Plan de Seguridad
Integral
Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid.
Formación:
Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de
Fuenlabrada
ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y
SUS EFECTOS (AMFE)
Plan de Seguridad Integral
Análisis y evaluación de riesgos
 Análisis proactivo:
 AMFE (Análisis modal de Fallos y sus
Efectos).
 Matriz de riesgos.
 Análisis de barreras.
 Análisis reactivo:
 Análisis de causa raíz.
 Herramientas asociadas.
Plan de Seguridad Integral
AMFE
 ¿Qué puede ir mal?
 ¿Cuál es la probabilidad de que
ocurra?
 ¿Cuáles son sus consecuencias?
 ¿Cuál es la probabilidad que tengo de
detectarlo?
Plan de Seguridad Integral
Cálculo de prioridades
Gravedad
Ocurrencia
NPR
Detección
Lista de prioridades
NPR = G x O x D
Número de Prioridad de cada Riesgo
Plan de Seguridad Integral
AMFE. Diseño
Elegir problema para analizar.
Ajustar escalas al problema concreto.
Definir componentes del problema.
Identificar problemas dentro de cada componente.
Delimitar las consecuencias de cada problema.
Buscar las causas de los problemas.
Investigar la forma de detectar los problemas.
Puntuar gravedad, ocurrencia y detección según las
escalas definidas.
 Priorizar problemas.
 Proponer acciones.








Plan de Seguridad Integral
Escala de probabilidad
Efecto
Valoración
Criterio
Casi nunca
1
Fallo improbable. La historia dice que no hay fallos.
Remota
2
La probabilidad de fallos es muy poco probable.
Muy leve
3
Sólo muy pocos fallos son probables.
Leve
4
Sólo algunos fallos son probables.
Baja
5
Sólo ocasionalmente es probable.
Media
6
Los fallos son medianamente probables.
Moderadamente
alta
7
Los fallos son moderadamente probables.
Alta
8
Los fallos son altamente probables.
Muy alta
9
Los fallos son muy altamente probables.
Casi segura
10
Los fallos son casi seguros.
Plan de Seguridad Integral
Escala de gravedad
Efecto
Valoración
Criterio
No
1
No hay efecto.
Muy leve
2
No hay efecto en el paciente. Efecto muy leve en el rendimiento del
sistema o servicio.
Leve
3
Leve efecto en el paciente. Leve efecto en el servicio y en el rendimiento
del sistema.
Mínimo
4
Mínimo efecto en el paciente. Mínimo efecto en el servicio y el
rendimiento del sistema.
Moderado
5
El paciente experimenta un efecto moderado. Efecto moderado en el
rendimiento del servicio y el sistema.
Significativo
6
Efecto significativo en el paciente. El rendimiento del servicio se ve
degradado, pero operativo.
Mayor
7
Daño en el paciente. Rendimiento del servicio gravemente afectado,
pero funcional.
Grave
8
Daño grave en el paciente. Servicio no operativo.
Muy grave
9
Daño permanente en el paciente. Servicio no operativo.
Extremo
10
Muerte del paciente. Fallo total del servicio.
Plan de Seguridad Integral
Escala de detección
Efecto
Valoración
Criterio
Casi segura
1
Con casi toda seguridad se detectará el defecto.
Muy alta
2
Los controles tienen muy alta efectividad.
Alta
3
Los controles tienen alta efectividad.
Moderadamente
alta
4
Los controles tiene un a moderadamente alta
efectividad.
Media
5
Los controles tienen media efectividad.
Baja
6
Los controles tienen baja efectividad.
Leve
7
Los controles tienen leve efectividad.
Muy leve
8
Los controles tienen muy baja efectividad.
Remota
9
Los controles tienen muy poca probabilidad de
detectar el defecto.
Casi imposible
10
Cadi con toda seguridad no se detectará el defecto
Plan de Seguridad Integral
AMFE. Fallos con la medicación
Componente
Fallo
Efecto
Causa
Detección
G
G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección
Plan de Seguridad Integral
O
D
NPR
Acciones a
tomar
AMFE. Fallos con la medicación*
Componente
Fallo
Efecto
Causa
Detección
G
Preparación
Administración
G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección
* AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.
Plan de Seguridad Integral
O
D
NPR
Acciones a
tomar
AMFE. Fallos con la medicación*
Componente
Fallo
Efecto
Causa
Detección
G
Selección
medicación
equivocada
Preparación
Preparación
dosis
incorrecta
Administración
G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección
* AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.
Plan de Seguridad Integral
O
D
NPR
Acciones a
tomar
AMFE. Fallos con la medicación*
Componente
Fallo
Selección
medicación
equivocada
Preparación
Efecto
Causa
Detección
G
Administración
medicación
equivocada
Preparación
dosis
incorrecta
Administración
G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección
* AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.
Plan de Seguridad Integral
O
D
NPR
Acciones a
tomar
AMFE. Fallos con la medicación*
Componente
Fallo
Selección
medicación
equivocada
Efecto
Causa
Administración
medicación
equivocada
Mal colocada o
etiquetada.
Falta de
atención,
Despiste
Preparación
Detección
G
Preparación
dosis
incorrecta
Administración
G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección
* AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.
Plan de Seguridad Integral
O
D
NPR
Acciones a
tomar
AMFE. Fallos con la medicación*
Componente
Fallo
Selección
medicación
equivocada
Efecto
Causa
Detección
Administración
medicación
equivocada
Mal colocada o
etiquetada.
Falta de
atención,
Despiste
Comprobación
pre y post
preparación
Preparación
G
Preparación
dosis
incorrecta
Administración
G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección
* AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.
Plan de Seguridad Integral
O
D
NPR
Acciones a
tomar
AMFE. Fallos con la medicación*
Componente
Fallo
Selección
medicación
equivocada
Efecto
Causa
Detección
G
O
D
NPR
Administración
medicación
equivocada
Mal colocada o
etiquetada.
Falta de
atención,
Despiste
Comprobación
pre y post
preparación
7
4
3
84
Preparación
Preparación
dosis
incorrecta
Administración
G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección
* AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.
Plan de Seguridad Integral
Acciones a
tomar
AMFE. Fallos con la medicación*
Componente
Preparación
Fallo
Efecto
Causa
Detección
G
O
D
NPR
Selección
medicación
equivocada
Administración
medicación
equivocada
Mal colocada o
etiquetada.
Falta de
atención,
Despiste
Comprobación
pre y post
preparación
7
4
3
84
Preparación
dosis
incorrecta
Sobredosis,
toxicidad.
Infradosis,
fallo
terapéutico
Falta de
atención. Falta
unificación de
dosis
Comprobación
pre y post
preparación.
Estándares
diluciones.
8
5
6
240
Administración
G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección
* AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.
Plan de Seguridad Integral
Acciones a
tomar
AMFE. Fallos con la medicación*
Componente
Preparación
Administración
Fallo
Efecto
Causa
Detección
G
O
D
NPR
Selección
medicación
equivocada
Administración
medicación
equivocada
Mal colocada o
etiquetada.
Falta de
atención,
Despiste
Comprobación
pre y post
preparación
7
4
3
84
Preparación
dosis
incorrecta
Sobredosis,
toxicidad.
Infradosis,
fallo
terapéutico
Falta de
atención. Falta
unificación de
dosis
Comprobación
pre y post
preparación.
Estándares
diluciones.
8
5
6
240
Paciente
equivocado
Toxicidad.
Alergia. Nada
Falta de
atención. Falta
comprobación
Doble
comprobación.
7
3
3
63
Vía
inadecuada
Toxicidad.
Lesión local.
Nada
Falta de
atención. Falta
comprobación.
Desconocimie
nto
Doble
comprobación.
Protocolos
4
3
3
36
G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección
* AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.
Plan de Seguridad Integral
Acciones a
tomar
AMFE. Fallos con la medicación*
Componente
Preparación
Administración
Fallo
Efecto
Causa
Detección
Selección
medicación
equivocada
Administración
medicación
equivocada
Mal colocada o
etiquetada.
Falta de
atención,
Despiste
Comprobación
pre y post
preparación
Preparación
dosis
incorrecta
Sobredosis,
toxicidad.
Infradosis,
fallo
terapéutico
Falta de
atención. Falta
unificación de
dosis
Comprobación
pre y post
preparación.
Estándares
diluciones.
Paciente
equivocado
Toxicidad.
Alergia. Nada
Falta de
atención. Falta
comprobación
Doble
comprobación.
Vía
inadecuada
Toxicidad.
Lesión local.
Nada
Falta de
atención. Falta
comprobación.
Desconocimie
nto
Doble
comprobación.
Protocolos
G
7
8
O
4
5
D
3
6
NPR
Acciones a
tomar
84
•Lugar
preparación
medicación
exclusivo para
ese fin.
240
•Doble
comprobación
en todos los
pasos.
•Protocolos.
7
3
3
63
•Identificación
pacientes.
•Doble
comprobación.
4
G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección
* AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.
Plan de Seguridad Integral
3
3
36
•Protocolos.
AMFE. Diseño
Elegir problema para analizar.
Ajustar escalas al problema concreto.
Definir componentes del problema.
Identificar problemas dentro de cada componente.
Delimitar las consecuencias de cada problema.
Buscar las causas de los problemas.
Investigar la forma de detectar los problemas.
Puntuar gravedad, ocurrencia y detección según las
escalas definidas.
 Priorizar problemas.
 Proponer acciones.








Plan de Seguridad Integral
Matriz de riesgos
Herramienta de análisis que clasifica
los riesgos de acuerdo a su
importancia basado en su posibilidad
de ocurrir y su gravedad.
Plan de Seguridad Integral
Matriz de riesgos
IMPACTO
PROBABILIDAD
MUY BAJO
BAJO
MEDIO
ALTO
MUY ALTO
1
2
3
4
5
MUY ALTA
5
5
10
15
20
25
ALTA
4
4
8
12
16
20
MEDIA
3
3
6
9
12
15
BAJA
2
2
4
6
8
10
MUY BAJA
1
1
2
3
4
5
Riesgo muy grave. Medidas preventivas urgentes. No se debe prestar el servicio sin la aplicación
de las medidas y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se debe controlar fuertemente las
variables de riesgo durante la prestación del servicio.
Riesgo apreciable. Estudiar si es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de
riesgo. Si no fuera posible, mantener controladas las variables de riesgo.
Riesgo marginal. Vigilar, pero no requiere medidas preventivas de partida.
Plan de Seguridad Integral
Matriz de riesgos
MATRIZ DE RIESGOS
RIESGO
Ocurrencia
Gravedad
Valor riesgo
Nivel del riesgo
Selección medicación equivocada
3
3
9
Importante
Preparación dosis incorrecta
3
4
12
Importante
Mezclas incompatibles
1
3
3
Apreciable
Preparación/reconstitución incorrecta
1
2
2
Marginal
Etiquetado incorrecto
3
2
6
Apreciable
Medicación incorrecta
3
3
9
Importante
Paciente equivocado
1
3
3
Apreciable
Vía de administración equivocada
1
2
2
Marginal
Hora de administración incorrecta
3
1
3
Apreciable
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