Dolor – Inflamación
versus
Dolor Neuropático
Dolor
Dolor
• Una sensación no placentera
• Un malestar
• Que afecta las labores cotidianas
• Que afecta emocionalmente a quien lo padece
• Que provoca la consulta médica
Apreciación del dolor
• Es una sensación subjetiva que forma parte de una gama completa
y variada de intensidades.
• La apreciación del dolor va a depender de factores como :
•
•
•
•
•
•
•
Culturales (Ej. rituales en ciertas culturas).
Experiencia social (según ambiente, costumbres).
Atención (Ej. distraer la atención al vacunar a un niño).
Sugestión (la persona “padece” lo que ve o escucha).
Ansiedad (Ej. dolor abdominal antes de un examen).
Sexo (¿?)
Factores individuales.
Apreciación del dolor
Dimensiones del dolor
• Duración - temporalidad
• Es el tiempo durante el cual se percibe el dolor.
• Puede ser continuo o intermitente. Según esto, el dolor se puede
clasificar en agudo y crónico (3 meses).
• Intensidad
• Es la magnitud del dolor percibido. No depende solamente de la
nocicepción, sino de factores propios del individuo.
• Fenómeno subjetivo, se utilizan escalas numéricas del 0 al 10,
donde el 0 es ausencia de dolor y el 10 corresponde al dolor más
intenso que el paciente se pueda imaginar.
Dimensiones del dolor
• Localización
• Se refiere al lugar del cuerpo donde el dolor es percibido. Puede
tener un foco inicial y además tener irradiaciones.
• Cualidad
• Es aquella característica que permite describir el tipo de dolor que
se está percibiendo : quemante, punzante, “corrientazo”, calambre,
etc.
• Algunas afecciones poseen dolores con cualidad típica (por ejemplo,
los corrientazos en las neuralgias o las sensaciones de quemaduras
en las neuropatías).
Dimensiones del dolor
• Afecto
• Es la característica de agrado o desagrado que acompaña a una
percepción.
• Generalmente el dolor se acompaña de un afecto negativo, pero hay
situaciones en que puede tener un afecto positivo (un parto, curar
un absceso, “reventar una espinilla”, etc.) – conlleva a una
sensación de alivio.
Fisiología de la nocicepción
• Nociceptores : Morfológicamente son terminaciones nerviosas
libres que captan el estímulo y lo transmiten a la médula.
• Clasificación
• Mecano – nociceptores : Son activados por estímulos de presión
intensa (golpes, cortes, etc.)
• Termo – nociceptores : Son activados por temperaturas superiores a
45º C o inferiores a 5º C.
• Quimio – nociceptores o Polimodales : Son activados por sustancias
químicas, tanto endógenas como exógenas.
Modulación del dolor
• 1.- La transmisión de los impulsos nerviosos ingresa a la médula
espinal por las astas dorsales y es modulada por un mecanismo
llamado de “compuerta”.
• 2.- Este mecanismo de compuerta espinal es autónomo y permite
que el organismo “maneje” la intensidad del dolor – es variable en
cada persona  Umbral del Dolor.
Modulación del dolor
• Además gatilla un completo
sistema analgésico intrínseco,
mediante sustancias
denominadas endorfinas.
• Estas endorfinas moderan la
apreciación del dolor.
Dolor clínico según localización
• Somático : Que puede ser superficial si la lesión está en la piel o
en tejido subcutáneo y profundo cuando se localiza en el sistema
osteo – músculo – articular.
• Visceral : En las vísceras de las cavidades craneana, torácica o
abdominal.
• Neuropático : Si algún punto de algún nervio, se estimula
directamente.
Dolor inflamatorio
(o Nociceptivo)
• El dolor de tipo inflamatorio, es desencadenado por lesiones
tisulares que dan lugar a una respuesta inflamatoria química.
• Este dolor inflamatorio es causado por rupturas de membranas
celulares y se inicia la liberación de una gran variedad de sustancias
que actúan sobre los nociceptores, llamadas sustancias mediadoras
de la inflamación.
Respuesta Inflamatoria
• Cuando se produce una lesión tisular, se desencadena una cascada
de liberación de sustancias inflamatorias sensibilizantes o
excitadoras de los nociceptores.
• Otras van siendo sintetizadas posteriormente a los eventos que
siguen a la lesión  inflamación retrógrada.
• Entre ellas se mencionan la histamina, prostaglandinas,
tromboxanos, leucotrienos, interleuquinas, factor de necrosis
tumoral, etc.
Cascada de las Prostaglandinas
5 signos clásicos de inflamación
• Tumor - aumento de volumen por edema.
• Rubor - enrojecimiento producido por vasodilatación en la zona
afectada.
• Calor - debido a la vasodilatación y el aumento del consumo de O2
en la zona afectada.
• Dolor - debido a la liberación de sustancias capaces de estimular a
los nociceptores, especialmente las prostaglandinas.
• Incapacidad funcional parcial o total – derivada principalmente
del dolor.
Cambios vasculares
Antiinflamatorios No Esteroidales
(AINES)
• Ácido Acético : Ketorolaco – Diclofenaco
• Oxicams : Piroxicam – Meloxicam – Tenoxicam
• Para aminofenoles : Acetaminofen (Paracetamol)
• Ácido Fenilpropiónico : Ibuprofeno – Ketoprofeno – Naproxeno
• Salicilatos : Ácido Acetilsalicílico
• Fenamatos : Ácido Mefenámico
• Pirazolónicos : Metamizol (Dipirona)
AINES
• Todos los Aines presentan las propiedades analgésicas,
antiinflamatorias y antipiréticas, pero en distinto grado.
• Ejemplo : La Dipirona y el Paracetamol son excelentes antipiréricos
y analgésicos, pero tienen nula acción antiinflamatoria.
• Dentro de los derivados del Ac. Fenilpropiónico, el Naproxeno tiene
potente acción antiinflamatoria y analgésica, pero muy pobre acción
antipirética. El Ibuprofeno es el Aine que posee las tres acciones en
forma más uniforme, por lo que se usa siempre como control en los
estudios clínicos de analgesia.
Dolor Neuropático
Dolor Neuropático
• Diferenciación entre dolor neuropático y dolor nociceptivo.
• Dolor nociceptivo : Es el conjunto de sensaciones desagradables,
asociadas a un daño tisular (liberación de mediadores del dolor e
inflamación)  “Cascada de la Prostaglandinas” - Estímulo captado
por nociceptores (receptores para el dolor).
• Dolor Neuropático : Afección neurológica, que puede estimular
algún nervio, tanto periférico como central. Se origina en algún
segmento del nervio mismo.
Nociceptivo
Neuropático
Definición
Causado por estimulación
Causado por alteración o
disfunción del SN
Mecanismo
de nociceptores
Transducción fisiológica del
estímulo doloroso
Localización de
Local + referido
Territorio de la vía
los síntomas
Generación ectópica de
impulsos
nerviosa afectada
Cualidad de
Sensaciones dolorosas comunes
Sensaciones nuevas, desconocidas
los síntomas
de la vida diaria (fácil descripción) (difícil descripción)
Tratamiento
Analgesia convencional - Eficaz
AINES no eficaz (antidepresivos
antiepilépticos - neuromoduladores)
Tipos de Dolor Neuropático
• NEUROPATÍAS DIABÉTICAS – como la Neuropatía Hiperglicémica
y la Polineuropatía diabética clásica  Pie diabético, por Ej.
• Neuralgia del trigémino
• Neuralgia Post – herpética
Tipos de Dolor Neuropático
• SÍNDROMES DOLOROSOS POR ATRAPAMIENTOS NERVIOSOS
Por ejemplo Radiculopatías : Proceso que afecta a las raíces de
nervios espinales (hernia vertebral, inflamación, tumores, etc.)
Fibromialgia
Fibromialgia
• La FM es una enfermedad reumática crónica, caracterizada por
dolor músculo - esquelético generalizado y fatiga.
• El término Fibromialgia involucra "dolor en los músculos, ligamentos
y tendones" (partes fibrosas del cuerpo).
• En Chile se calcula que están afectados entre el 1%-2% de la
población. Es más frecuente en mujeres que en hombres y se
presenta más comunmente entre los 20 y los 50 años.
• El paciente refiere “que le duele todo”, principalmente músculos –
se acompaña además de sensación “quemante” y fatiga extrema.
Fibromialgia
• La FM ha sido reconocida por la Organización Mundial de la Salud y
hoy se diagnostica en base a los criterios descritos por el Colegio
Americano de Reumatología :
- Dolor a la presión en al menos 11 de 18 puntos sensibles
situados de forma especifica a lo largo del cuerpo (puntos
estandarizados a nivel mundial).
- Dolor generalizado y crónico de más de 3 meses de duración,
habiendo descartado la existencia de otras patologías.
Habitualmente los análisis de laboratorio no muestran alteraciones,
por lo que sólo ayudan a descartar otras enfermedades asociadas.
Fibromialgia
• DOLOR – El paciente lo describe como dolor muscular profundo,
con sensación de quemadura.
• FATIGA – Puede ir de leve a muy severa (el paciente refiere sentir
que tiene brazos y piernas, enterrados en bloques de cemento).
•
TRASTORNOS DEL SUEÑO – la mayoría de los pacientes los
presentan y suelen ser : insomnio, sueño interrumpido, mioclonías y
bruxismo.
• Otros – Palpitaciones, migrañas, SII, entumecimiento y parestesias
de manos y pies, alteraciones de la memoria y concentración,
alteraciones del sistema urinario (incontinencia urinaria o síntomas
de retención).
Pregabalina
• Pregabalina es un análogo del ácido gamma-aminobutírico (GABA)
con una estructura similar y acciones similares (al igual que la
gabapentina – molécula más antigua).
• Pregabalina tiene actividad antiepiléptica, analgésica y ansiolítica y
ha demostrado mayor potencia que gabapentina en el control del
dolor.
• Aunque no está descrito el mecanismo de acción exacto, se puede
decir que la pregabalina actúa a nivel presináptico, inhibiendo la
liberación de neurotransmisores excitatorios (glutamato,
noradrenalina), dando como resultado, un bloqueo de la transmisión
del impulso doloroso.
Pregabalina
• En condiciones normales, el GABA hiperpolariza la neurona y la
negativiza (de – 70 mv a más bajo) por lo que es mucho más difícil
estimular a esta neurona para transmitir algún impulso.
• Con esto, se dificulta la transmisión del impulso doloroso.
• El resultado es menor dolor.
• La pregabalina, al ser una molécula análoga, se comporta igual, por
lo que utiliza el mismo mecanismo.