Agujeros por “fallos
activos” y/o
condiciones latentes
Lesión
Daño
Figura 1. Modelo de aparición del error
Hazards
Factores
situacionales
efecto adverso
evitable
inevitable
negligencia
litigio
demanda
incidente
Casi error
riesgos asistenciales
Figura 2. Conceptos en seguridad clínica
Detectar
riesgo
Evaluar
resultados
Análisis
del riesgo
Cultura
Seguridad
Evaluar
opciones
Ejecutar
acciones
Toma de
decisiones
Figura 3. Actividades en la gestión de riesgos
Presencia del suceso
Trascendencia del suceso
Raro
Infrecuente
Ocasional
Probable
Frecuente
Insignificante
Riesgo bajo
Riesgo bajo
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo medio
Tolerable
Riesgo bajo
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo medio
Riesgo medio
Moderado
Riesgo medio
Riesgo medio
Riesgo medio
Riesgo medio
Riesgo medio
Importante
Riesgo medio
Riesgo medio
Riesgo medio
Riesgo alto
Riesgo no
tolerable
Catastrófico
Riesgo medio
Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo no
tolerable
Plan de control
Riesgo no
tolerable
Riesgo
alto
Riesgo
medio
Inevitable
Plan de atenuación (mitigar impacto)
Reducible
Plan de reducción (minimizar impacto)
Evitable
Riesgo
bajo
Plan de prevención (eludir impacto)
Figura 4. Análisis y plan de actuación ante al gestión de riesgos. Ejemplo.
1
Definir el estudio
Definir el ámbito
¿Alto riesgo, problema, novedoso?
2
Constituir el equipo
Grupo de trabajo
Otros expertos
3 Diagramar el proceso
4
5
Identificar fases del proceso
Identificar actividades de cada fase
Seleccionar área de trabajo
Analizar los riesgos
Técnicas para identificar los fallos
Análisis del riesgo (hazard score)
Acción y Resultado
Decisión
Despliegue de acciones
Medición de resultados
Figura 5. Etapas del AMFE
STOP o SEGUIR
¿Reducir, evitar, aceptar?
Quién, Qué, Cómo, Cuándo
Figura 6. Árbol de decisión del HFMEA
Inicio
(Tabla del HFMEA)
Puntuación
de riesgo ≥ 8
(Hazard score)
No
¿Existe algún punto crítico en el proceso?
(factor crítico  fallo del sistema)
No
Sí
Sí
¿Existe alguna medida de control
efectiva para identificar el riesgo?
(Control)
Sí
No
¿El riesgo es tan evidente que no se
precisa una medida de control?
(Detección)
No
Etapa:
Acción y Resultados
Sí
STOP
(No Continuar)
Figura 7. Tabla básica de AMFE
Figura 8. Ejemplo de AMFE
Indicar orden
1
Decisión clínica
Cálculo prescripción
Orden verbal
Prescripción por escrito
Obtener medicación
2
Recepción medicación
Verificación medicación
Preparar medicación
3
Verificación modo
Verificar formato posología
Administrar
4
Verificación identidad paciente
Valorar condiciones paciente
Despistaje alergias
Idoneidad medicación
Aplicar
Registro
Vigilancia clínica
Pasos
Fallos potenciales
Indicar medicación: Decisión clínica
Confusión del fármaco, Elección equivocada, Medicación no disponible, Medicación no adecuada al
paciente
Indicar medicación: Cálculo prescripción
Confusión del cálculo
Emisor: orden inadecuada , incompleta, confusa, o a persona/s inadecuadas
Indicar medicación: Orden verbal
Receptor: problema del canal de comunicación, orden recibida y no asumida, problemas físicos
(audición)
Indicar medicación: Prescripción escrita
Falta identificación paciente, orden errónea, interpretación confusa, pérdida de registros
Obtener medicación: Recepción
medicación
Medicación incorrecta, no disponibilidad de medicación, pérdida de medicación,
Obtener medicación: Verificación
medicación
Medicación en estado inadecuado
Preparar medicación: Modo
Error de preparación, incumplimiento de asepsia o normas de trabajo
Administrar: Verificar paciente
No verificación identidad paciente, paciente erróneo, verificación sin registro
Administrar: Condiciones del paciente
No comprobación estado paciente
Administrar: Despistaje alergias
No exclusión de alergias relacionadas, despistaje sin registro/comunicación
Administrar: Idoneidad medicación
No comprobación de idoneidad del preparado
Administrar: Aplicar medicación
Administración incorrecta, técnica inadecuada, olvido de normas
Administrar: Registro
Falta de registro, pérdida de registro, registro inadecuado, registro equivocado
Administrar: Vigilancia clínica
Falta de control clínico, falta de criterio para evaluar incidencias, falta de capacitación para evaluar
incidencias
Figura 9. Ejemplo de AMFE (bis)
Figura 10. Plan de acción AMFE
Figura 11. Plan de acción AMFE (Ejemplo)
Relacionado
con las tareas
Relacionado
con trabajo y
ambiente
Relacionado
con la
comunicación
Factores
latentes
organización
Relacionado
con recursos
Factor/Problema
a explorar
Factores
individuales
Relacionado
con formación
y aprendizaje
Relacionado
con forma de
trabajo del
equipo
Factores del
paciente
Figura 12. Factores a explorar en el ACR
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Tablas y figuras