Errores en
Medicación
Departamento de Farmacia
Objetivos
• Definir errores de medicación
• Impacto de los errores de medicación en la
población
• Discutir los posibles errores de medicación
y ejemplos
• Como mejorar estos posibles errores de
medicación
• Discutir como reportar estos errores
Error en Medicación
•
Errores que pueden ser causados por:
–
–
–
médicos al escribir la receta
la farmacia despachar el medicamento
el paciente al utilizar diferentes medios que
conlleven a efectos no deseados.
Impacto de Errores de Medicación
• Instituto de Medicina (IOM) estima que
44,000 de 98,000 personas cada año mueren
debido a errores médicos
• El costo de mortalidad y morbilidad debido
a errores de medicación se estima a $77
billones por año.
Causas comunes de ERRORES EN
MEDICACION
• Recetas que no se entienden
–
–
–
–
–
Selección del medicamento incorrecto
Dosis incorrecta
Forma de administración incorrecta
Diagnósticos incorrectos
Dosis mal calculadas
Causas comunes de ERRORES EN
MEDICACION
• Uso de medicamentos simultáneamente
–
–
–
–
Desconocimiento por la farmacia y/o médicos
Interacciones
Contraindicaciones
Terapia duplicada
Causas comunes de ERRORES EN
MEDICACION
• Alergías
– Médicos/ Farmacias no solicitaron la información
– Interacciones
– Contraindicaciones
• Instrumentos utilizados por la farmacia
– Ej. Balanzas
• Educación al paciente
– Paciente no lleva la receta
– Administración de medicamentos incorrectamente
– Muestras ofrecidas por los médicos
Illustration 2. This illustration is an example of a hand-written prescription for Metadate ER 10 mg tablets.
Metadate is a drug used in the treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD).
Due to the similarity in name, poor penmanship and the omission of the modifier "ER", the
pharmacy filling the prescription incorrectly dispensed methadone 10 mg tablets.
Methadone is a morphine-based product used as a heroin substitution therapy and analgesic.
Methadone is not used for the treatment of ADHD.
Ejemplo de error de medicación debido a
error en la farmacia y en la receta escrita por
el médico
Medidas de Prevención
• Programas de calidad
– Ayuda a la prevención de errores de medicación por
medio de análisis de las causas principales
– Implementan cambios dentro del sistema de pago de
reclamaciones de farmacia para prevención de errores
– Ofrecer material educativo a médicos, farmacias,
farmacéuticos y asegurados sobre errores de
medicación
– Implementar herramientas de utilización de
medicamentos
Herramientas de Utilización
•
•
•
•
•
Autorización previa
Terapia Duplicada
DUR program
E- prescribing
Registro electrónico de recetas en la
farmacia
• Bar Coding
Entidades que ofrecen reportes de
Errores de Medicación
• FDA revisa sobre 1,400 reportes de errores
de medicación por mes y los analiza para
determinar la causa y tipo de error.
• MedWatch
– USP (U.S. Pharmacopeia)
– ISMP (Institute for Safe Medication Practices )
MedWatch
• Programa del FDA para reportar
información de seguridad y eventos
adversos
• Voluntariamente pueden reportar eventos
adversos serios, problemas con la calidad
del producto, fallos en equivalencia
terapéutica de productos regulados por
FDA.
FDA Online Voluntary Submission
Form 3500
Forma MedWatch
USP (U.S. Pharmacopeia)
• Organización no gubernamental sin fines de lucro
donde trabajan expertos voluntariamente para
establecer normas científicas
• Autoridad pública que establece estándares para
todos los medicamentos con receta y sin receta
(OTC) y otros productos de cuidado de salud
manufacturados y vendidos en Estados Unidos
• Establece normas ampliamente reconocidas para
ingredientes de las comidas y suplementos
dietéticos.
USP (U.S. Pharmacopeia)
• Establece estándares para la calidad, la pureza, la
fuerza y consistencia de productos esenciales para la
salud pública
• Analizan registros de errores de medicación sometidos
por facilidades que participan en MEDMARX,
programa nacional de registro de errores de
medicación y reacciones adversas de medicamentos
• USP comparte sus informes con el programa
MedWatch de la FDA
ISMP
• Organización sin fines de lucro dedicada a la
prevención de errores de medicación y seguridad.
• Fue la primera organización en proveer
información de seguridad en la utilización de
medicamentos.
• Ayuda a profesionales de la salud a mantener la
seguridad de los pacientes y mejorar la utilización
de medicamentos
Reporte de errores de Medicación en
Triple S
• Para recopilar información de algún posible error
en medicación informado por medicos o
asegurados se utilizará la hoja de Notificación de
Errores de Medicación
• Se tomara la siguiente información:
–
–
–
–
–
Fecha
Medicamentos
Posibles errores de medicación
Si se provee una carta, añadir copia de la misma
Resumen de comentarios
HOJA DE REPORTE DE ERRORES EN MEDICACIÓN

MD

Asegurado
 Otro (especifique)__________________
 Información del Paciente (opcional)
 Información del Médico (opcional)
Nombre
Nombre
Contrato
# Proveedor
Fecha
Especialidad
Medicamento(s)
Peso del
asegurado
 Hallazgo:
Medicamento incorrecto

Dosis Incorrecta

Interacciones

Contraindicaciones


Administración Incorrecta

Diagnóstico incorrecto
Otro (favor detallar)
 Resumen de comentarios (Favor explicar el evento en detalle según informado) *
*Añadir cualquier documento recibido
Versión I
Enero 2010
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