida)
Las tasas / 100.000 hab quedarían en:
1,85 médicos; 1,66 enfermeras y 0,42 psicólogos / 100.000
Costes actuales del programa 2005
Gastos
centrales
Coordinador, convenios, RACPAL,
estructura...
260.000 €
Formación
Básicos, intermedio, conferencias
62.000 €
Capítulo 1 (recursos humanos)
1.370.000 €
Áreas
Farmacia
Otros
350.000 €
Por receta
200.000 €
Total PRCPEx
2.242.000 €
(J.Rocafort)
Tasas de actividad por áreas de salud
(por mes y 100.000 habitantes)
Badajoz
150
Plasencia
100
Cáceres
50
Navalmoral
0
Mérida
Coria
Visitas hospitalarias
Visitas domiciliarias
Coordinaciones
Sesiones Docentes
Don Benito
Llerena
Con un esquema idéntico los comportamientos diferencian el perfil medio de los equipos
(J.Rocafort)
2004.
Un nuevo cuadro de mandos permite conocer tasas, cargas de
trabajo y actividad DIARIA de cada equipo
2003
2004
Pacientes en
programa
1.676
1.600
Visitas en
Hospital
4.433
5.445
Visitas en
Domicilio
5.428
5.891
Consultas
Externas
0
1.078
Asesorías
12.821
15.117
5.720
8.873
239
473
Coordinaciones
Sesiones
Docentes
Segunda Estimación de URVs
60
50
40
30
1º Semestre
2º Semestre
20
10
0
Vis
Hosp.
Vis. Consul. Asesor. Coord.
Dom.
Doc.
“ Desarrollo de los CP en España: PRCP Extremadura”
Evaluación de costes
Costes totales enero a junio 2003
Actividad
Costes por proceso: ECPs
€
Visitas hospitalarias
119.739,51
Visitas domiciliarias
303.671,34
Coste por actividad (URV 2003)
Asesorías
71.006,19
Actividad
Coordinaciones
53.176,14
Visitas hospitalarias
81,29
TOTAL gasto PRCP 6 meses
548.579,91
Visitas domiciliarias
171,08
TOTAL gasto PRCP mensual
91429,98
TOTAL gasto por paciente
633,46
€
Asesorías
14,24
Coordinaciones
30,06
GESTIÓN DEL CASO:
SE AFECTA LA EFICIENCIA CUANDO:
- ECP:
- ACTÚA COMO PRIMER NIVEL ASISTENCIAL
- RETRASA LAS ALTAS
- EQUIPOS NO ESPECÍFICOS:
ASUMEN LA COMPLEJIDAD SIN EFECTIVIDAD
Incremento de % de cumplimiento de cartera en el servicio 314
Ba
Me
DB
Ll
Cc
Pl
Co
Nv
EXT
2002
25,77
25,29
58,82
45,91
48,39
44,65
42,72
70,51
41,27
2003
27,13
27,80
66,53
47,60
51,76
49,08
55,41
83,07
45,44
Dif
1,36
2,51
7,71
1,69
3,37
4,43
12,69
12,56
4,17
90
El cumplimiento de cartera
de servicios (314) de
80
70
60
50
40
Atención Primaria, se ha
30
20
incrementado en las 8
10
0
áreas
2002
2003
Ba
Me DB
Ll
Ca
Pl
Co
Nv
Se ha analizado mediante correlación la influencia de la actividad de los equipos de
cuidados paliativos sobre el incremento de cumplimiento de cartera de Atención
Primaria
•
4 factores a estudio
 Visitas totales
 Visitas conjuntas
 Asesorías
Pearson
Spearman
Visitas T.
0,52
0,33
Visitas C.
-0,11
0,10
Asesorías
0,24
0,33
S. Docentes
0,76
0,62
 Sesiones Docentes
•
Para que las muestras sean comparables, se
trabaja con tasas de actividad por cada
100.000 TIS
Al no seguir la muestra una distribución normal,
se calcula la correlación de Spearman (no
paramétrica)
60
Tasa de sesiones docentes
•
Influencia de las sesiones docentes sobre cartera
EAP
50
40
30
20
10
0
0
2
4
6
8
Incremento en cartera
10
12
14
¿CÓMO EVALUAR / CONTROLAR LA ACTUACIÓN?
- VOLUMEN DE ACTIVIDAD / PROFESIONAL / POBLACIÓN DIANA
(TASAS VIGILAN EQUIDAD)
- ADECUACIÓN DE LA ACTIVIDAD:
- ADAPTADO A COMPLEJIDAD (DERIVACIÓN)
- CONTROL GASTO Y PERFIL DE TRATAMIENTOS
- VARIABILIDAD SEGÚN CONSENSOS
- RESULTADO DE LA ACTIVIDAD: CONTROL DE SÍNTOMAS
- GESTIÓN DEL CASO
El buen funcionamiento de un
Programa de Cuidados Paliativos
es mucho más,
que el buen funcionamiento de los equipos
especializados aislados...
...están todos los niveles implicados,
y ahí está el desafío...
Poder cooperativo: clinical governance
-
Contratos de gestión: profesional – gestor + profesional-profesional
- Relación comunitaria: voluntariado social (modelo participativo)
- Sanidad + Bienestar Social
DESAFÍO MACRO
Sistema Integral de Cuidados Continuados
Programa
Cuidados Sociales
a la dependencia
Programa Cuidados
Sanitarios a la
patología
-ADOM
-Rehabilitación
AP
-Terapia Ocupacional
-Instituciones
Previsión de costes con proceso completo
SERVICIOS
T1 CP
dias/año
194.035
Ayuda a domicilio cuidados personales
horas/año
23.881
Ayuda a domicilio atención doméstica
horas/año
31.841
Atencion Primaria
horas/año
524.800
Compañía a domicilio
horas/año
1.356
Atención domiciliaria de cuidados paliativos
horas/año
2.115.222
Apoyo psicológico al paciente PNCP
horas/año
134.698
Terapia ocupacional CP
horas/año
445.836
Respiro a domicilio
horas/año
87.718
Información y orientación CP
horas/año
7.700
Atención psicosocial familiar CP
horas/año
19.005
Estancias en centros hospitalarios CP
estancias/año
T3 CP
dias/año
1.630.493
454.963
5.671.549
Áreas de Mejora en Extremadura
-Hay que crecer en Estructura:
-Falta de camas propias
-Crecer en RRHH en algunas áreas
-Bolsa específica: singularización y bolsa capacitada.
-Potenciar las funciones de Psicólogos y TS
Hay que mejorar en el Proceso:
- Cartera de servicios basada en complejidad.
-Implicación de los recursos NO específicos.
- Contratos de gestión que caminen hacia la cooperación
entre niveles : gerencia única.
Hay que evolucionar en la evaluación de Resultados:
-Sistemas de información integrados
-Evaluación cuantitativa y cualitativa conjunta por tasas
-Evaluación coste-utilidad.
FUTURO EN MESOGESTIÓN
(en Extremadura)
En el ámbito del Área de Salud
- Contratos de gestión por
programas dirigidos a los resultados
globales obtenidos.
- Financiación por capitación
corregida por actividad. (Mixta)
- Contratos de gestión :
- Efectividad: Control síntomas
Calidad de vida
- Eficiencia: Complejidad
- Sinergias de niveles y sectores
POLÍTICA SANITARIA:
1)
Programa Regional:
Prioridad para garantizar un DERECHO
2)
INTEGRACIÓN EN EL SISTEMA:
Un servicio más del SNS
Coordinador Regional
(Liderazgo):
Organización y Evolución
conjunta entre gestores y
clínicos (CONSENSO)
Clínico experto en el
terreno de la gestión
Claves del
PRCPEx
COHESIÓN entre los ECP
con la misma filosófía y el
mismo objetivo COMÚN
FORMACIÓN
Sensibilidad al sufrimiento
y humanidad
Conocimientos
científicos
Modelos que
lo permitan
ORGANIZACIÓN Y
COORDINACIÓN
FUTURO EN MACROGESTIÓN
en las CCAA
1. NIVEL POLÍTICO- ORGANIZATIVO:
1.
Determinar la relevancia para el sistema a través del desarrollo
de Programas Regionales.
2.
Desarrollar en la Cartera de Servicios del SNS de Cuidados
Paliativos.
3.
Facilitar modelos formativos y educativos.
Nivel ORGANIZATIVO:
1.
Delimitación de niveles de complejidad (cartera de servicios).
Elementos estratégicos:
•
Sistemas de información y evaluación integrada.
•
Diseño de procesos globales, integrales e intersectoriales.
Para Garantizar los Cuidados Paliativos como un DERECHO del ciudadano,
cada estamento debe dar sus pasos:
Ministerio y CCAA
1. Por parte del Ministerio:
1.
Promover la implementación de Programas Regionales de CP.
2.
Definir adecuadamente en la Cartera de Servicios en Cuidados
paliativos en el Sistema Nacional de Salud.
3.
Establecer Cuidados Paliativos como Área de Competencia
Específica.
4.
Promover medidas de evaluación estándar.
“ Puedes regalar una flor, pero
no puedes entregar su aroma”
Lao Tse
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