VIH-SIDA
Dr. Juan Carlos Pérez Sánchez
OCTUBRE 2013
EPIDEMIOLOGÍA
• 2011: 34.2 millones de personas viviendo con
VIH.
• 2.5 millones de personas fueron infectadas en
2011.
• 330,000 neonatos e infantes fueron infectados
en 2011.
• N Engl J Med 2013;368:2210-8
Mapa de la Prevalencia de la Infección por VIH
N Engl J Med 2013;368:2210-8
PERSONAS CON MAYOR RIESGO
• TODOS tenemos riesgo, pero el riesgo
incrementa:
– Hombres que tiene sexo con hombres.
– Mujeres trabajadoras del sexo.
– Usuarios de drogas intravenosas.
– Conductores de camiones.
– Pescadores (EEUU).
– Personal militar (EEUU).
• N Engl J Med 2013;368:2210-8
EN GUATEMALA
Casos reportados de 1984 a 2012: 29,664
• Masculinos: 11,557/ Femeninos: 18,082
Departamentos con mayor número de casos en
2012 (de un total de 2,460):
• Guatemala: 562
• San Marcos: 368
• Escuintla: 288
Centro Nacional de Epidemiología/MSPAS
http://www.osarguatemala.org/userfiles/VIH%202012%20actualizado%20e
l%2028abril2013%20JG.pdf
TRANSMISIÓN
• SEXUAL (sin retrovirales):
– Heterosexual H-M: países ingreso alto 0.08%/
– Heterosexual M-H: países ingreso alto 0.04%/
• TRANSFUSIONES:
– 1 por cada 1.5 millones de unidades de productos sanguíneos (EEUU).
• RIESGO OCUPACIONAL:
– Percutáneo: 0.03%.
– Mucosas: 0.09%.
• TRANSMISIÓN VERTICAL (sin retrovirales):
– Países industrializados: 15 – 25%.
– Países en vías de desarrollo:
– Principios Medicina Interna Harrison 18ed
MMWR 2005;54(No. RR-2)
TRANSMISIÓN
• Sin riesgo identificado:
– Contacto cutáneo (piel intacta).
– Exposición a: orina, saliva, sudor, lágrimas.
The Sanford Guide To HIV/AIDS Therapy 2012
RIESGO OCUPACIONAL
RIESGO OCUPACIONAL
Riego relativo de seroconversión con Lesiones Percutaneas
Seroconversion %
50
50%
40
30
30%
20
10
2%
0.3%
0
HIV
.
HCV
HBsAg+
HBeAg-
HBsAg+
HBeAg+
FUENTE: CDC. MMWR 2001;50 (RR11):1-42
FLUIDOS INFECCIOSOS
•
•
•
•
•
•
•
•
Sangre
• Pericárdico
Tejidos
• Fluidos amnióticos
Semen
Secreciones Vaginales
LCR
Sinovial
Pleural
Peritoneal
NEJM 1997;337:1485-90
¿QUÉ HACER?
• MEDIDAS DE BIODSEGURIDAD
• Lunes a Viernes: consultar a CFLAG de 7 a 13
hrs.
• Turnos: dirigirse a jefe de grupo de medicina y
el primer día hábil después del accidente
dirigirse a CFLAG a las 7 hrs.
• Deben consultar en las primeras 48 hrs.
EL VIRUS
RETROVIRUS
• Familia Retroviridae
• Infectan principalmente vertebrados.
• Utilizan una ADN polimeraza dependiente de
ARN (transcriptasa inversa).
• Retrovirus: información en forma de ARN es
transcrita a ADN en la célula huesped.
• Principios Medicina Interna Harrison 18ed
CLASIFICACIÓN RETROVIRUS
•
•
•
•
•
•
•
Alpharetrovirus
Betaretrovirus
Gammaretrovirus
Deltaretrovirus (HTLV-I, linfoma Cel T)
Epsilonretrovirus
Lentivirus (VIH 1 y 2, SIDA)
Spumavirus
• Principios Medicina Interna Harrison 18ed
VIH
•
•
•
•
Lentivirus
Familia Retroviridae
Tipos: 1 Y 2
Tipo 2: principalmente África Occidental
– Grupos A y G.
• Tipo 1: más común en el resto del mundo
– Grupos M(el más común, con subtipos
A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K), N, O, P.
– En América Central y del Norte predomina Sub tipo B
Principios Medicina Interna Harrison 18ed
GENES CON FUNCIÓN CLAVE
• gag: codifica proteínas que forman el core
incluido el antígeno p24 (de importancia para el
diagnóstico).
• pol: codifica las enzimas proteasa, transcriptasa
inversa e integrasa. (sitios donde actuan antirretrovirales:
inhibidores de proteasa como Lopinavir/ritonavir, Inhibidores de de la
transcriptasa inversa como Efavirenz, Inhibidores de la integración como
Raltegravir respectivamente)
• env: codifica las glicoproteinas de la envoltura del
virus(gp 120 y gp 41). (de importancia para el diagnóstico)
ESTRUCTURA VIRAL
CICLO DEL VIRUS
FUSIÓN Y ENTRADA
¿QUE ANTIRRETROVIRALES ACTUAN
EN LA FUSIÓN Y ENTRADA DEL VIRUS?
• ENFUVIRTIDE: inhibe la fusión por medio de
una unión competitiva a una región de gp 41
lo cual impide los cambios conformacionales
de la misma que favorecen la fusión.
• MARAVIROC: bloquea la proteina gp 120, con
lo cual impide su unión con CCR5, inhibiendo
la entrada.
Sitios de acción ARV´S según ciclo de
vida del virus
• Transcriptasa • Integración
• Raltegravir
Inversa
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nucleósidos
Zidovudina
Abacavir
Lamivudina
Tenofovir
Emtricitabina
No nucleósidos
Nevirapina
Efavirenz
Etravirina
Maduración
Inhibidores de
proteasa
Lopinavir/r
Darunavir/r
FISIOPATOLOGÍA
INFECCIÓN AGUDA
N Engl J Med 2011;364:1943-54
EVASIÓN DEL SISTEMA INMUNE
• Diversidad viral por mutación y recombinación.
• Selección de cepas mutantes que evaden CD8
citotoxicos.
• Alta tasa de replicación y mutaciones contribuyen a
inhabilitar los anticuerpos contra cuasiespecies virales
en un mismo individuo en cualquier momento.
• Linfocitos T CD4 son esenciales para la integridad de la
respuesta inmune mediada por antígenos específicos.
• Formación de células infectadas latentes que no
pueden ser eliminadas por linfocitso T citolíticos
(reservorios, los cuales pueden vivir en: tejido linfoide,
sangre periférica y SNC, particularmente en los
monocitos/macrófagos).
Neuropatogenia en la
Infección por VIH
Steven P. Woods, Cynthia Hight, HNRC
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
DEFINICIÓN DE CASO
CD4/CATEGORIA
CLÍNICA
ASINTOMÁTICO
SINTOMÁTICO NO
A, NO C
CONDICIÓN
DEFINITORIA DE
SIDA
> 500
A1
B1
C1
200 - 499
A2
B2
C2
< 200
A3
B3
C3
CATEGORÍA B
• Angiomatosis basilar
• Cándida orofaringea
• Displasia cervical o
carcinoma in situ
• Fiebre o diarrea más
de 1 mes evolución
• Leucoplasia vellosa
oral
• Herpez zoster con
más de un
dermatoma o
recurrente
• PTI
• Listeriosis
• EIP
• Neuropatía periférica
CATEGORÍA C
• Cándida broquios,
traqueo o pulmón
• Cándida esofágica
• Cáncer cervical
invasivo
• Coccidioidomicosis
diseminada
• Criptococosis
extrapulmonar
• Criptosporidiosis
• Retinitis por
citomegalovirus
• Encefalopatía por
VIH
• Herpes simple:
úlceras crónica,
•
bronquitis
neumonía esofagitis
• Histoplasmosis
•
diseminada
• Isosporidiasis
• Sarcoma de Kaposi •
• Lifoma de Burkit
• Linfoma primario
•
SNC
• MAC
•
• Tuberculosis
• Neumonía por P
Jirovecci
Neumonía
bacteriana
recurrente
Leucoencefalopatía
multifocal
progresiva
Septicemia por
Salmonella
(recurrente)
Toxoplasmosis
cerebral
Síndrome de
desgaste
Definiciones importantes
• Período de ventana: tiempo en que no se ha
producido la seroconversión del paciente, no a
formado aún anticuerpos detectables,
generalmente 3 meses (aunque los anticuerpos
pueden formarse tan tempranamente como en 2
a 8 semanas.
• Periodo de latencia clínica: es el tiempo entre la
infección y el aparecimiento de la enfermedad
clínica, este tiempo es muy variable y depende
directamente de los niveles de carga viral. El
promedio de tiempo es 10 años.
Síndrome retroviral agudo
• 3 a 6 semanas.
• Síntomas:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fiebre
Dolor de cabeza
Fatiga
Malestar general
Disminución del apetito
Ganglios linfáticos inflamados
Rigidez o dolor muscular
Erupción generalizada, con frecuencia plana o ligeramente levantada
(maculopapular) y roja
Irritación de la garganta
Úlceras orales y esofágicas
Meningitis
Encefalitis
Neuropatía
Miopatía
DIAGNÓSTICO
SE BASA EN: DETECCIÓN DE
ANTICUERPOS ESPECÍFICOS CONTRA
EL VIRUS
• ELISA:
– Método estándar.
– Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas.
– El antígeno inmovilizado se detecta mediante
un anticuerpo enlazado a una enzima capaz de
generar un producto detectable como cambio de
color o algún otro tipo.
– ELISA de 4ta generación combina detección de
anticuerpos con detección de antígeno p24 del VIH
SE BASA EN: DETECCIÓN DE
ANTICUERPOS ESPECÍFICOS CONTRA
EL VIRUS
• Pruebas rápidas:
• Tienen diferentes principios para detectar
anticuerpos del virus.
• Determine: utiliza un método para detección de
inmunocromatografía.
• Si los anticuerpos estan presentes se unen a un
coloide de selenio (que contiene el antígeno
correspondiente) y al ser positivo la reacción
produce una coloración determinada.
Western Blot
• Prueba confirmatoria más común.
• Fundamento: el VIH tiene múltiples antígenos
de diferentes pesos moleculares bien
caracterizados, lo cual provoca anticuerpos
específicos. Es decir detecta múltiples
anticuerpos específicos.
• Más costosa.
• Positivo: presencia de bandas gp 120, gp 41,
p31, p24, p17.
2 pruebas positvas de diferente
principio (ELISA+PRUEBA RÁPIDA)
DIAGNÓSTICO
POSITIVO
TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Disminuir la morbilidad y mortalidad.
• Prevención de la transmisión.
• Preservar la función inmune.
INDICACIONES INICIO
• CD4 mayor de 500 (BIII)
• CD4 menor de 500 (AI)
• Condiciones específicas:
– Embarazo (AI)
– Hepatitis B (AII)
– Hepatitis C (CIII), si mayor de 500 CD4 debe retrasarse
hasta completar tratamiento para hepatitis C.
Edad mayor a 60 años (BII)
Nefropatía asociada a VIH (AII)
INDICACIONES DE INICIO
• ARV´S deben iniciarse tan pronto como sea posible en
el contexto de infecciones oportunistas, de preferencia
dentro de las primeras 2 semanas. (AI)
• En el contexto de meningitis por criptococo el tiempo
estipulado no es claro, sin embargo el inicio temprano
se asocia a mayor mortalidad, debe ser evaluado según
criterio médico. (BIII)
• Para infección por TB debe iniciarse en un plazo de 2
semanas para pacientes con CD4 menor de 50 y entre 8
y 12 semanas para aquellos con un nivel de CD4 mayor.
(AI). Para meningitis por TB en las primeras 2 a 8
semanas (BIII).
¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS
DEL INICIO TEMPRANO?
Partners PrEP Study Team
• 4747 parejas serodiscordantes.
• Profilaxis con una dosis diaria de TDF o TDF –
FTC.
• Conclusiones:
– Redujo el riesgo de transmisión desde un 67 hasta
75%.
N Engl J Med 2012; 367:399-410
HPTN 052 Study Team
• Estudio evaluó 1763 parejas serodiscordantes.
• Conteo de CD4 entre 350 a 550.
• Conclusiones:
– Puede haber una reducción de la transmisión
hasta en un 96%.
– Reducción hasta de 41% de eventos clínicos
relacionados la infección por VIH.
– Efectos adversos por ARV´S.
• N Engl J Med. 2011; 365(6):493-505
COHERE
PLoS Med. 2012;9(3):e1001194.
• 75,336 pacientes en tratamiento con ARV´S Y
CV indetectable.
• Conclusiones:
– A mayor CD4, mayor reducción de mortalidad,
infecciones oportunistas y riesgo de neoplasias.
– Aunque mayor reducción se da entre 200 hasta
500 CD4, si hubo reducción de la progresión de la
enfermedad por arriba de 500 CD4.
ESQUEMAS
INICIO
• Dos tipos de esquema:
1. Dos inihibidores de la transcriptasa inversa
nucleósidos + un no nucleósido
(tenofovir/emtrictabina+efavirenz por
ejemplo)
2. Dos inhibidores de la transcriptasa inversa +
un inhibidor de protesasa busterisado
(abacavir/lamivudina + Lopinavir/ritonavir
por ejemplo)
Tenofovir+Emtricitabina+Efavirenz
PRIMERA OPCIÓN DE TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL EN EL MUNDO Y
EN GUATEMALA
ARV´S EN CFLAG
•
Tenofovir
•
Emtricitabina
•
Efavirenz
Problemas neuropsiquiatricos
•
Abacabir
Reacción hipersensibilidad HLA
b 5701.
•
Lamivudina
•
Lopinavir/ritonavir
Alt. Metabolismo azucar y lípidos
•
Zidovudina
Mielosupresión, anemia
•
Nevirapina
Reacción alérgicas cutaneas
severas.
•
Darunavir
•
Etravirina
Vigilar por fallo renal, es de elección
en pacientes con coinfección con
hepatitis B.
GRACIAS