La problemática asociada al
alcohol: Las evidencias
científicas para su control
mediante las políticas públicas
Fabián Fiestas, M.D., Ph.D.(c)
Instituto Nacional de Salud
Unidad de Analisis y Generación de Evidencias
en Salud Pública
[email protected]
El autor declara no tener conflicto de
intereses
Ideas marco
La medicina y la salud pública son actividades basadas
en humanidad y en ciencia
La ciencia se construye desde la investigación objetiva y
metodológicamente bien hecha
Toda decisión, en el acto médico y en ámbito de la salud
pública, debe estar basada en la mejor evidencia
científica existente, contextualizada localmente.
Ello asegurará mayor probabilidad de ser costo-efectiva
y sostenible.
La mejor evidencia científica
Existe dos niveles de evidencia, :
- 1er nivel: Estudios primarios, que se enfocan
principalmente en la Validez Interna, la cual depende a
su vez de la rigurosidad metodológica
- 2do nivel: Estudios secundarios, enfocados en la Validez
Externa, que depende de cuán generalizables son los
resultados a otras poblaciones y contextos
…y dentro de cada nivel hay una jerarquía
Estudios Primarios: Jerarquía
Estudios Secundarios: Jerarquía
Pirámide de
Haynes
Ilustración de Dr. Alfonso Gutierrez
La problemática del alcohol
En el mundo (OMS, 2011):
– Causa 4% de todas las muertes cada año (más que el
VIH/SIDA o la TBC)
– Es causa de más de 60 tipos de enfermedades y
lesiones (cirrosis, epilepsia, envenenamientos,
accidentes de tránsito, violencia y varios tipos de cancer)
– Es el factor de riesgo más importante de muerte en
varones de 15 a 59 años
– Explica el 4.5% de la carga global de enfermedad (que
incluye muerte prematura y discapacidad)
Distribución global de toda la discapacidad y muerte prematura
atribuída al alcohol, según enfermedad o lesión, 2004
40%
Trastornos
neuropsiquiátricos
10%
Cirrosis Hepática
26%
Lesiones
No-Intensionales
0.2% Bajo peso al nacer
Y prematuridad
6%
Enfermedad
CV y DBM
11%
Lesiones
Intensionales
9%
Cancer
% de Años Perdidos por Discapacidad o Muerte Prematura atribuidos
a los 19 factores de riesgo más importantes. Datos globales, 2004
Problemática del alcohol en el Perú
Velasquez,
Velasquez,
2009 2009
Velasquez, 2009
25 causas específicas de DALYS en el Perú
Velasquez, 2009
En el Perú…
12% de muertes se deben a condiciones
asociadas al uso de alcohol (16%, en varones
de 15 a 45 años)
36 años de vida se pierden en promedio por
muerte asociada a consumo agudo de alcohol
(accidentes de tránsito, quemaduras, asalto,
ahogamiento y aspiración), y 17 años por
aquella asociada a consumo crónico (cirrosis)
Políticas efectivas
Incluye aquellas en las que se tiene
evidencia científica que apoya su
efectividad
Las acciones de los gobiernos deben
incluir una combinación de aquellas que
han probado que son efectivas,
adaptándolas a los contextos locales
1. Hacer responsables a los
establecimientos de venta de
alcohol de los potenciales daños
en el consumidor
Esta norma permite que el dueño del establecimiento
donde el sujeto estuvo consumiendo alcohol comparta
legalmente responsabilidad de los daños ocasionados
por dicho sujeto, incluyendo:
– Muerte
– Lesiones por accidentes (incluyendo los de tránsito)
11 estudios mostraron que esta medida es
efectiva en disminuir:
– Las muertes por accidentes de tránsito
– Los niveles de consumo de alcohol
– Violencia asociada al alcohol
– Enfermedades crónicas asociadas al alcohol
– Las muertes por accidentes de tránsito asociadas a
alcohol
– Efecto también en choques nocturnos de un sólo
vehículo
2. Incrementar los impuestos al
alcohol
Afectan el precio del alcohol para reducir los daños
asociados a su uso a la vez que aumenta los ingresos del
Estado.
Se basan, usualmente, en la cantidad de bebida comprada
(y no en el precio de venta), por lo que requiere ajustarse
regularmente por la inflación.
Unidad de medida del efecto de los impuestos: “Elasticidad”
(Porcentaje que se espera que cambie la ocurrencia de
algún problema relacionado al alcohol cuando el precio
incrementa en 1%).
73 estudios en su mayoría muestran que esta
medida disminuye:
– consumo de alcohol
– consumo en jóvenes
– accidentes de tránsito
– Manejo en condición de intoxicación alcohólica
– Mortalidad debida a cirrosis
– Mortalidad debida a cualquier causa
3. Mantener límites en los días de
venta
La mayoría de veces se refiere a los días Domingos como día
en que no se puede vender bebidas alcohólicas
En los EE.UU., 16 estados tienen prohibido vender alcohol los
domingos, 17 permiten la venta de sólo cierto tipo de bebidas
dicho día, y 17 permite la venta sin restricciones
Hay fuerte evidencia que el mantener la prohibición de venta
en al menos un día a la semana reduce el consumo excesivo
de alcohol y los daños relacionados a él
Esta eficacia se cumple tanto para locales donde se consume
alcohol como aquellos en que solo se vende pero no se
consume
Cuando se retira la prohibición de venta el domingo en
locales de sólo venta, incrementó:
–
–
–
–
El nivel de consumo per cápita
La tasa de conductores ebrios
Ligero incremento de lesiones
Frecuencia de muertes por accidentes de tránsito
Cuando se retira la prohibición de venta el domingo en
locales de venta y consumo, incrementa:
– El nivel de consumo
– Frecuencia de accidentes de tránsito (fatales y no fatales)
– Tasa de arrestos por conducir ebrio
Cuando se implementa la prohibición en locales de sólo
venta, disminuye:
– Los niveles de violencia relacionados al alcohol
– Frecuencia de accidentes de tránsito fatales
Análisis de costo-efectividad
Se estimó que en EE.UU., Canadá y Cuba por cada 700
dólares invertidos en aplicar esta medida se prevenía un
año perdido por discapacidad o muerte prematura con
esta medida
En Nuevo México, se estimó que el dejar sin efecto la
prohibición de vender bebidas empaquetadas produciría
aprox. 42 muertes adicionales en el lapso de 5 años, lo
cual significó pérdidas adicionales en 6 millones de
dólares por año por gastos médicos y pérdida de
productividad
4. Regulación de las horas de
venta de bebidas alcohólicas
Limita el acceso al alcohol
La evidencia científica señala que restringir las horas de
venta reduce los niveles de consumo y de daño asociado
El efecto es especialmente cierto para los locales en que
hay venta y consumo de alcohol
Su estudio se ha dado básicamente explorando el efecto
de extender las horas de venta en contextos donde
existían prohibiciones
Extensión por 2 a 4 horas de venta en locales de venta y
consumo de alcohol, incrementa:
– Los niveles de consumo
– La frecuencia lesiones por accidentes de tránsito
– Cambio de momento en que ocurren los accidentes de tránsito
Extensión irrestricta (24 horas) de venta en locales de
venta y consumo de alcohol, incrementa:
– Frecuencia de lesiones por accidentes de tránsito
– Frecuencia de admisiones en salas de EMG, lesiones, peleas, y
conducción de vehículo bajo los efectos del alcohol
Restricción por menos de 2 horas de venta en locales de
venta y consumo de alcohol
– Datos son inconsistentes, sugiriendo que no existen mayores
cambios en eventos adversos si se cambian las horas de venta por
menos de 2 horas
5. Mejorar la aplicación de leyes
que prohiben la venta a menores
Incluye iniciar o aumentar la frecuencia de revisiones o
constataciones de la ley que prohíbe la venta a
menores, vigilando que se cumpla
Aquellos establecimientos que no cumplan reciben
sanciones legales o administrativas
Incluye estrategias para incrementar la percepción de
riesgo de detección por medio de publicitar estas
actividades de ejecución de la ley y advertir a los
propietarios de las consecuencias
8 estudios evaluaron el porcentaje de venta de bebidas
alcohólicas a señuelos que eran (o lucían como)
menores de edad
Estas medidas redujeron la venta a los señuelos en 42%
También esta norma estuvo asociada de forma
moderada al consumo de alcohol de menores de edad.
La medida ha sido efectiva tanto si es aplicada a locales
de venta y consumo o a aquellos de sólo venta, así
como también en zonas rurales como urbanas, y entre
diferentes grupos étnicos y socioeconómicos.
6. Regulación de la densidad de
locales de venta de alcohol
Implica la aplicación de regulaciones que reduzcan el
número o limiten la apertura de puntos de venta de
bebidas alcohólicas
Se logra a través del manejo de otorgación de licencias
o de zonificación
Estudiado básicamente a través de experimentos
naturales
30 estudios encontraron
– El incremento de puntos de venta de alcohol estuvo
asociado a un aumento del consumo y de daños
asociados
– Cuando los gobiernos ceden el monopolio de los
puntos de venta y los privatiza, éstos aumentan en
número lo cual se asoció a su vez a un incremento de
consumo excesivo
– Un estudio evidenció que la re-monopolización de los
puntos de venta redujo los daños asociados al alcohol
– Prohibiciones en bebidas alcohólicas reduce el
consumo excesivo y los daños asociados, en especial
en localidades aisladas
7. Implementar sistemas de
identificación temprana e
implementación de
intervenciones breves
Participan servicios de consultorio externo y salas de
emergencia en hospitales y otros establecimientos de
atención primaria
Hay evidencia de su eficacia en reducir consumo
perjudicial y de riesgo, y su implementación en salas de
EMG se asocia una reducción de futuras visitas a dichos
servicios en los 12 meses siguientes
En Perú, 40% de los varones atendidos en la
EMG de un hospital capitalino tenían algún tipo
de uso problemático de alcohol
Entre los varones, el haber consumido alcohol
en las últimas 6 horas antes del arribo a la EMG,
predijo algún tipo de uso problemático
Las salas de emergencia constituyen una
oportunidad de excepción para identificar de
manera costo-efectiva a aquellos pacientes que
se beneficiarían con las intervenciones breves,
además de identificar a aquellos que necesitan
ser derivados a manejo especializado.
8. Edad de inicio
Limita los niveles de consumo de alcohol,
aunque no el acceso o la ingesta
Depende de una vigilancia mínima
Estudios sugieren que la reducción de la edad
mínima causa un incremento de alrededor del
10% de accidentes de tránsito, mientras que se
reducen en un 16% cuando la edad de inicio se
incrementa.
9. Restringir publicidad y
patrocinio
El marketing genera un ambiente propicio para
el consumo de alcohol, de aceptación y
deseabilidad social, lo cual promueve un
consumo de altos niveles y ampliamente
difundido
La evidencia sugiere que un aumento en el
gasto en publicidad por la industria del alcohol,
se asocia con un incremento del consumo en
personas de 12 años a más
8. Medidas de control de
accidentes de tránsito
Límites más bajo de concentración de alcohol en sangre
(0.05%-0.02%), muy costo-efectivo
Niveles de concentración en sangre más restringidos para
conductores jóvenes (costo-efectiva)
Licencias graduadas para conductores novatos (costoefectiva)
Puntos de verificación de sobriedad (efectiva pero
moderadamente costosa)
Pruebas aleatorias de aliento (efectiva pero moderadamente
costosa)
Suspensión de licencias de conducir (efectiva pero
moderadamente costosa)
Políticas con efectividad
controversial o desconocida
Política de no servir a clientes intoxicados
Capacitación de personal y administradores de
locales para prevenir consumo excesivo y daños
asociados al alcohol
El conductor asignado (“El amigo elegido”)
Educación escolar y en universidades
Anuncios en servicios públicos
Etiquetas de advertencia
Conclusiones
El alcohol es una prioridad de salud
Es urgente implementar políticas públicas que
ayuden a controlar los problemas derivados del
alcohol
Un buen uso de los pocos recursos significa
implementar políticas que tienen sustento
científico favorable respecto a su efectividad o
costo-efectividad
Las acciones deben incluir una combinación de
ellas, y su planeamiento e implementación debe
ser un trabajo coordinado y multidiciplinario, con la
participación de varias instituciones
Muchas gracias
[email protected]
Terminología en la problemática
del alcohol
Uso pesado: Consumo promedio diario de 2 tragos de alcohol en
varones ó 1 trago en mujeres
Intoxicación aguda: 5 o más tragos en una sola ocasión en
varones (4 ó más en mujeres)
Consumo de riesgo: Aumenta el riesgo de consecuencias
dañinas para el tomador y otros. No hay trastornos aún
Consumo dañino: El consumo resulta en consecuencias sociales,
o para la salud física o mental
Abuso: Problemas sociales, de trabajo o legales, uso en
situaciones de riesgo (DSM-IV)
Dependencia: Definido por patrones conductuales, psicológicos,
físicos y mentales causados por la sustancia
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