Importantes
repercusiones
desde el punto de
vista:
Genera
desconfianza de
los pacientes en el
sistema
Humano
Daña al
profesional
Asistencial
Daña a la
institución
Económico

ENEAS:

Un 37,4 % de los EA
detectados en
pacientes ingresados
están causados por
medicamentos

Las consecuencias
clínicas de los errores
de medicación son
mas importantes en
el medio
hospitalario:
Debido a la
complejidad y a la
agresividad de los
procedimientos
terapéuticos.

Se denomina medicación de alto riesgo
aquellos que tienen un “riesgo” muy
elevado de causar daños graves o
incluso mortales cuando se produce un
error en el curso de su utilización.
Objetivo
No más frecuentes
prioritario en
todos los
programas de
seguridad
Consecuencias más
graves
El ISMP llevó cabo en el año 1995 y 1996
un estudio en 161 hospitales de EEUU
para conocer los fármacos más
proclives de causar acontecimientos
adversos.
 Concluyendo que eran un número
limitado por lo tanto posible centrar en
ellos intervenciones de mejora

Grupos terapéuticos:






















Agentes de contraste IV
Agentes inotrópicos IV (ej. digoxina, milrinona)
Agonistas adrenérgicos IV (ej. adrenalina, dopamina, L-noradrenalina)
Anestésicos generales inhalados e IV (ej. ketamina, propofol)
Antagonistas adrenérgicos IV (ej. esmolol, labetalol, propranolol)
Antiagregantes plaquetarios IV (ej. abciximab, eptifibátida, tirofibán)
Antiarrítmicos IV (ej. amiodarona, lidocaína)
Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol)
Antidiabéticos orales (ej. glibenclamida)
Bloqueantes neuromusculares (ej. suxametonio, rocuronio, vecuronio)
Citostáticos IV y orales
Heparina y otros antitrombóticos (ej., antitrombina III, enoxaparina, heparina sódica, fondaparinux,
lepirudina)
Medicamentos para vía epidural o intratecal
Medicamentos que tienen presentación convencional y en liposomas (ej. anfotericina B)
Opiáceos IV, transdérmicos y orales (todas presentaciones)
Sedantes moderados IV (ej. midazolam)
Sedantes moderados orales para niños (ej. hidrato de cloral)
Soluciones cardiopléjicas
Soluciones de glucosa hipertónica ( ≥ 20%)
Soluciones para diálisis (peritoneal y hemodiálisis)
Soluciones para nutrición parenteral
Trombolíticos (ej. alteplasa, drotrecogina alfa, tenecteplasa)
Medicamentos específicos:
• Agua estéril para inyección, inhalación e
irrigación en envases ≥100 mL (excluyendo
botellas)
• Cloruro potásico IV (solución concentrada)
• Cloruro sódico hipertónico (≥0,9%)
• Epoprostenol IV
• Fosfato potásico IV
• Insulina SC e IV
• Metotrexato oral (uso no oncológico)
• Nitroprusiato sódico IV
• Oxitocina IV
• Prometazina IV
• Sulfato de magnesio IV
En EEUU el NATIONAL QUALITY
FORUM incluyó la mejora de
seguridad de los medicamentos de
alto riesgo entre las 30 practicas de
seguridad fundamentales para
implementación generalizada en
todos los pacientes.
Se recomienda la mejora general de la
seguridad de todos los medicamentos
Además se han desarrollado campañas
dirigidas a intervenciones específicas de uno o
un grupo de estos medicamentos
Ej: reducir los errores derivados del uso de
POTASIO INTRAVENOSO

La mejor forma de prevenir un error es
introducir barreras que eliminen o
reduzcan la posibilidad de que se
produzcan.
Conecciones forzadas
 Jeringas para vía oral
 Protocolos de actuación
 Limitar el acceso a fármacos de riesgo,
definir stock, marcado de ampollas, etc.
 Disminuir el número de presentaciones
de un mismo fármaco
 Técnicas de doble chequeo
 Hojas autocopiantes

Consiste en la elaboración y
seguimiento de protocolos para hacer
uniformes los procesos.
Los hospitales deben difundir normas de
correcta prescripción, evitando
abreviaturas y prescripciones ambiguas
Se produjeron 11 eventos adversos
durante el año 2012 vinculados al uso de
Cloruro de Sodio al 30% con alto grado
de mortalidad en los eventos
 La comisión nacional de seguridad pide
que se saque de circulación esta droga.
No nos queda mejor opción que
educarnos y comenzar a tomar
precauciones

Reducción del número de soluciones
hipertónicas en las enfermarías de
internación con stock mínimo en taper
rotulado.
 Compra desde farmacia con una sola
presentación de Cloruro de Sodio al 20% y
Cloruro de Potasio al 10% marcadas con
circulo rojo.
 Uso exclusivo de Cloruro de Sodio al 7,5%
solo en CTI retirándolo del resto de los
servicios.

Control estricto
en farmacia
de salida de
solución salina
hipertónica al
30%
Uso restringido a
sala de
operaciones
Capacitación al
personal de
farmacia
•
•
Marcado de
ampollas riesgo con
circulo rojo,
(soluciones
hipertónicas), las
drogas vasoactivas
no hemos podido
marcarlas.
Carros de
reanimación en
emergencia y
medicina,
controlados,
cerrados con
precintos, sin
ampollas de KCl y Na
Cl, y con bitácoras
de control.

Evaluación de la
medicación en el
servicio de
Emergencia, con
stock mínimo,
controlado, y con
medicación de
riesgo en estantería
controlada, cerrada
con llave, con
reposición bajo
receta
exclusivamente, con
controles seriados
semanales con
bitácora.


Se comenzaron a
realizar en el
presente año
auditorias de
seguimiento de los
protocolos
implementados
Se realizaron cuatro
auditorias en los
meses de enero,
febrero, abril y
agosto.



Fomentar la importancia del cumplimiento de
los protocolos y de la responsabilidad que
lleva a cabo personal e institución.
Valorar un programa de educación al
personal que incluya en temas de seguridad
del paciente el manejo de la medicación de
riesgo
En salas de internación abierta no debería
existir medicación almacenada, salvo stock de
analgésicos, anititérmicos, antieméticos,
antialérgicos y corticoides, con un stock
mínimo de estupefacientes bajo llave con
control semanal.
Control semanal de todos los stock de
medicación, donde conste claramente
la medicación existente y quien realiza
el control.
 No debería existir almacenamiento de
electrolitos concentrados en enfermerías
abiertas.
 No se puede dejar de lado aspectos
vinculados a la calidad y seguridad,
porque forman parte de la asistencia y
es nuestra responsabilidad cumplirla,
fomentarla y continuarla.


La calidad y seguridad, nos hace trabajar
en lugares mas seguros para los pacientes,
para los funcionarios, y para las
instituciones. Solo nos agrega métodos de
trabajo prolijos, estudiados y comprobados.
Gracias….
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