La Salud Materna y neonatal: Su relación con los Objetivos de
Desarrollo del Milenio.
Desafíos de la protección social en salud para la población materno-infantil:
Equidad, acceso y resultados en salud.
México, DF. Abril/2007.
Gustavo Bergonzoli.
Salud Familiar y Comunitaria.
OPS/OMS – México.
1
“La mortalidad materna ha sido una tragedia
descuidada, y se ha descuidado porque las que sufren
son personas ignoradas, con menos fuerza e influencia
sobre cómo se emplean los recursos nacionales,
son pobres, y por encima de todo, MUJERES.”
Dr. Mahler
Conferencia de Maternidad sin Riesgo,
Nairobi, 1987
2
La Situación de la Mujer en la Región de America
Latina
y el Caribe.
Algunos determinantes.
3
Hogares encabezados por mujeres.
•
CEPAL, 2003
4
Prevalencia del analfabetismo juvenil.
60
CEPAL, 2003
Mujeres
HONDURAS
EL SALVADOR
BOLIVIA
30
REPUBLICA DOMINICANA
BRASIL
JAMAICA
PERU
MEXICO
ECUADOR
COLOMBIA
PANAMA
VENEZUELA
BELIZE
PARAGUAY
PUERTO RICO
COSTA RICA
BAHAMAS
CHILE
CUBA
ANTILLAS HOLANDESAS
ARGENTINA
MARTINICA
URUGUAY
GUYANA
TRINIDAD Y TABAGO
10
Hombres
20
NICARAGUA
40
5
0
GUATEMALA
50
La Magnitud del Problema
6
Razón de Mortalidad Materna. [Por 100.000 nvr].
Riesgo de morir.
Africa/AL = 6.3
AL/PIndus = 15.8
Africa Sub-Sahara
1100
Sur Asia
430
Medio Oriente y Africa
del Norte
360
AL y Caribe
190
Asia del este y pacífico
140
UE/CIS y países Bálticos
55
Países Industrializados
12
0
200
400
600
800
1000
12007
Muertes maternas, anuales. [Número absoluto].
Africa del sub-sahara
252000
Asia del Sur
155000
Asia del este y pacífico
49000
Medio Oriente y Africa
del norte
33000
23000
AL y Caribe
UE/CIS y países Bálticos
3500
1200
Países Industrializados
0
50000
100000
150000
200000
250000
3000008
Muertes materno-infantiles, por año, en ALC
Mortalidad
Perinatal, 1995
483,000 muertes
Neonatal
Posnatal
187,074
146,987
Mortalidad
Infantil ,1999
334,061 muertes
Mortalidad 1 to 4 años., 1999
154,366 muertes
Mortalidad Materna, 2002
23,000 muertes
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
Numero de muertes por año
9
23,000 MUERTES MATERNAS
EVITABLES AL AÑO
Factores asociados
Malnutrición femenina
Embarazos muy tempranos y
seguidos
7%
8%
Pobreza y analfabetismo
Prácticas dañinas
24%
Hemorragias
Causas Ind.
Sepsis
Trast. Hipert
Aborto
13%
Procedimientos innecesarios
Derechos humanos no satisfechos
Insuficiente acceso a Servicios de
Planificación familiar.
13%
20%
Otras C. Direct
Parto Obst
15%
Barreras:
Burocráticas [SS]
Económicas
Culturales
Geográficas
10
Riesgo de Morir en ALC comparado con Estados
Unidos y Canadá
Riesgo Relativo
Mortalidad Infantil
3-5
Mortalidad Materna
35
11
Mortalidad Materna:
Una Expresion de Inequidad
e Desigualdad.
12
Razón de Mortalidad Materna. América Latina, 2005.
8.9
13.4
30.5
38.5
43.6
57.8
65.2
68
73.1
75.3
77.8
82.8
84.4
95
108
123.6
153
173
174.1
185
U SA
C hi l e
C o st a R i ca
C ub a
A r g ent i na
V enez uel a
M éxi co
Panamá
B r asi l
R - D o mi ni cana
Ecuad o r
N i car ag ua
C o l o mb i a
Jamai ca
Ho nd ur as
G uyana
G uat emal a
El Sal vad o r
Par ag uay
Per ú
230
B o l i vi a
523
Hai t í
0
100
200
300
400
500
600
13
Tasas de Mortalidad Materna
en Estados Unidos 1900 -2000
Per 100.000 nvr.
900
800
700
HAI
600
500
BOL
400
CUB
ARG
COR
NIC
PER
ECU
PAR COL
MEX
300
200
CHI
BRA
100
0
HON
JAM
GUT
VEN
PAN
ELS
URU.
1900
1910 1920
Preparación obstétrcia pobre
Partos domiciliarios
Intervenciones inapropiadas
40% septicemia maternal
60% Hemorragia /Eclampsia
1930 1940
1950 1960
Partos institucionales 90%
Antibioticos, sangre,
Cualificaciones médicas,
Comites estatales, hospitales
Guías y estándares
1970 1980
Legalización
aborto
Planificación
familiar
1990 1997
2000
Embarazos ectépicos
Embolia pulmonar
Pre-eclampsia
CDC 200014
Atención prenatal según área de residencia
Persisten grandes diferencias entre mujeres
en áreas urbanas y áreas rurales
% de mujeres que reportan 4+ atenciones prenatales
Urbana
Rural
100
92
90
83
80
74
73
66
70
62
66
56
60
51
46
50
40
40
30
25
25
23
20
10
0
Bolivia
(1998)
República Guatemala
Dominicana (1999)
(1996)
Haiti
(1994)
Nicaragua
(1998)
Perú
(1996)
América Latina /
Caribé
Fuente: AbouZahr y Wardlaw, 2002
15
Asegurar
Intervenciones Basadas
en Evidencias
16
Calidad de Atención.
17
PARAGUAY
Mortalidad Materna (por 100,000)
180
160
140
120
100
80
Atencíon calificada (%)
60
40
20
0
1990
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
01
02
18
Atención Calificada del Parto y la Mortalidad Materna
Muertes Maternas por 100000 n.v.
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
% atención calificada del parto
WHO, 2005.
19
Disparidades en el acceso a la
atención calificada del parto
92.4
100
90
Partos atendidos por personal calificado
80
70
81.6
60
50
40
30
Peru
20
15.1
10
13.3
Bolivia
0
20% más pobre
2°
3°
4°
20% más rica
Quintiles de Ingreso
Fuente: Banco Mundial,1998.
20
Práctica Actual en ALC
• Tasa de cesárea
25% (4-42)
• Episiotomía
92%
• Manejo activo del parto
9%
• Apoyo continuo durante el trabajo de parto y parto 5%
en establecimientos públicos
• Uso de cortico-esteroides antenatales en embarazos de pretérmino
32%
21
Correlatos de Cesáreas, según peso al nacer. USA, 1995-98.
Peso Normal.
Bajo Peso y Muy BP.
8.6
22.7
8.8
40.5
42.8
Factores del parto
9.3
Capacidad SS
Factores del parto
27.3
NSEconóm ico
Capacidad SS
Mala Practica
11.3
Inexlicable
14.8
Fuente: Katherine Baiker, Kasey S. Bukles, and Amitabh Chandra. Geographic variation in the apropiate use of Cesarean delivery.
Health Affairs 25(2006):w355-w367.
Disponible en: http//:content.healthaffairs.org/cgi/content/full/hethaff.25.w355/DC1
13.9
NSEconóm ico
Mala Práctica
Inexplicable
22
Mortalidad Materna. México, 1990-2004.
80
72.6
70.8
70
63.9
65.2
62.4
60
54
50
52.9
51.3
53
50.6
50
48.5
47.7
46.8
RMM x 100.000 nvr
44.7
40
RMM
30
20
10
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
23
Fuentes: APV-1990-1999.
IBS – 2000-2004.
Mort. Materna, según estados. México, 2004.
10 3 .2
C hi apas
9 9 .8
Guer r er o
8 5.5
Oaxaca
8 0 .8
P uebl o
8 0 .3
D ur ango
77.3
V er acr uz
75.3
H i dal go
73 .4
M éxi co
73
Sa n L u i s P o t s í
6 1.9
D - Feder al
61
B aj a C al i f or ni a
58 .4
Quer ét ar o
58 .2
T i axcal a
53 .8
Nar ayi t
53 .7
C hi huahua
52 .7
Guanaj uat o
52 .3
T abasco
51.8
Jal i sco
Y ucat án
51.4
Qui nt ana R oo
50 .9
4 8 .3
M i choacá
4 6 .3
C a mp e c h e
4 5.2
T a ma u l i p a s
4 4 .8
M or el os
44
B a j a C a l i f o r n i a Su r
3 9 .3
So n o r a
3 8 .2
C o l i ma
3 5.7
Si n a l o a
3 2 .1
C oahui l a
32
Zacat ecas
2 3 .6
A guascal i ent es
15.9
N uevo León
0
20
40
60
Tasa por 100.000 nvr
80
100
120
24
Razón de Mortalidad materna por 100,000 nvr.
México, 2004.
Veracruz 77.3
Edo Mex. 74.3
Michoacan 48.3
25
TS1
TS2
TS3
TS4
TS5
Chiapas
Guerrero
Hidalgo
Michoacán
Nayarit
Oaxaca
Tabasco
Tlaxcala
Veracruz
Zacatecas
Durando
Edo. De México
Guanajuato
Morelos
Puebla
San Luís Potosí
Sinaloa
Yucatán
Colima
Jalisco
Querétaro
Sonora
Tamaulipas
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Chihuahua
Coahuila
Dist. Federal
Campeche
Nuevo León
Quintana Roo
F 4,27 = 2,7 p = 0.054
Ftl 1,27 = 7,7 p = 0.010
T. Social
I
II
III
IV
V
X
68.6
61.5
46.6
42.9
43.8
DS
23.4
17.4
8.5
15.3
19.7
26
Evolución de la Mortalidad Infantil. [Estimada].
México, 1990-2004.
40
35
Estimada
Proyectada
36.2
35.7
34.7
34.5
33.4
32.5
30
32
31.6
30.9 30.5
30.3
29.7 29.3
27.9 28.1
26.6 26.9
25.5
25
Meta [ODM,2015] = 11.9 x 1.000 nvr
20
Y = 36.8 – 1.145 (08)
25.4
24.9
24.2
23.3
22.4
21.7 21.4
20.6 20.5
19.5 19.7
18.5
17.3
16.1
15
15
13.8 x 1.000 nvr
13.8
10
Proyecatada = modelo autoregresivo.
5
Fuente: 1990-2000: APV.
2001-2004: IBS-SSA.
0
27
¿Qué hacer?
¿Qué funciona?
28
CUIDADOS OBSTÉTRICOS ESENCIALES (COE)
Equidad, calidad y protección financiera.
OMS,1993
 Manejo de emabarazos con patologías (anemia,
diabetes)
 Tratamiento médico de las complicaciones
obstétricas (hemorragia, sepsis, eclampsia)
 Procedimientos manuales (Remoción de placenta.
Reparo de episiotomía [!?])
 Monitorear la labor del parto (uso del partograma)
 Atención neonatal básica
 Intervenciones qurúrgicas [Cesárea]
 Anestesia [Resucitación]
 Sangre segura disponible
 Superar barreras
29
Manejo Activo del Trabajo de Parto
Encuesta de 23 Hospitales: 9% de las mujeres
con manejo activo
Aumentar el manejo activo del trabajo de parto
de 9% a 90% de todos los partos en ALC, resultará en:
770,000 hemorragias
170,000 hemorragia severa
140,000 transfusiones
30
Uso de corticosteroides antenatales en embarazos de
pre-término
Aumentar el uso de corticosteroides antenatales en los
embarazos de pre-término de 32% a 65%, resultará en:
Tasa de mortalidad perinatal de 102 por 1,000
a 88 por 1,000 nacidos vivos
16,000 muertes menos en ALC anualmente
31
IMPACTO DE INTERVENCIONES NEONATALES
Proporción del total de muertes menores de cinco años evitable con acceso
universal a intervenciones seleccionadas
4%
Resucitación neonatal
6%
Antibióticos para sepsis
Tratamiento antimalárico prenatal
1%
7%
Materiales tratados con insecticidas
2%
Nevirapine y reemplazo de la alimentación
3%
Esteroides prenatales
ATB para ruptura prematura de membrana
1%
Manejo de temperatura del neonato
2%
Toxoide tetánico
2%
Parto limpio
4%
Lactancia materna
13%
Estimaciones para los 42 países en desarrollo del mundo en los que se concentra el 90% de las muertes de menores de cinco años en 2000
Fuente: Jones G et al. How many child deaths can we prevent this year? The Lancet. Vol 362, July 5, 2003.
32
INTERVENCIONES BASADA EN EVIDENCIAS PARA LAS
PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA
Sulfato de Magnesio
Anticoncepcion y
Atencion Post Aborto
Manejo activo del
alumbramiento
Eclampsia
12%
Aborto
Inseguro
13%
Hemorragia
24%
Antibioticos
Inmunizacion con
Toxoide tetanico
Parto limpio
Infecciones
15%
Parto
Otras
obstruid
Causas
o
directas
8%
8%*
Causas
indirectas
20%*
Suplementacion con Hierro
Tratamiento de Malaria
Tratamiento con Antiretro
Virales para HIV
Partograma
Medicion altura sinfisis fondo, altura materna
*Other direct causes include: ectopic pregnancy, embolism, anesthesia-related
*Indirect causes include: anemia, malaria, heart disease
33
Suplementacion con Calcio durante el embarazo para prevenir la desordeners
hipertensivos y problemas relacionados (Cochrane Review)
Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley. Un cambio sustantivo se hizo a la revision anterior en
Marzo 2, 2006.
Doce estudios de buena calidad fueron incluidos.
El riesgo de presion arterial alta fue reducida con suplementacion de
calcio comparado con placedo. ( 11 estudios, 14,946 mujeres: (RR)
0.70, 95% intervalo de confianza (CI) 0.57 to 0.86).
Tambien hubo una reduccion del riesgo de pre-eclampsia asociada a
suplementacion de calcio. (12 estudios, 15,206 women: RR 0.48, 95% CI
0.33 to 0.69). El efecto fue mayor para mujeres de mayor riesgo(5
estudios, 587 women: RR 0.22, 95% CI 0.12 to 0.42), y aquellas con bajo
nivel de ingesta de calcio (7 estudios, 10,154 mujeres: RR 0.36, 95% CI
0.18 to 0.70).
Conclusiones de los revisores:
Aparentemente, la suplementación con calcio puede disminuir en la mitad
el riesgo de preeclampsia, y reducir la rara ocurrencia del resultado ya
sea muerte o morbilidad severa.
No hubo otros beneficios claros o daños
34
Bajo Peso – Pretérmino
• Administración de corticoides antenatales
– Reduce:
• SDR en 36%
• Hemorragia intraventricular en 70%
• Mortalidad neonatal en 37%
Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.
35
El Desafío:
Las Metas de Desarrollo
del Milenio
36
Salud Materna e Infantil
Objectivos
Metas
Reducir la mortalidad en •
niños
Indicadores
Reducir en dos tercios, entre el • Tasa de mortalidad en niños
menores de 5 años
1990 y el 2015, la mortalidad en
• Tasa de Mortalidad Infantil
niños menores de 5 años. .
• Porcentaje de niños < 1 vacunados
contra el sarampión
• Razón de mortalidad materna
• Porcentaje de partos atendidos
por personal calificado
•
Mejorar la Salud Materna
•
Responder a la epidemia
del VIH/SIDA, combatir la
malaria
y otras enfermedades
Reducir en tres cuartos la
mortalidad materna, entre el
1990 y el 2015
Detener y reducir la
diseminación del VIH/SIDA, la
incidencia de la malaria y
enfermedades, para el 2015
• Prevalencia de VIH/SIDA en
mujeres embarazadas de 15-24
años de edad
• % de uso del condón entre el uso
de métodos anticonceptivos
• Uso del condón en la ultima
relación sexual de riesgo
• % pobalción entre 15-24 años de
edad con conocimiento sobre el
VIH/SIDA
37
Mortalidad Materna 1995-2015
América Latina y el Caribe
Mortalidad materna
Muertes maternas evitadas
razón de mortalidad
materna constante
MDM
razón de mortalidad materna
en 1995
en 2015
188.6
47.2
número acumulado de muertes
maternas evitadas 2000-2015
90,154
38
Elaboración basada en: OMS/UNICEF/UNFPA estimados. Bulletin WHO 2001;79 (3):182-193
Velocidad de descenso anual promedio de la tasa de mortalidad en menores
de 5 años en la Región de las Américas
Comparación de los valores observados y los valores propuestos por las Cumbres Internacionales
Porcentaje de descenso anual promedio
Registrado en 2000-2003
Necesario entre 2003 y 2015 para
lograr el ODM 4
10,1%
7,8%
6,3%
6,4%
6,3%
5,3%
6,3%
5,0% 5,1%
4,5%
2,9%
2,6%
3,1%
2,4%
1,8%
1,8%
1,2%
-0.4
Total
Regional
Haití
Bolivia
Guyana
Honduras Nicaragua
Perú
Brasil
México
Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Análisis de la
Situación de Salud y Tendencias (AIS). Organización Panamericana de la Salud (OPS). 2004.
39
Un continuo de atención y de cuidados
El Hogar:
Mujeres y
Familias
La
Comunidad
Nivel de atencion
primaria:
Personal calificado
Nivel de Referencia:
COEm
Personal calificado,
medicos, enfermeras
Cirujanos, enfermeras,
Neonatologos
Sistema de Referencia
Intervenciones
Intervenciones
Intervenciones
Intervenciones
Intervenciones
• Auto cuidado y
cuidado del recién
nacido
• Conocimiento
de la comunidad
sobre las
necesidades y
derechos de la
salud maternoneonatal
• Atención para el embarazo
normal enfocado en la
atención neonatal
• Manejo de las
complicaciones durante el
embarazo, parto y posparto
• Transfusión de sangre
• Atención del parto (uso del
partograma y manejo activo de
la tercer estadio)
• Manejo de las enfermedades
que afectan el embarazo y el
parto
• Lactancia temprana exclusiva
• Manejo de las
complicaciones del neonato
• Búsqueda de
atención
• Plan de parto y
emergencia
• Apoyo social
durante el parto
• Involucramiento de
los hombres y otros
tomadores de
decisión
• Concientizacion de
familias e individuos
de las necesidades y
derechos de la salud
materno-neonatal
• Acciones
comunitaria para
apoyar la salud
maternoneonatal
• Enlaces de la
comunidad con
los servicios de
salud
• Detección temprana y
referencia oportuna de
mujeres y niños con
complicaciones en el
embarazo
• Planificación Familiar, control
malaria, ITS/ITR
• Prevención del VIH en las
madres, incluyendo
transmisión vertical
Fuente: OMS, 2003
• Cesárea
• Cirugía
• Cuidados intensivosmujer
• Cuidados intensivosneonatos
PROTECCION EN SALUD MATERNO INFANTIL: ASUNTOS CLAVE
PARA MARCAR LA DIFERENCIA
Asegurar que los esquemas de protección en salud materna e infantil incluya lo
siguiente:
 Mecanismos para aumentar el financiamiento de manera sostenida.
[Eventos catastróficos]
 Salud Materna, Neonatal e Infantil en el centro de los derechos a la salud.
 Intervenciones basadas en evidencias en los paquetes de aseguramiento
desde el hogar/ familia/comunidad y servicios.
 Paquetes de aseguramiento universal que contribuyan a la disminución de
las brechas (nivel socio-económico; urbano/rural; étnico).
 Establecimiento de mecanismos de co-responsabilidad y rendición de
cuentas.
 Mantener el compromiso político.
 Lograr la cobertura universal y mejoramiento de la calidad de la atención.
41
“Eliza Sommers había pasado por la
fatiga de dar a luz y sabía como toda
mujer, que ese era el umbral de la
muerte”.
Isabel Allende, Retrato en Sepia
42
43
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Salud Materno Infantil