Segunda Jornada de Infección Intrahospitalaria y Seguridad del Paciente
“MANOS LIMPIAS, ATENCION SEGURA”
Eventos adversos y
Análisis Causa Raíz
Dra Liliana Bekerman
Comité Seguridad Hospital de Niños
14 de Octubre de 2011
Hospital de Niños
Áreas de trabajo
Área
Cultura
Área
Vigilancia
Área
Seguridad
Evaluación
Talleres
- Epidemiología de EA
en la institución
- Sistema de Reporte
de Error y EA
Priorización
Implementación de
estrategias
¿Qué consideraremos evento adverso?

“Presencia de una injuria o lesión NO
intencional debida o atribuible más al
manejo médico que a la enfermedad
subyacente y que provoca una
prolongación de la internación, una
discapacidad al alta o incluso la
muerte del paciente”
Alianza Mundial por la
Seguridad del Paciente
(2004).
OMS-OPS
áreas de acción
Objetivos de la prevención de los eventos adversos

Prevención primaria
◦ Disminuir la incidencia.
◦ Incrementar factores que mejoran la seguridad
del paciente.
◦ Reducir aquellos factores de riesgo de
aparición de errores y fallos latentes del
sistema.
Objetivos de la prevención de los eventos
adversos

Prevención secundaria
◦ Detección y abordaje precoz.
◦ Mitigar consecuencias para el paciente y los
servicios sanitarios.
Objetivos de la prevención de los eventos
adversos

Prevención terciaria
◦ Reducir el impacto y las consecuencias
derivadas del evento adverso: incapacidad,
dolor, complicaciones clínicas (iatrogénesis en
cascada), litigios.
◦ Evitar su reaparición.
Herramientas para el análisis de errores
(causa raíz o causa efecto)
ACR
AMFE
proceso
Evento centinela
Técnica cualitativa, usada “en
forma reactiva”
Ayuda a priorizar cambios
necesarios
Busca entender la raíz del
problema, qué está fallando, cómo
funcionar mejor y prevenir la
ocurrencia de errores.
Genera acciones correctivas
inmediatas
“estudios de casos no controlados”
Consume mucho tiempo
Ejemplos EA
Complicaciones EV
Necrosis por infiltración
vía
Equipo
Desconexión paciente
de ARM (3)
Inutilización de un lumen
de vía central
No funcionamiento
humidificador, sin
agua o apagado (7)
Interfaz VNI mal
colocada
Mal posición tubo
Vía central
extravascular(2)
Vía central venosa
colocada en arteria (se
verifica 4 hs después)
Salida cerrada CO2 en
VNI
Medicación
Uso de medicación en
paciente alérgico
conocido
Dosis mal indicada (3)
Goteo incorrecto
Incorrecto marcado
medicación realizada
Medicación mal
rotulada
Uso de medicación
(sedo-analgesia) sin
prescripción médica
Indicación con letra
ilegible
Dosis incorrecta de
administración de
medicamento (3)
Pasa push de
medicamento por
accidente (2)
Otras
Caída de cama
Decanulación o
extubación (7)
Traslado incorrecto
de paciente a TAC
No se cuidan
medidas seguridad
paciente
inmunodeprimido
Puertas de UTI y
UCO siempre
abiertas
Quemadura por
sueros calientes
para aumento
temperatura
Paciente en apnea
que no se constata
Corte energía
eléctrica
Paciente despierto
que se arranca vía
central
Procedimiento
laboratorio
cirugía
medicación
Equipo
otros
Retraso
diagnóstico en
atención
primaria
Resultado
erróneo de
laboratorio
Falta de
vestimenta
adecuada en
procedimiento
invasivo
Prescripción poco
clara
Corte de luz,
paciente con
VNI
Triage
inadecuado en
guardia central
(2)
Necesidad NBZ
en sala sin O2
Cambio de
Cirugía
resultado cultivo programada mal
2 veces. (2)
preparada
Cambio dosis de
prescripción
Falta de insumos
para el lavado de
manos
Demora en la
realización
estudios
diagnósticos (5)
Mala
comunicación en
resultados
laboratorio.
Mal diagnóstico
pre quirúrgico.
HC incompleta
Dudas en dosis
medicación
(insulina)
Falta de
aislamientos
necesarios
Paciente sin O2
por bocas
insuficientes
Vía central mal
posicionada e
infiltrada
No indicación
médica por 12 hs.
No evolución de
HC por
especialista
Demora
colocación
acceso venoso
en paciente en
shock
Cirugía lado
equivocado
Incumplimiento
prescripción médica
(2)
Accidente en
anestesia en
paciente con
anemia
No se administra
medicación
(gammaglobulina)
por falta insumo en
hospital
Vía periférica
infiltrada (sind.
Compartimental)
Análisis de Causa Raíz
Eventos Centinelas









Muerte
Secuela permanente
Paciente que necesita maniobras de soporte vital
Necesidad no planificada de pasar a UTI
Infección asociada a catéter excluyendo UTI y SIP 200
Cirugía lado equivocado/paciente equivocado
Evento adverso grave relacionado con equipamiento
Aplicación de droga incorrecta/vía administración incorrecta
Infección asociada a cirugía
Análisis de Causa Raíz

La seguridad del paciente no se termina
con el reporte.

Es importante preguntarse : como y
porque ocurrió y que medidas poder
implementar la minimizar la ocurrencia.
Análisis de Causa Raíz
Metodología sistemática y comprensiva
para identificar fallas en los procesos de
atención y sistemas hospitalarios.
Análisis de Causa Raíz
 Causa Raíz : es la razón fundamental por
la cual ha ocurrido un evento.
 Factores Contribuyentes: son
razones adicionales, no necesariamente la mas
básicas por la cual ha ocurrido el evento.
Análisis de Causa Raíz
Objetivos:
Establecer:
1.
2.
3.
¿Qué sucedió?
¿Porque sucedió?
¿Qué puede hacerse para prevenir que
suceda de nuevo?
Enfoque ACR

SISTEMICO
Mejorar los procedimientos y el sistema en su
conjunto.
2. El foco de análisis esta puesto en los procesos
y sistemas.
3. Examina las causas que se originan en las fallas
del procedimiento clínico y aquella que son
comunes a todos el sistema.
4. Identifica factores contribuyentes.
1.
ACR Debe ser
Multidisciplinaria
 Incluir a la mayoría de los involucrados
en el proceso
 Profundo (Porque ? Varias veces)
 Identificar cambios
 Imparcial (aclarar posibles conflictos de
interés)

ACR Debe incluir







Interacción humanos-medio
Identificar potenciales problemas
Analizar las causas y efectos subyacentes de los
sistemas.
Identificar los riesgos y su contribución
Desarrollar acciones
Implementar y Evaluar
Documentar todos los pasos.
Pasos de ACR
1. Estratificación de evento adverso
2. Formación del equipo
3. Búsqueda de información
4. Investigar
5. Proponer causas y factores e Identificar causas
7. Analizar los datos
Búsqueda de información
Historia clínica
Entrevistas
Contexto-ambiente
Equipos utilizados
Procedimientos vigentes
Investigar
Diagrama de flujo
Línea de tiempo
Cronología narrativa
Tabla cronológica: historia de los hechospor
fecha y tiempo
Tabla persona-tiempo
Espina de pescado
Para identificar de una forma más
estructurada los procesos de riesgo y los
riesgos individuales, puede ser útil
emplear esta herramienta que los clasifica
y agrupa.
Factores del paciente
Factores
sociales y
de equipo
Factores individuales
Factores de tarea
Factores formación
y competencia
Factores de
condiciones de
trabajo
Factores de comunicación
Factores organizativos
y estratégicos
Desarrollar soluciones e
implementarlas
Formato de Gestión de cambios
Cambio propuesto
2. Proceso afectado
3. Responsable Modo de introducir el cambio
4. Objetivo e indicador de medida
5. Fecha de cambio
6. Fecha de Revisión
7. ¿Aplicable a algún otro proceso?
8. ¿Introduce algún nuevo?
1.
Gracias por su atención
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Eventos adversos y análisis causa raíz